Los profesionales sanitarios que han trabajado en distintos hospitales y servicios entienden que el conocimiento del material y la tecnología disponible es básico para poder trabajar de forma eficiente. Siendo esto cierto siempre, la situación de pandemia ha agrandado la necesidad de conocer los distintos materiales, las marcas, sus compatibilidades y sus estrategias de uso.

Así pues, aunque es fundamental conocer en qué pacientes está indicada la VMNI, tener claro el material y la técnica es todavía más elemental. Por este motivo, hoy recopilamos las recomendaciones de las principales sociedades científicas implicadas en el manejo ventilatorio de los pacientes sobre el material y la tecnología que debe utilizarse en la VMNI en pacientes adultos.

Estas recomendaciones surgen del documento de consenso Recomendaciones sobre la utilización de la ventilación no invasiva y terapia de alto flujo con cánulas nasales en el paciente adulto, pediátrico y neonatal con insuficiencia respiratoria aguda grave publicado conjuntamente por las sociedades científicas SEPAR, SEMICYUC, SEMES, SECIP, SENeo, SEDAR y SENP a finales de octubre de 2020.

¿Cómo deben ser los ventiladores para VMNI en paciente adulto?

Los autores señalan un conjunto de características deseables en los ventiladores utilizados para la VMNI en los pacientes adultos:

• Deben ser específicos para VMNI y su manejo debe ser sencillo.
• En los pacientes agudos no se recomienda el uso de ventiladores domiciliarios, con la excepción de los pacientes en ventilación domiciliaria que muestren una buena evolución inicial durante la fase aguda.
• Se recomienda que sean ventiladores ligeros o transportables de forma sencilla, por ejemplo, con carros con ruedas.
• Es necesario que tengan cierta autonomía, y los autores señalan el interés de los dispositivos dotados de batería interna.
• Deben ser eficaces en cuanto a la compensación de fugas.
• Deben disponer de un “puerto/mezclador interno para oxígeno (capaz de ofrecer un 100% de FiO2) u otro gas medicinal o bien posibilidad de conectar al sistema de alta presión de la toma de gases del medio hospitalario”.
• El ventilador debe ofrecer versatilidad en cuanto a los modos ventilatorios. Destacan la importancia de cuente con los más usados en VMNI:
  • Presión Positiva Continua (CPAP).
  • Doble nivel de presión de soporte (PSV).
  • Ventilación con presión control (PCV).
• Debe ofrecer la posibilidad de realizar VMI.
• En cuanto a los parámetros, los autores señalan los siguientes:
  • Poderse regular los niveles de presión.
  • Contar con un trigger inspiratorio sensible, primordialmente de flujo o electrónico.
  • Contar con una rampa o rise time programable y un ciclado hacia espiración que puede ser predeterminado o programable.
• El ventilador debe monitorizar el volumen corriente, las fugas, las curvas de presión y el flujo tiempo en tiempo real.
• Debe estar dotado de alarmas suficientes y programables.
• Es fundamental que sea versátil y adaptable al uso de diferentes tipos de material fungible.
• Debe estar preparado para la humidificación activa y la aerosolterapia, sin interferir estas en la calidad de la ventilación.

Material fungible

Como señalábamos en el epígrafe anterior, el material fungible es variado y diverso en cada hospital o servicio, por lo que su adaptabilidad y versatilidad es clave para la VMNI. Analizaremos a continuación las recomendaciones de los autores respecto al material fungible a utilizar:

Tubuladuras y sistemas de válvula espiratoria

Aunque la mayoría de los ventiladores de VMNI utilizan circuitos de rama única en los que es obligatoria la existencia de un puerto espiratorio acoplado para evitar el fenómeno de re-inhalación de CO2; otros circuitos de rama única incorporan una válvula espiratoria neumática activa.

Por otro lado, algunos ventiladores “ofrecen también la posibilidad de trabajar con circuitos de doble rama, donde inspiración y espiración están separadas evitando así el fenómeno de reinhalación de CO2, además de contribuir a la monitorización precisa del volumen tidal espirado.”

En cualquier caso, los autores recomiendan el uso de filtros antibacterianos a la salida del respirador. En la situación actual de pandemia por SARS-CoV2, se hace todavía más importante la limitación de la dispersión de partículas a la atmósfera para garantizar la seguridad de los profesionales sanitarios. Por ello, los autores recomiendan también la colocación de un segundo filtro vírico bacteriano entre la interfase y la fuga intencional, que no debe estar en la mascarilla sino en la tubuladura.[1]

[1] Cinesi Gómez C, Peñuelas Rodríguez Ó, Luján Torné M, Egea Santaolalla C, Masa Jiménez JF, García Fernández J, et al. Clinical Consensus Recommendations Regarding Non-Invasive Respiratory Support in the Adult Patient with Acute Respiratory Failure Secondary to SARS-CoV-2 infection. Arch Bronconeumol 2020. https://doi.org/10.1016/j.arbres.2020.03.005.

Dispositivos de CPAP

Hasta ahora hemos visto la posibilidad de dar terapia de VMNI con ventiladores convencionales en modo CPAP, aunque los autores destacan también el papel de los dispositivos no mecánicos de CPAP por “su fácil manejo, su bajo coste y tienen la ventaja de no depender de batería o corriente eléctrica, facilitando su aplicación en cualquier entorno, incluso extrahospitalario”.

Estos dispositivos constan de:

• “Máscara oronasal.
• La válvula que genera la presión positiva constante y el tubo de conexión a la fuente de gas-oxígeno.
  • El dispositivo contiene en su pared cuatro micro canales que aceleran el flujo, y convergen en la válvula virtual generando turbulencias que dan lugar a la presión. El nivel de presión generado depende del flujo de oxígeno administrado.
  • Por otra parte, su sistema de funcionamiento, no hermético, permite el paso de una sonda a través de ella para asistir al paciente (aspirar, etc.) o realizar procedimientos terapéuticos como la broncoscopia.”

Dispositivos de TAFCN

Además de los ventiladores convencionales y los dispositivos de CPAP, en nuestra estrategia de SRNI también podemos utilizar los dispositivos de Terapia de Alto Flujo con Cánulas Nasales (TAFCN), sistema en el que “se incorpora como interfase una cánula nasal cómoda con un diseño capaz de ofrecer flujos de hasta 60 litros/minuto, con tallaje para pacientes adultos, pediátricos y neonatales.”

Interfases

Características de una interfase adecuada para VMNI en paciente adulto

Los autores destacan una serie de características genéricas que debemos buscar en una interfase para que sea adecuada para VMNI en pacientes adultos:

• Armazón de material rígido, transparente, ligero, con al menos un puerto accesorio multifuncional. Puede incorporar el puerto espiratorio a modo de orificios en dicha estructura.
• Almohadillado para un sellado cómodo para el paciente y estable para evitar fugas.
• Con válvula de seguridad anti-asfixia y poco espacio muerto.
• Con un sistema de sujeción (arnés) ligero, transpirable, no deformable con el uso, de material no alergénico, con un sistema de sujeción fácil de retirar en caso de urgencia.
• Modelos disponibles con tamaños variados.

Tipos de interfases

A continuación, los autores describen las ventajas y desventajas de los distintos tipos de interfases y destacan que las de elección en paciente agudo son las nasobucales y las faciales totales. Además, señalan el papel de los durante la pandemia.

Procedimiento de colocación de las interfases:

Los autores repasan también el procedimiento correcto de colocación de la mascarilla.

• “La comunicación con el paciente y su colaboración en la medida de lo posible es básica.
• Nunca colocar la interfase sin que el ventilador esté ya programado y dispuesto para iniciar la técnica.
• Asegurarse del correcto funcionamiento de la válvula
• Proteger las zonas de presión. Si usamos apósitos deben cambiarse una vez al día sobre todo en ancianos. La piel de la cara del paciente deberá ser hidratada en los descansos independientemente de la interfase utilizada y del método de protección
• No ejercer demasiada presión al sujetar el arnés (permitir el paso de 2 dedos tras sujetarlo)
• Controlar las fugas no intencionales peri-mascarilla
• En caso de usar interfases tipo facial total o casco, intentar mantener las conjuntivas hidratadas.
• Posición semisentada, con cabecera a 45 º. A destacar que en situación de pandemia por SARS-CoV2 se ha ensayado con éxito la combinación de VMNI o TAFCN y posición decúbito prono.”

En este vídeo puede verse el procedimiento de colocación de una mascarilla oronasal para comenzar una terapia de CPAP con la válvula de Boussignac:

En el caso de pacientes Covid, se recomiendan montajes de seguridad como este:

En cualquier caso, los autores señalan la importancia de la organización previa, aconsejando tener varias alternativas preparadas para escoger la que mejor se adapte al paciente, especialmente cuando estos cuentan con características físicas especiales, fuerza insuficiente para activar sensibilidad respiratoria o muestran poca colaboración con la terapia.

Humidificación

“En VMNI se recomienda usar sistemas de humidificación activa, que optimicen el gas a una temperatura y humedad fisiológicas (de 31 a 33ºC), con una humidificación activa mayor de 30 mg H2O/L independientemente de los parámetros ventilatorios, existencia de fugas y condiciones ambientales. La humidificación activa no debe añadir resistencia ni espacio muerto al sistema.”

Aerosolterapia

Por su parte, la aerosolterapia con broncodilatadores es un tratamiento habitual en muchos pacientes con indicación de VMNI. Se debe garantizar que la aplicación de la aerosolterapia no genere discontinuidades en la VMNI) e intentar el mayor depósito de fármaco en vía aérea distal con los menores efectos secundarios.

Dispositivos para aerosolterapia

El doctor José Manuel Perales, uno de los autores de este documento de consenso, explica en nuestro blog cuáles son los dispositivos de aerosolterapia recomendados durante la pandemia. En situaciones sin riesgo de contagio de enfermedades transmisibles, los dispositivos más destacados serían los siguientes:

• Nebulizadores ultrasónicos y de jet.
• Nebulizadores de malla vibrante.
• Cartucho presurizado con adaptador.

BIBLIOGRAFÍA

[1] Cinesi Gómez C, Peñuelas Rodríguez Ó, Luján Torné M, Egea Santaolalla C, Masa Jiménez JF, García Fernández J, et al. Clinical Consensus Recommendations Regarding Non-Invasive Respiratory Support in the Adult Patient with Acute Respiratory Failure Secondary to SARS-CoV-2 infection. Arch Bronconeumol 2020. https://doi.org/10.1016/j.arbres.2020.03.005.

[2] Recomendaciones sobre la utilización de la ventilación no invasiva y terapia de alto flujo con cánulas nasales en el paciente adulto, pediátrico y neonatal con insuficiencia respiratoria aguda grave publicado conjuntamente por las sociedades científicas SEPAR, SEMICYUC, SEMES, SECIP, SENeo, SEDAR y SENP a finales de octubre de 2020.

Rafa Ávila

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