El 56º Congreso SERMEF celebrado en Gijón en 2018 fue un excepcional punto de encuentro para médicos rehabilitadores organizado por la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física. La formación marcó las distintas jornadas y uno de los temas que se trataron fue la infiltración ecogénica con ecógrafo para el tratamiento de lesiones e incluso el propio diagnóstico.
Taller de columna lumbar e infiltración ecogénica
Durante el congreso se celebró un taller sobre columna lumbar e infiltración ecogénica en el que se completó aforo. Grandes profesionales de la medicina física y rehabilitadora como el Dr. Rubén Saiz, el Dr. Iñigo Iriarte, la Dra. Ana Alabajos, el Dr. Jorge Rodríguez y el Dr. Antonio Galván mostraron a los asistentes las ventajas teóricas de la infiltración ecoguiada y les orientaron en su uso práctico.
Hoy tenemos la suerte de conversar con los doctores Rubén Saiz e Iñigo Iriarte, ponentes del taller y gerentes de las clínicas Ars Médica de Barakaldo y Bilbao respectivamente.
Ambos fueron pioneros en España en el uso del ecógrafo para realizar infiltraciones. Hoy nos darán su visión sobre la técnica de la infiltración ecogénica, los avances que supone, sus limitaciones, ventajas y desventajas comparativas con la infiltración por referencias anatómicas. ¡Comenzamos!
¿La infiltración ecogénica con ecografía en la especialidad de medicina rehabilitadora va teniendo cada vez más usuarios?
Doctor Rubén Saiz
A mí sí me parece que la infiltración ecogénica cada vez tiene más usuarios. Un hecho ilustrativo es que yo participo en distintos cursos a nivel nacional como docente y son cursos que se llenan, se ve interés en las técnicas de infiltración eco guiada.
Por otra parte, los colegas cercanos en mi especialidad de rehabilitación están interesados por estas técnicas. Es algo que hace unos años no lo hacíamos y ahora hay cada vez más compañeros que se van sumando.
Además, la literatura médica es muy clara en este sentido: así somos capaces de llegar con más precisión a nuestras dianas terapéuticas cuando hacemos una infiltración.
Doctor Iñigo Iriarte
La infiltración en rehabilitación se lleva haciendo muchísimo tiempo, pero con ecógrafo es una técnica que se ha empezado a hacer hace relativamente poco tiempo. Los más pioneros llevarán unos 15 años haciéndolo, pero la mayoría ha empezado en los últimos 7-5 años.
Hoy por hoy, en los últimos 4 años ha aumentado el uso de esta técnica exponencialmente y hoy en día hay pocos sitios en los que no se usa. Aunque todavía hay sitios en los que no se hace, cada vez hay menos sitios en los que no se utiliza esta técnica.
Los asistentes escuchan las explicaciones del doctor Saiz.
¿Cómo evalúas una aguja que tiene mayor ecogenicidad en la punta y, por lo tanto, mejor visibilidad a la hora de realizar la técnica de infiltración eco-guiada?
Doctor Rubén Saiz
Solo se puede valorar positivamente. Una de las dificultades de las técnicas eco guiadas es ver la punta de la aguja y no perderla durante la técnica.
Precisamente, lo que aporta la técnica eco guiada es la precisión a la hora de depositar el fármaco, pero esto solo es verdad si sabemos en todo momento dónde está el extremo de la aguja. Esto es, realizando una infiltración ecogénica.
Y eso en algunos procedimientos es muy fácil, pero en otros no lo es tanto. Por ejemplo, en los que nuestra diana está en profundidad, como puede ser en la articulación de cadera o en una articulación de la columna lumbar.
El riesgo de no ver la punta de la aguja o no saber exactamente dónde estoy es un riesgo que existe y va a hacer que la técnica sea menos eficaz. De ahí el interés de disponer de una aguja cuyo extremo tenga una ecogenicidad especial para realizar una infiltración ecogénica.
Doctor Iñigo Iriarte
La idea es buena y es útil, quizás es menos útil en gente que tenga mucha experiencia porque al final te apañas para hacerlo sin ver la aguja mucho. Pero en ciertas zonas más peligrosas como en columna, en zonas más profundas o si estás cerca de vasos o de nervios, es importante una buena visibilidad. En esos casos especialmente, sí que es una ayuda importante.
Todas las agujas en profundidad pierden visibilidad, por lo tanto, si tienes la posibilidad de ver la punta de la aguja, es una gran ventaja.
Prácticas durante el taller de infiltración ecogénica.
De acuerdo con tu experiencia, ¿cuáles son los tipos de infiltraciones más comunes que puede realizar el Médico Rehabilitador con ecografía?
Doctor Rubén Saiz
Mi experiencia se limita al aparato locomotor, lo que debe tenerse en cuenta. Las infiltraciones más comunes que hacemos son las de hombro y rodilla. Hay procedimientos que yo no me planteo ya hacerlos “a ciegas”. Por ejemplo, infiltrar una cadera, o hacer un bloqueo fascial en la espalda, o vaciar un quiste de Baker o un hematoma. En otras técnicas, me parece aceptable hacer la infiltración por referencias anatómicas (sin ecógrafo).
De todos modos, en mi caso, que llevo 24 años realizando infiltraciones, y sólo 7 haciéndolas con ecografía, tengo que decir que me he dado cuenta de que la ecografía me ayuda en cualquier procedimiento de modo que, ahora, todas las infiltraciones las realizo eco guiadas, es decir, utilizo la técnica de la infiltración ecogénica.
Otros colegas de mi especialidad utilizan la ecografía para guiar la inyección de toxina botulínica en el tratamiento de la espasticidad de pacientes neurológicos, por ejemplo.
Doctor Iñigo Iriarte
Depende el sitio donde se haga la técnica. A nivel hospitalario donde más se suele usar es para infiltración en columna o para algunas zonas periféricas como el hombro. Y en mi práctica personal, lo que más hacemos es hombros. Estamos en un entorno ambulatorio y hay ciertas técnicas más complejas o con más peligrosidad que no se realizan más que en el entorno hospitalario.
¿Cuáles son las infiltraciones que más realizas como médico rehabilitador?
Doctor Rubén Saiz
Mi trabajo es en un entorno ambulatorio y eso hay que tenerlo en cuenta porque no trabajo en el entorno hospitalario. En el entorno ambulatorio nos ceñimos a técnicas que no suponen un riesgo o una posibilidad de complicación. Todo lo que son extremidades (apendicular), desde hombro hasta la mano y desde la cadera hasta el pie.
Y en la columna, que es donde yo puedo verme más comprometido a nivel ambulatorio, me limito a bloqueos fasciales, inyecciones musculares y articulación sacroilíaca. No hago inyecciones peri-radiculares ni articulares cervicales y muy pocas articulares lumbares.
Yo creo que esto es exportable a otros médicos rehabilitadores. Las infiltraciones eco guiadas en otras dianas de la columna cervical, o de la columna toracolumbar sí tienen la seguridad suficiente, pero en un entorno clínico-hospitalario, en el que se puedan atender las posibles complicaciones de un modo diligente.
Los asistentes al taller de infiltración ecogénica hacen prácticas con el ecógrafo.
¿Cuáles son los posibles riesgos de realizar una infiltración a ciegas, sin ecógrafo ni aguja con buena visibilidad?
Doctor Rubén Saiz
En primer lugar, hay que decir que las técnicas por referencias anatómicas son la técnica clásica y son técnicas de suficiente seguridad. Cuando aprendemos una determinada infiltración por referencia anatómica, nos basamos en el conocimiento existente y accedemos a nuestra diana por el lugar que se considera más seguro. Pero esto tiene sus limitaciones.
La infiltración ecogénica y el control ecográfico nos ayudan a visualizar las estructuras nobles, vasculares y nerviosas, que debemos evitar cuando nos dirigimos a nuestra diana, es decir, que nos facilita el trabajo.
Los riesgos de realizar la técnica sin control ecográfico son:
- Lesionar accidentalmente estas estructuras nobles.
- No llegar a la diana que nos habíamos planteado, con lo que perderemos parcial o totalmente la eficacia.
- Inyectar la medicación directamente en un vaso, con lo que, además de no realizar ningún efecto en nuestra diana, el paciente puede experimentar efectos no deseados a nivel general. Si, por poner un caso, estamos realizando una infiltración en columna cervical con un anestésico, y, accidentalmente, inyectamos la medicación en una arteria, al paciente le podemos comprometer muy seriamente.
Algo que a menudo me pregunto desde que realizo las técnicas con control ecográfico es qué sucedía cuando hacia las infiltraciones por referencias anatómicas en aquellos pacientes a los que infiltraba y volvían a la consulta diciendo que no habían notado nada. Es posible que fueran rebeldes a la técnica, pero también puede ser que la medicación estuviera en cualquier otro lugar.
Doctor Iñigo Iriarte
El principal riesgo es no acertar en la diana. Es decir, si vas a ciegas no ves donde estás y las referencias anatómicas no son 100% fiables. Está demostrado que la fiabilidad terapéutica de llegar a la diana baja mucho sin la ecografía.
Por otro lado, si tienes algo de habilidad y experiencia vas buscando cosas más precisas. Te pones al lado del nervio, casi tocándolo y para eso necesitas una buena visibilidad de la aguja sí o sí. Es decir, necesitas realizar una infiltración ecogénica.
Entonces, el riesgo que plantea es que directamente ciertas técnicas ni te las planteas porque no sabes si vas a acertar o no y luego la posibilidad de complicaciones por pinchar donde no debes pinchar. Por ejemplo, pinchar una pleura cuando estás intentando pinchar en un músculo o pinchar un nervio o un vaso…
Hoy en día cualquier persona que tenga acceso a ecógrafo sabe que es mucho mejor pinchar con ecógrafo porque la precisión es casi del 100%. Por referencias anatómicas la precisión es del 80% en las técnicas fáciles. Es cierto que técnicamente es más exigente porque hay que aprender a hacerlo, pero una vez aprendido, es mucho mejor.
¿La formación en ecografía es algo que debe seguir apoyándose en los servicios de Rehabilitación para que cada vez haya más médicos que dominen la técnica?
Doctor Rubén Saiz
Lo cierto es que hay interés, y el aumento en el número de colegas formados en ecografía musculo-esquelética en los últimos años ha sido notable. Pero, con todo, aún hay camino por recorrer. Nosotros, desde Ars Médica, realizamos un curso anual que se sigue llenando.
Inicialmente predominaban médicos no rehabilitadores (del deporte, anestesistas). Ahora lo que más hay es rehabilitadores. También rotan con nosotros médicos residentes de rehabilitación, por periodos de 1 a 3 meses. Tenemos una lista de espera de cerca de un año.
En conclusión, la necesidad de continuar con un esfuerzo formativo es real.
Doctor Iñigo Iriarte
Ha habido una proliferación de cursos sobre el uso del ecógrafo en infiltraciones brutal en los últimos años y la verdad es que se llenan todos. Hoy por hoy está subiendo tanto la demanda que sigue siendo muy necesaria la formación.
Hoy en día la gente se está formando en cosas muy concretas como son infiltrar aquí o infiltrar allá. Sin embargo, con la ecografía puedes llegar a mucho más. Puedes apoyarte en el diagnóstico, usarlo como técnica diagnóstica y eso es mucho más complejo. Por eso hay que formarse y estudiar mucho.
Entonces los cursos de ecografía como tal son cursos con mucha demanda a nivel nacional e internacional. Nosotros, por ejemplo, acabamos de hacer un curso online de ecografía en nuestra especialidad con mucho éxito.
Hay que tener en cuenta que han llegado muchos especialistas a la ecografía como los médicos del deporte, los anestesistas, los traumatólogos… No solo los rehabilitadores, que la hemos descubierto hace unos 5 años. Todavía existe necesidad al máximo de formación.
En los hospitales públicos se han introducido ecógrafos en los últimos años. En nuestros primeros cursos hace 6 años muchos de los participantes se lamentaban de que en sus servicios no tenían ecógrafo y eso ha ido cambiando con los años.
Los alumnos observan el ecógrafo mientras los ponentes explican cosas.
¿Cuáles son las características que debería tener un buen set de infiltración ecogénica?
Doctor Rubén Saiz
Para mí, la principal característica para determinados procedimientos es que la aguja tenga visibilidad. Ya en cuanto al set, si puedes tener lo que vas a precisar habitualmente (como el paño, el cubresondas, la aguja y la alargadera) a un precio competitivo, me parece excelente.
Sin embargo, cada cual tiene sus hábitos y a mí me gusta elegir determinada aguja o determinada alargadera o determinado paño para cada técnica. En este sentido, me parece que un set puede tener el inconveniente de su rigidez.
Doctor Iñigo Iriarte
La comodidad del set y la visibilidad que te puede aportar una aguja ecogénica para la infiltración ecogénica, que te aporta mucha seguridad.
Si quieres leer más sobre las técnicas ecoguiadas en rehabilitación intervencionista, no te pierdas las reflexiones del doctor Sergio Fuertes en esta entrevista.
Si quieres saber más sobre este tema, rellena el formulario con tus datos y dudas e intentaremos ayudarte a resolverlas.
Un artículo muy interesante!!! Me gustaría saber si a día de hoy para infiltraciones paravertebrales de columna lumbar y cervical se exige ecógrafo por ley y si la infiltración puede realizarse en consulta o es necesario hacerlo en quirófano.
Muchas gracias.
Un saludo