Puede existir una cierta confusión entre la alta presión y alto flujo en acceso vascular ya que, en ocasiones, los 2 términos se usan para decir lo mismo.
A continuación, aclaramos los conceptos de alta presión y alto flujo y detallamos qué dispositivos permiten trabajar en estos 2 contextos.
BACK TO BASICS: VOLVAMOS A LAS BASES
¿De qué factores depende un flujo?
Según la ley de Poiseuille, el flujo (Q) está relacionado con:
- la diferencia de presión (ΔP) a cada extremo de cilindro en el cual pasa el fluido
- el radio del cilindro (r)
- la longitud del cilindro (l)
- la viscosidad (ɳ) del fluido.
Aplicando la ley a un catéter, el flujo aumenta si la diferencia de presión aumenta y/o si el diámetro es más grande. Por otra parte, el flujo disminuye si la longitud del catéter es más grande y si el fluido que pasa en su interior es más viscoso.
Una forma de ilustrarlo de manera sencilla es considerar el catéter como manguera:
La Ley de Poiseuille se aplica también a los vasos. Sin embargo hay que tener en cuenta que el diámetro de un tramo concreto no es siempre el mismo y que pueden tener ramificación lo cual influye sobre el flujo. Y en el caso de las arterias, la actividad pulsátil hace que el flujo puede no ser laminar (1).
¿A QUÉ NOS REFERIMOS CUANDO HABLAMOS DE ALTA PRESIÓN?
En los años 2000 aparecieron los primeros dispositivos de acceso vascular (DAV) compatibles con la alta presión, llamados en inglés CT rated por Computed Tomography. La Tomografía Computarizada (TC) consiste en la emisión de rayos X alrededor del paciente que generan imágenes de cortes transversales. Posteriormente estas imágenes están procesadas por un sistema informático, lo cual permite obtener imágenes en 3 dimensiones de los órganos y estructuras. En España la TC se conoce por las siglas TAC: Tomografía Axial Computarizada (o escáner).
Sin embargo, los catéteres CT rated no son solo compatibles con las inyecciones de alta presión en TAC ya que otras pruebas diagnósticas usan la alta presión: la resonancia y la angiografía.
Por esta razón, en inglés, los catéteres compatibles con alta presión se llaman también Power Injectable (que se podría traducir por compatible con la inyección “potente”/a presión), término que abarca todas las circunstancias en la cuales se usa alta presión.
La alta presión se necesita en los casos que requieren inyectar un producto de contraste.
¿EN QUÉ CIRCUNSTANCIAS SE REQUIERE UN ALTO FLUJO?
Pruebas diagnósticas
Para poder ver mejor un órgano se puede recurrir a pruebas diagnósticas específicas (mencionadas anteriormente) durante las cuales se va a inyectar un contraste al paciente. El objetivo es “tintar” el órgano diana y poder ver de esta manera su forma, su tamaño o su vascularización.
Este producto de contraste se inyecta con alta presión: es necesario poder administrarlo a gran velocidad. Mediante un inyector que genera una presión muy alta se consigue entonces un alto flujo. El alto flujo del contraste al salir del inyector no es el mismo al entrar en la vena: se ve reducido por el prolongador que conecta el inyector al acceso vascular y la longitud del catéter.
La presión y el flujo son entonces interdependientes.
Hay que tener en cuenta que la presión aumenta (4):
- en relación con el flujo programado en el inyector
- en cuanto más viscoso es el producto de contraste
- en cuanto más pequeño es el diámetro del catéter y en cuanto más largo es.
Entonces, respecto al flujo, ¿de qué velocidad estamos hablando?
Para poder conseguir las imágenes adecuadas se requiere, en adultos, flujos de entre 3 y 7ml/s, según el órgano que se quiera explorar. Los flujos que alcanzar dependen también del tipo de paciente (niño o adulto):
Actualmente, los reservorios, los catéteres Hickman, los PICCs, los catéteres centrales, los midlines y los catéteres cortos pueden venir con la característica “compatible con la alta presión” (llamada también CT rated o Power Injectable). Sin embargo, es fundamental comprobar siempre que nivel de alta presión y de alto flujo permiten para asegurarse que sean adecuados para la prueba que se quiera llevar a cabo.
Obviamente, la administración de contraste es una aplicación muy particular y se ejecuta en un lapso reducido. Existen otros ámbitos en los cuales se necesita alto flujo, aunque la aplicación sea muy distinta.
Emergencias
En el caso de une urgencia vital para la cual es necesario hacer un llenado vascular lo más rápido posible, hay que alcanzar un alto flujo.
En el estudio Lehn et. al. (9) que compara a el impacto de distintas válvulas de seguridad sobre el flujo en catéteres e introductores, se comenta que un catéter corto de 14G puede alcanzar más de 600ml/min. Este flujo tiende a disminuir en la práctica al enfrentarse a otros factores como la administración por equipo de infusión (cámara de goteo), longitud del prolongador, resistencia del sistema venoso del paciente.
Es interesante poner en relación el flujo que permiten las venas periféricas: se puede poner una vía periférica corta que puede alcanzar unos 600ml/min, pero las venas del antebrazo no admiten más de 40-60ml/min por gravedad. Al tratarse de una resucitación, es posible que el acceso periférico no sea suficiente incluso aplicando presión. En este caso se puede llegar a acceder directamente por vía yugular o usar la vía intraósea.
Cirugías
Un ejemplo interesante es el caso de las cirugías que necesitan reposición de fluidos en grandes cantidades y para las cuales se requieren un flujo importante. Uno de los ejemplos más relevantes es el caso de la cirugía hepática durante la cual existe un riesgo de hemorragia más alto que en otras cirugías.
Por esta razón se usan catéteres centrales multilumen que tiene una luz de alto flujo especialmente indicada para la administración rápida de fluidos/hemoderivados. Los centrales de hoy en día tienen luces de alto flujo que permiten unos 400ml/min aplicando presión (alrededor de 100-150psi, por bomba).
Hemodiálisis
La hemodiálisis requiere unos catéteres específicos para conseguir un alto flujo y evitar la oclusión, así como la recirculación (fenómeno de retroceso de la sangre dializada en el dializador). Estos dispositivos permiten un flujo de aproximadamente 300ml a 500ml/min (10) y representan una categoría muy particular dentro del acceso vascular ya que no se pueden comparar con otros al tener una función muy distinta.
El flujo de la sangre en este caso es diferente a la administración de un tratamiento o de un contraste ya que depende de múltiples factores propios al dializador y a su eficiencia: coeficiente de ultrafiltración y de transferencia de masa del dializador y presión transmembrana, entre otros.
Quitando el acceso vascular en hemodiálisis que requiere dispositivos específicos, hoy en día, se puede usar cualquier tipo de dispositivos compatibles con la alta presión. Esta característica está disponible en todos los tipos de catéteres del mercado. Para el alto flujo necesitado en un ámbito que no sea radiodiagnóstico, se tendrá que valora las necesidades del paciente en cuanto a tratamiento, su capital venoso, y la duración de la terapia, con el fin de elegir el Dispositivo de Acceso Vascular más adecuado.
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1. FISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR. Publicada por Carla Correa Hernández <ahref=»https://slideplayer.es/slide/5473098/»>https://slideplayer.es/slide/5473098/
2. ¿Qué es y cómo se realiza un TAC? Ok diario Octubre 2019 https://okdiario.com/curiosidades/que-como-realiza-tac-4234113
3. Sociedad Chilena de Radiología https://www.sochradi.cl/informacion-a-pacientes/otros/materiales-medios-contraste-yodados-bario-gadolinio-aire/
4. Introduction to contrast injectors ICE 2020 imaging conference & expo Febrero 2020 https://attendice.com/wp-content/uploads/sites/2/2020/02/Introduction-to-Contrast-Injectors.pdf
5. ECRI report 2009: injectors, contrast media, angiography, CT
6. IRM. «Multi-modal CT scanning in the evaluation of cerebrovascular disease patients», vol 4, n.º 3 (Junio de 2014) Saba L. [et al.]3
7. French Society of Radiology. Guide pratique d’imagerie diagnostique à l’usage des médecins radiologues (diagnosis imaging practical guide for radilogist), actualizado el 3/20134
8. Kandel S. [et al.] Whole-organ perfusion of the pancreas using dynamic volume CT in patients with primary pancreas carcinoma: acquisition technique, post-processing and initial results, Eur Radiol. 2009 Nov;19(11):2641-6
9. Systematic review of the safety and efficacy of contrast injection via venous catheters for contrast-enhanced computed tomography S.B.Buijs, M.W.Barentsz, M.L.J.Smits, J.W.C.Gratama, P.E.Spronk European Journal of Radiology Open Volumen 4, 2017, Paginas 118-122 <ahref=»https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352047717300254″>https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352047717300254
10. Needleless connectors substantially reduce flow of crystalloid and red blood cells during rapid infusion Robert A Lehn, Jeffrey B Gross, Joseph H McIsaac, Keith E Gipson 2015 Abr;120(4):801-4. <ahref=»https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25695674/»>https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25695674/
11. Accesos vasculares para hemodiálisis Vascular Access for Hemodialysis Ángel Barba Velez, Julen Ocharan-Corcuera Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao, Bizkaia, España, UE Servicio de Nefrología-Hipertensión, Hospital Txagorritxu, Vitoria-Gasteiz, Araba, España, UE Gaceta Médica de Bilbao Vol. 108. Núm. 3. páginas 63-65 (Julio – Septiembre 2011) https://www.elsevier.es/es-revista-gaceta-medica-bilbao-316-articulo-accesos-vasculares-hemodialisis-S0304485811000709 [/accordion]
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[/infobox]
[authors users=»ravila,mpineau»]
Hola.
Si tengo un Picc de dos luces de 5 French, q no sea PowerPoint.Podria poner contraste???
Cuántos psi soportaría???
Las bombas de infusión, generan un máximo de 150 psi???
Un saludo.
Buenos días,
es desaconsejable usar un PICC no Power injectable para el contraste. Lo indicado es referirse siempre a las instrucciones de uso del fabricante, en ellas encontrará qué presión soporta el catéter ya que de una marca a otra puede cambiar. Además hay que tener en cuenta que al tener 2 luces, el diámetro de las mismas es reducido y aumenta entonces el nivel de presión a aplicar para administrar el fluido.
Desconocemos el nivel máximo de presión de una bomba de infusión pero probablemente no puede alcanzar los mismos niveles de presión que un inyector utilizado en radio-diagnostico. Las presiones que mencionamos se refieren a protocolos/artículos presentes en la bilbiografía.
Espero que sea de ayuda.
gracias por ponerse en contacto con nosotros.
un cordial saludo.
Hola. Quería saber si tenemos un solo Lumen de un epicutaneo y le colocamos y llave de tres vías con diferentes goteos de infusión. Como un goteo de 9 y otro de 0,4. Esos se mezclan. Produce algún efecto ? Gracias
Hola Melisa,
ante todo, te pedimos disculpas por la tardanza.
Depende del montaje. Por gravedad, la precisión es nula. Se aconseja el uso de bomba de jeringa. La mezcla de líquidos depende de muchos parámetros complejos como la viscosidad de los fármacos, sus flujos, la temperatura, la presión y el montaje. Es más recomendable el uso de prolongadores multilumen (pulpos) frente a las llaves de tres vías por los ángulos que conllevan y donde ocurren las mezclas.
Esperamos que sea de ayuda.