El clevidipino es un agente intravenoso de inicio rápido, utilizado principalmente cuando se precisa de una reducción rápida de la presión arterial. [1]
La hipertensión arterial afecta al 30-40% de la población mayor de los 20 años, y hasta a un 60% de la población que supera la segunda década.[10] Tal es la importancia de esta afectación que, en caso de no controlarse correctamente, puede provocar daños en los órganos terminales y un mayor riesgo de mortalidad. [1]
Es más, la hipertensión es responsable de 7,1 millones muertes al año, y se calcula que en 2025 afectará a un tercio de la población mundial. [10]
¿Qué es el clevidipino?
El clevidipino es un bloqueador de los canales de calcio de dihidropiridina IV de tercera generación con alto grado de selectividad vascular y un inicio y compensación del efecto reductor de la presión arterial ultrarrápidos. [1]
Se trata de un fármaco similar a la felodipina en su estructura, pero su acción se acerca más a la nicardipina. El clevidipino no tiene efectos sobre el tono vascular venoso y su capacidad para modificar la poscarga evita que afecte a otros parámetros hemodinámicos, incluida la presión de llenado del ventrículo izquierdo y la presión de enclavamiento capilar pulmonar. [3]
En pacientes perioperatorios, el clevidipino produce una reducción del 4-5% en la presión arterial sistólica (TAS) en un plazo de 2-4 minutos tras iniciar una perfusión de 0,4 μg/kg/min (aproximadamente 2-4 ml/h [1-2 mg/h]). [8]
Farmacocinética y farmacodinámica
Las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del clevidipino que se describen a continuación garantizan un inicio rápido del efecto antihipertensivo (equilibrio estable 2-4 min) y una duración ultracorta, debido a una fase de eliminación rápida (vida media de aproximadamente 1 minuto).
Esto permite alcanzar y mantener el rango de PAS deseado de forma rápida, modificarlo según el estado hemodinámico y la necesidad del procedimiento quirúrgico, y también detener el efecto rápidamente tras la suspensión de la perfusión, a fin de facilitar la transición aun antihipertensivo oral.
Características farmacocinéticas y farmacodinámicas del clevidipino:
- Vasodilatación arteriolar selectiva.
- ↓ resistencia vascular periférica; ↓ postcarga sin afectar la precarga.
- Mínimo (nulo) efecto sobre la FC y contractilidad miocárdica.
- Estado de equilibrio del nivel en plasma en ~2-4 min.
- Efecto antihipertensivo dosis-dependiente y predecible.
- T 1⁄2 ~1 min (independiente de la dosis y duración de la infusión).
- Metabolismo por hidrólisis simple (esterasas plasmáticas y tisulares) independiente función renal/hepática; riesgo prácticamente nulo de interacción con fármacos que se metabolizan por la vía de citocromos.
- No requiere ajuste de dosis según peso, función renal o hepática.
Indicaciones
De los pacientes sometidos a cirugía mayor no cardíaca, hasta un 25% tienen hipertensión perioperatoria y, en el caso de cirugía cardíaca, esta cifra aumenta hasta el 80%. [8]
Además, el control de la PA puede considerarse como crítico, requiriendo:
- Cirugía vascular periférica.
- Exéresis tumoraciones intracraneales.
- Endarterectomía carotídea.
- Cirugía de reparación aórtica.
- Cirugía del raquis.
- Tratamiento quirúrgico de feocromocitoma.
- Neurorradiología intervencionista: aneurisma intracraneal, hemorragia subaracnoidea y malformaciones vasculares.
El clevidipino se utiliza principalmente en pacientes que precisan una reducción rápida de la presión arterial, no obstante, no es el único uso del fármaco:
- Hipertensión. [4]
- Preeclampsia / eclampsia. [4]
- Enfermedad cardiovascular. [4]
- Insuficiencia cardíaca congestiva hipertensiva. [4]
- Enfermedad renal hipertensiva. [4]
- Retinopatía hipertensiva. [4]
- Encefalopatía hipertensiva. [4]
Se puede pensar en la hipótesis que clevidipino sea efectivo en microcirugía vascular o de injerto libre, pero por el momento no hay nada demostrado en la bibliografía.
Tampoco hay estudios que mejoren al nimodipino en la prevención del vasoespasmo tras hemorragia subaracnoidea, habiendo solamente estudios que se comparen con nimodipino para control de HTA.
Con respecto a la población pediátrica, no se dispone de suficientes datos y estudios que establezcan la seguridad y eficacia en niños de 0 a 18 años. Al igual sucede con el embarazo, por lo que no debe utilizar a no ser que sea estrictamente necesario.
Por último, tampoco se cuenta con estudios que aseguren que el clevidipino no se excreta en la leche materna, por lo que en caso de pensar en el clevidipino como opción terapéutica se debería decidir si es necesario continuar/interrumpir la lactancia o continuar/interrumpir el tratamiento con clevidipino tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre.
Contraindicaciones
El clevidipino está contraindicado en casos de hipersensibilidad a este fármaco o cualquier componente de la formulación [5], así como si el paciente presenta las siguientes patologías:
- Hipercolesterolemia-hipertrigliceridemia (especialmente con antecedentes de pancreatitis). [4]
- Trastornos de metabolización de grasas. [4]
- Estenosis severa de la válvula aórtica [4]
- Nefrosis lipoidea. [4]
- Alergia al huevo o a soja. [4]
Efectos secundarios
Se describen los efectos adversos más frecuentes, producidos en ≥ 1/100, <1/10 de los pacientes tratados con clevidipino:
- Fibrilación auricular.
- Taquicardia sinusal.
- Hipotensión.
- Edema, dolor torácico.
- Sofocos, sensación de calor y poliuria.
En relación con los estudios más importantes, como son Estudio ESCAPE-1, ESCAPE-2 y ECLIPSE, se llegó a las siguientes conclusiones relacionadas con los efectos secundarios:
ESCAPE-1
Se observó incremento de la frecuencia cardiaca durante la administración de clevidipino, no obstante, este cambio no se mantuvo una vez finalizó la infusión del fármaco. [14]
No hubo falta de eficacia del tratamiento a causa de efectos adversos en el grupo de clevidipino. El tipo y frecuencia de efectos adversos entre los grupos fue similar, los más reportados fueron sofocos, fibrilación auricular, insuficiencia renal aguda y náuseas. [14]
ESCAPE-2
No se evidenció la aparición de taquicardia refleja en el grupo tratado con clevidipino. Se produjeron 3 fracasos del tratamiento por motivos de seguridad en el grupo de clevidipino (una fibrilación auricular que se resolvió́ el mismo día y dos descensos de la PAS de 140 mm Hg a 100 mm Hg en 3 min y de 140 a 108 mm Hg en 5 min).[14]
Los efectos adversos en los 7 días siguientes a la intervención fueron comparables en los grupos de tratamiento y control (náuseas, fibrilación auricular e insomnio). [14]
ECLIPSE
No hubo diferencias en cuanto a mortalidad y efectos adversos entre los grupos a los 7 días. La mortalidad a 30 días fue significativamente más elevada en pacientes tratados con NPS respecto de clevidipino (4,7% vs 1,7%, P = 0,0445), aunque el análisis logístico de regresión múltiple no demostró́ asociación significativa entre el uso de NPS y la mortalidad a 30 días. [14]
Por lo que respecta a los efectos adversos más frecuentes, fueron similares en todos los grupos, así́ como los efectos adversos graves. Los niveles de triglicéridos fueron también similares entre los grupos. [14]
Según la evaluación de riesgos de fármacos inyectables publicada por la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente del Reino Unido (NPSA, NHS), clevidipino recibe la clasificación de producto de riesgo bajo. [15]
Práctica clínica
El clevidipino es un bloqueador de los canales de calcio que se administra por vía intravenosa.
Se trata de un fármaco que se distribuye y metaboliza rápidamente, presenta un patrón multifásico, con una fase inicial de aproximadamente 1 minuto que representa el 85-90% de la eliminación del clevidipino. [8]
Tiene una vida media muy corta, aproximadamente de 15 min. [7,8]
Con respecto a su eliminación, el aclaramiento del metabolito principal es de 0,03 L/h/kg y la semivida terminal es de aproximadamente 9 horas. [8]
Al igual que con cualquier fármaco, la dosis deberá ajustarse en base a las necesidades del paciente.
- Dosis inicial: perfusión intravenosa de clevidipino a 4 ml/h (2 mg/h); la cual se puede duplicar cada 90 segundos. Se debe ajustar la dosis hasta conseguir el objetivo terapéutico. [2]
- Dosis de mantenimiento: la mayor parte de los pacientes alcanza la respuesta terapéutica deseada con dosis de 8 – 12 ml/h (4-6 mg/h). [2]
- Dosis máxima: la dosis máxima recomendada es de 64 ml/h (32 mg/h). No obstante, habitualmente el tratamiento consiste en una dosis de 32 ml/h (16 mg/h) o inferior. Se recomienda no administrar más de 1000 ml de clevidipino cada 24 horas debido a la carga de lípidos asociada. [2]
- Transición a un antihipertensivo oral: La suspensión del tratamiento de clevidipino debe ser progresiva, a la vez que se establece una terapia oral adecuada. En esta transición se deberán tener en cuenta aspectos como el lapso de tiempo hasta que el antihipertensivo oral surta efecto.
La suspensión de clevidipino produce una reducción de los efectos en un plazo de 5 a 15 minutos, por ello debe continuarse la monitorización de la presión arterial hasta que se alcancen valores objetivos en la terapia oral. [2]
Una de las grandes ventajas que presenta clevidipino, es que se presenta sin necesidad de mezclar, reconstituirse, etc. Además, tiene una gran ventaja al poder administrarse por venoclisis periférica, y es fácilmente manipulable por el personal de enfermería. Así, la curva de aprendizaje es muy corta, y los niveles de seguridad son excelentes.
Claves para un mayor control en la infusión de clevidipino
Sobredosis
Para evitar riesgos, es importante tener un control estricto sobre la dosis administrada de cualquier fármaco y, especialmente, en aquellos de acción rápida como es el clevidipino.
Para un mayor control sobre el flujo que recibe el paciente y el tiempo que tarda el fármaco en llegar al torrente sanguíneo y, de esta forma evitar una sobredosis, se recomienda utilizar válvulas antirretorno, las cuales pueden equiparse en dispositivos de prolongación, reduciendo a su vez la incidencia de flebitis mecánica.
Interacción entre fármacos
El clevidipino interacciona con diferentes fármacos, entre los que se incluyen:
- Succinato de metoprolol ER (metoprolol). [5]
- Paracetamol (acetaminofén). [5]
- Phenergan (prometazina). [5]
- Prolia (denosumab). [5]
- Rocaltrol (calcitriol). [5]
- Symbicort (budesonida / formoterol). [5]
- Clorhidrato de tramadol ER (tramadol). [5]
- Ventolin (albuterol). [5]
Es importante tener en cuenta todos los fármacos y soluciones que pueden interaccionar con la clevidipino, con el fin de evitar efectos no deseados.
No obstante, existen maniobras que pueden aportarnos una mayor seguridad en nuestra infusión:
- Reservar un lumen en exclusivacuando las infusiones puedan presentar alguna interacción.
- En caso de precisar dispositivos que permitan la infusión de diferentes soluciones al mismo tiempo, optar por prolongadores bifurcados o trifurcados, ya que las rampas o llaves de tres pasos presentan un alto volumen muerto y espacio común entre líneas, aumentando la probabilidad de contacto entre las diferentes soluciones administradas.
Monitorización
Los agentes bloqueadores de los canales de calcio producen un aumento de la presión arterial (PA) debido a un aumento de las resistencias vasculares sistémicas (RVS), por ello, estos dos parámetros deberán ser monitorizados durante el tratamiento. [6]
No obstante, hay que tener en cuenta que las resistencias vasculares sistémicas solamente nos van a hablar del componente estático del sistema cardiovascular. Para conocer su componente dinámico o pulsátil deberemos de disponer de parámetros más avanzados como la elastancia arterial (Ea) o elastancia dinámica (PPV/SVV).
La elastancia arterial (Ea) es el cociente entre los cambios de presión telesistólica y los cambios de volumen sistólico, analizados desde un punto de vista dinámico. Está principalmente relacionado con la elasticidad del sistema arterial.
Por su parte, a elastancia dinámica (PPV/SVV) es el cociente entre la variación de la presión del pulso (PPV) y la variación del volumen sistólico (SVV) durante una sola respiración con presión positiva, lo cual nos permite evaluar el tono arterial dinámico.
Además, en diferentes cirugías como por ejemplo en la de feocromocitoma, también se deberá monitorizar el índice cardiaco (IC) y el índice de volumen sistólico (IVS) ya que tras la retirada del clevidipino, la cual se resuelve en menos de 10 minutos con fluidoterapia guiada por objetivos, se puede observar un aumento en estos parámetros. [9]
BENEFICIOS DE CLEVIDIPINO
El clevidipino presenta ventajas sobre el resto de los fármacos antihipertensivos en algunos entornos como el perioperatorio, en concreto ante cirugía cardiaca, esto se debe a: [8]
- Rápido inicio de acción y cese rápido de la misma. [8,10]
- Vida media corta, de aproximadamente 1 minuto, lo cual supone una ventaja sobre otros bloqueadores de los canales del calcio. Por ejemplo, la vida media más larga de la nicardipina da como resultado un efecto prolongado. [11]
- Selectividad arteriolar. [8]
- Facilidad en la preparación y en la titulación de dosis, debido a una dosis-respuesta lineal, para alcanzar y mantener el rango de PA deseado. [8,11]
- Reducción de la postcarga sin alterar la precarga, con mínimo o nulo efecto sobre la contractilidad miocárdica, la frecuencia cardiaca y la presión venosa central (PVC). [8,11] Otras drogas de acción hipotensora ultrarrápida como la nitroglicerina o el nitroprusiato tienen la desventaja de producir una intensa vasodilatación que puede disminuir la precarga y perjudicar la circulación pulmonar. [11]
- Alcance y mantenimiento de la presión arterial (PA) objetivo de manera rápida, con bajo riesgo de hipotensión. [8]
- El control preciso de la presión arterial sistólica (PAS) en el perioperatorio reduce el tiempo de ventilación mecánica y la estancia hospitalaria, con el consecuente impacto sobre la reducción de los costes hospitalarios. [10]
En la administración de cualquier fármaco, la monitorización de la respuesta del paciente tiene un papel muy importante, ya que permite individualizar y ajustar el tratamiento. Para conocer más sobre monitorización hemodinámica, matricúlate en el curso impartido por el Dr. José Miguel Alonso Iñigo, médico especialista en Anestesiología-Reanimación y Tratamiento del dolor. Para ello, solo tienes que hacer clic aquí o en el siguiente banner.
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