Hemos podido hablar con el doctor José Miguel Alonso sobre el tratamiento respiratorio para los pacientes con COVID-19. Podéis leer la primera parte de la entrevista, en la que el equipo de Vygon plantea varias preguntas al doctor Alonso en esta entrada.

Leer la 1ª parte de la entrevista

Durante la entrevista en directo al dr. José Miguel Alonso, fueron surgiendo preguntas del público. Puedes ver las preguntas del público y las respuestas del doctor José Miguel Alonso en este vídeo, a partir del minuto 32:45. Además, puedes leer sus respuestas más abajo. El doctor José Miguel Alonso responde también en estas líneas a las preguntas del público que no dio tiempo a responder durante la entrevista en directo.

Público: ¿Estaría indicado tratar con bolsa reservorio para FiO2 y añadir una válvula CPAP? Con FiO2 al 100%.

Dr. José Miguel Alonso: Esto sería un gran error. No confundamos entre un sistema Mapelson o una válvula de pib y un sistema de CPAP. Aquí hay mucha confusión. Vamos a ver, un sistema de CPAP para un paciente que está respirando en espontánea, necesita dos componentes fundamentales: un sistema que genere flujo y una válvula o un sistema que genere la presión. La combinación de un sistema de flujo y una válvula es lo que genera una presión constante en la vía aérea.

Entonces, todos estos artilugios e inventos que se están haciendo con una bolsa reservorio y con un Mapelson que no llevan asociados un sistema de generación de Venturi para compensar el pico flujo inspiratorio que necesita el paciente, no sirven para nada. Lo único que hacen es aumentar el esfuerzo inspiratorio del pacient3, están generando presión pero no CPAP, y están aumentando el daño.

Aspectos clave de los sistemas de CPAP: consiste en que uno va a respirar por encima de la presión atmosférica, por ejemplo, a 10 centímetros de agua, y yo tengo que tanto inspirar como expirar siempre en ese nivel de presión. Para que la CPAP sea eficaz y no haya caídas de presión se tiene que generar un flujo para que el swing de la CPAP sea de más menos 2 centímetros de agua tanto en inspiración como en inspiración en relación con el nivel de presión que yo tengo.

Por lo tanto, yo necesito un sistema que genere flujo y una válvula de CPAP.  En el caso de la CPAP de Boussignac, el propio sistema hace las veces de válvula y de generador de flujo porque tiene un sistema Venturi, es un sistema totalmente abierto.

¿Qué ocurre? Si nosotros ponemos una bolsa reservorio, una fuente de oxígeno y luego ponemos una válvula de PEEP o una válvula de Mapleson ocurre que la FiO2 será elevadísima, la presión que medimos dentro de la mascarilla será elevadísima, pero el paciente cuando tira a inspirar no tiene aire.

Hay que tener claro que cuando yo estoy haciendo una respiración, durante la inspiración tengo algo que se llama pico flujo inspiratorio, que es el flujo de aire necesario o máximo para llenar los pulmones. Normalmente yo puedo tener 20 litros 15, 10 litros, 14 litros o 30 litros de pico flujo inspiratorio. Cuando yo estoy en insuficiencia respiratoria y tengo mucha hambre de aire empiezo a jadear. Es pico flujo inspiratorio puede llegar a 60 a 70, entonces para que un sistema de CPAP sea eficaz necesitamos duplicar o triplicar el pico flujo inspiratorio del paciente.

Por lo tanto, los sistemas CPAP tienen que ir asociados a un generador de flujo que habitualmente es un sistema Venturi sencillo enriquecido con oxígeno para que me pueda generar hasta 150 litros por minuto de pico flujo inspiratorio. Por lo tanto, todos estos inventos del Mapleson y de la bolsa, por favor no os hagáis.

Yo puedo asociar a un sistema Venturi un sistema reservorio de bolsa para enriquecer la FiO2, que es lo que hemos llamado en algunos artículos la Super Boussignac. También puedo hacerlo con un sistema de válvula de resistencia fija con muelle y con un generador Venturi también puede enriquecer, puedo adicionar al sistema Venturi más oxígeno y que el paciente sea capaz de tomar oxígeno a través de un reservorio, pero si no tengo un sistema Venturi, desde luego no estoy haciendo CPAP, estoy haciendo PEEP, que no es lo mismo.

Y los sistemas de APL de CPAP que usamos los anestesiólogos para compensar el swing durante la ventilación y unipulmonar, son sistemas que generan solo presión, no sirven para CPAP. Sí que sirven para CPAP si yo cojo esa válvula y la asocio con un sistema de generación del flujo Venturi, que hay que fabricárselo o hay que tenerlo.

P: ¿Sería adecuado poner un reservorio de alta concentración de oxígeno junto con VMNI en un ventilador Weinmann en modo CPAP?

Dr. JMA: Los ventiladores Weinmann lo habitual es que tengan oxígeno presurizado. Son los ventiladores que suelen ser el transporte. Si no es un respirador de transporte Weinmann, sino que es una turbina, tendría que especificarme el tipo de respirador. Hay respiradores de turbina que tienen conexión de alta presión de oxígeno, y por lo tanto, tienen un mezclador interno y enriquecen la mezcla, y por otro lado, otros sistemas de turbina de Weinmann también o de otras empresas, lo que tienen es un sistema de LPO (Low Pressure Oxigen) con los que lo que hacemos es adicionar oxígeno al circuito con un caudalímetro normal. Lo normal es que cuando nosotros usamos aproximadamente 15 litros por minuto de oxígeno adicional a un sistema de CPAP de turbina la FiO2 llegue casi al 80 al 90 %. Hay que medirlo, depende un poco de la ventilación minuto que tenga el paciente.

P: ¿Qué opinas de usar un sistema de CPAP con un sistema Mapleson conectado a un caudalímetro normal con humidificador?

Dr. JMA: El sistema Mapleson no se puede usar bajo ningún concepto en para hacer CPAP, salvo que vaya asociado a un sistema Venturi. Si yo tengo un sistema de generación del flujo tipo venturi e intercalo una fuente adicional de oxígeno, por lo tanto estoy gastando dos fuentes de oxígeno, a una bolsa reservorio para enriquecer esa mezcla de oxígeno, pues ya tendré un Venturi enriquecido y una válvula de resistencia o una válvula PL.

De todas formas, yo no entiendo por qué querríamos usar esto. ¿Qué pasa? ¿No hay Boussignacs en el mercado o no tenemos? También hay otras empresas que tienen sistemas de CPAP, como Intersurgical, con válvulas de resistencia que son las que hay que usar. Hay que pedirlas, estamos inventando algo que no se tiene que inventar, que ya existe en el mercado, pero hay desconocimiento y entonces confundimos conceptos.

Una cosa es una válvula PL de presión que hace PEEP. Y otra cosa es hacer CPAP. Para que una válvula PL de PEEP sirva para hacer CPAP, sí, pero si no va acompañado de un sistema de generación no es una CPAP, y seguramente ahogaremos a los pacientes, les aumentaremos las resistencias respiratorias, no lavaremos el carbónico, entrarán en carbonarcosis, etcétera.

Salvo que no necesiten mucho pico flujo inspiratorio y que con 15 litros por minuto de oxígeno, que da el caudalímetro habitualmente, el paciente este confortable. Entonces es que el paciente no está muy enfermo. El paciente que está muy enfermo necesita mucho pico flujo inspiratorio. Tiene, como decimos nosotros, hambre de aire.

P: ¿Y sobre el uso del helmet? ¿Lo recomiendas?

Dr. JMA: Por supuesto, lo que pasa es que no tenemos, ni tenemos costumbre de usarlos. Ahora mismo no hay disponibles helmets en España porque los fabrican en Italia y los han consumido ellos. El helmet es una interfase más dentro de la estrategia de rotación de interfases. De hecho, lo recomendamos en nuestra guía. Es una interfase que permite tratamiento continuado, que minimiza las fugas y minimiza las desconexiones. Hay dos tipos de helmet, uno para hacer no invasiva, que yo no es que sean fan de este producto, y luego tenemos el helmet que sirve para hacer CPAP: Es un helmet que ya viene con su propio sistema de CPAP, su Venturi y sirve para dar CPAP.

Hay que tener en cuenta que el helmet es un casco, una escafandra, que amortigua un poquito la presión. Por lo tanto, siempre tenemos que dar un poquito más de presión de la que queremos. Nosotros podemos medir externamente a lo mejor 10 de presión y dentro del helmet igual son 8. Es una interfase como otra cualquiera, no es una interfase que nos quieran comprar porque es cara y ahora si vamos a ir por helmets, no hay porque lo están consumiendo todos los italianos.

P: ¿Está indicada la Terapia de Alto Flujo en pacientes con COVID-19 al no hacer esta técnica reclutamiento alveolar? ¿No es preferible la CPAP sobre el Alto Flujo?

Dr. JMA: Claro, pero estamos hablando del fenotipo de paciente. Es decir, si el paciente es reclutable, podemos poner CPAP. Si el paciente no es reclutable, podemos poner alto flujo. Vamos a ver, hemos hecho estudios de terapia de alto flujo, estudios fisiológicos con balón esofágico, que son los más interesantes. Cuando uno pone terapia de alto flujo, realmente no es una CPAP de verdad, pero tiene un efecto pseudo CPAP y aumenta el volumen pulmonar comparado con la oxigenoterapia convencional.

Se ha visto que disminuye el esfuerzo inspiratorio, disminuye el SWING de los pacientes, aumenta el volumen pulmonar y mejora la distribución del aire intraalveolar, como se ha visto en estudios de tomografía de impedancia eléctrica. Es decir, aunque conceptualmente no es una CPAP, sí que tiene un efecto sobre los volúmenes pulmonares. Sí que podemos usar el alto flujo.

Pero imaginemos el paciente joven que tiene 30 de frecuencia respiratoria, hipoxemia severa… Si le pusiéramos una mascarilla y un neumotacógrafo, el paciente estaría haciendo 700 de volumen corriente, literalmente, y 30 respiraciones por minuto. ¿Qué vamos a reclutar con una CPAP en ese paciente? Pues a lo mejor hay que empezar con el alto flujo, hay que tratar la hipoxemia, hay que disminuir el respiratory drive. Si con eso nos sirve, tenemos que empezar es a estabilizar el pulmón con CPAP.

¿Dónde podemos usar la CPAP? Como alternativa cuando falla el ato flujo o, por ejemplo, en un paciente que tenga factores de riesgo, un paciente que sea EPOC o un paciente que tenga obesidad mórbida o un tipo de obesidad. Esos pacientes tienen atelectasias asociadas, necesitan más presión de trabajo para abrir ese pulmón y mantenerlo abierto, y por lo tanto, podríamos usar perfectamente la CPAP.

Es decir, no son excluyentes. Yo cuando me enfrento a un paciente con no invasiva no sé lo que le voy a poner. Por ejemplo, empiezo con CPAP y veo que no le sirve. Pones a un paciente en CPAP, le pones 10 de CPAP y te dice, doctor esto es mucho para mí y me estoy ahogando. En ese caso, estamos sobredistendiendo al paciente. Le bajo la CPAP y sigue molesto, o sea que seguimos sobredistendiendo al paciente, no le hemos controlado la frecuencia respiratoria, no está en reposo no está en reposo respiratorio. Bueno, pues le voy a cambiar a alto flujo, igual está más cómodo. ¿Y qué litros? Pues los que vea que clínicamente tienen efectividad y el paciente se encuentra confortable.

Es decir, no existe una receta mágica cuando hablamos de ventilación no invasiva. Existe conocimiento profundo de forma individualizada de la mecánica ventilatoria del paciente y lo que tengo que hacer es adaptar el soporte ventilatorio a su mecánica ventilatoria.

P: ¿Cómo se hace CPAP de Boussignac + Alto flujo?

Dr. JMA: Bueno, pues esto está publicado en un artículo de Respiratory Care nuestro, del año 2013, en el cual vemos cómo se puede humidifcar la CPAP de Boussignac. Si vais a ese artículo, esa referencia, es tan sencillo como colocar el sistema de humidificación con la CPAP de Boussignac y, en vez de usar una interfase, colocar unas gafas de alto flujo. Así se podría hacer. No está explicado específicamente, pero de ahí se puede explicar. Si alguien quiere más información sobre esto, que me mande un mensaje y yo les mando un esquema.

P: El uso de un filtro HEPA, ¿se puede saber en qué proporción o cantidad de mmHg disminuye la presión de la CPAP?

Dr. JMA: Sí, se puede saber. Esta información está también en los protocolos, ya que hemos puesto el volumen de espacio muerto que añade cada filtro y las resistencias que ofrece cada filtro.

Entonces, más que resistencia a la CPAP, el filtro lo que hace es aumentar la resistencia espiratoria, sobre todo cuando se va condensando. Con lo cual no es que la presión sea más baja, sino probablemente es el flujo lo que interfiere, porque el filtro de lo que añade son resistencias al circuito y las resistencias son dependientes de flujo. Entonces, uno pone un filtro que tiene una resistencia de 1 centímetro de agua por segundo, y lo que hace es impedir que el aire le llegue al paciente. Cuando se van saturando, porque hay que cambiarlos cada 24 o 48 horas pues todavía le oferta más resistencia.

Esa resistencia, ¿cómo la vencemos? Aumentando el caudal, aumentando el flujo. En el caso de la Boussignac, aumentando el flujo aumentamos la presión y en caso de los sistemas Venturi, como es un sistema que va a tope de litro, pues aumentando también el flujo del Venturi y de los sistemas de whisper Flow. En el caso de que lo empleemos con sistemas de turbina, la mayoría de las turbinas son capaces de compensar la caída de presión porque compensan las curvas.

Por tanto, hay que saber que hay que usar filtros de baja resistencia. Es la resistencia, es el flujo más que la presión. La presión puede ser igual. Hay que tener en cuenta que conseguir presión es muy fácil, lo interesante es conseguir el flujo que necesitas para mantener la CPAP, la presión constante.

P: En extrahospitalaria, que no tenemos alto flujo, en paciente joven, con taquipnea e hipoxemia, ¿recomienda iniciar CPAP en lugar de IOT precoz? Si es así, ¿durante cuánto tiempo?En un caso de traslado porque el paciente está grave.

Dr. JMA: El inicio de CPAP está indicando si aparece una respuesta inicial tras 10-15 minutos de terapia. Se puede diferir la IOT dependiendo de la distancia al centro hospitalario, siempre teniendo la posibilidad de IOT de rescate.

En este caso yo usaría una CPAP de Boussignac.

P: ¿Estáis usando bipap de única rama o de doble rama? Si usáis los de única rama, ¿ponéis filtro en la válvula espiratoria?

Dr. JMA: En la mayoría de los sitios, la ventilación no invasiva que se hace con respiradores suele ser de una sola rama porque así compensamos mejor las fugas. Entonces, da igual la rama que uses. En los protocolos de la web están especificados cómo y dónde se tienen que colocar los sistemas de filtrado en los diferentes circuitos ventilatorios.

Entonces, usemos lo que usemos, si nosotros ponemos el filtro en el codo azul de la interfase, nos tenemos que olvidar de colocar cualquier tipo de filtro en el circuito. Pero claro, los sistemas de turbina llevan un doble filtro: un filtro en la entrada de aire desde el ambiente hasta la turbina y luego llevan un filtro todos los circuitos en la salida del respirador por normativa.

Por lo tanto, los circuitos de una sola rama que tienen orificio espiratorio, llevan un filtro donde se conecta el respirador y luego llevan un orificio espiratorio que tiene fuga. Por lo tanto, si nosotros colocamos un filtro entre ese orificio espiratorio y la mascarilla del paciente ya está el sistema totalmente filtrado.

Cuando usamos los de doble rama hay que ver si es una doble rama real o ficticia, que lo tenéis también en los protocolos. Cuando usamos doble rama y una turbina, hay que poner filtros de protección de máquina tanto en la parte inspiratoria como espiratoria, y además un tercer filtro que hay que colocarlo en el codo azul, entre la mascarilla y la conexión al circuito.

Pero vamos, lo de distinguir entre doble rama y una rama me parece algo que es totalmente innecesario cuando en muchos sitios los respiradores son de una sola rama y se puede hacer de forma segura. De verdad, en los algoritmos que hemos hecho en la página web está todo especificado y en el protocolo también.

P: ¿Continuar con la aerosolterapia en pacientes con VNI?

Dr. JMA: Se puede hacer de forma segura si es estrictamente necesario con medidas protocolizadas de seguridad. Se recomienda unas la pieza en T de Aerogen malla vibrante que hace que el circuito permanezca casi cerrado y se minimiza mucho la dispersión de las partículas. Tienes unos esquemas claros en los documentos para descargar de la web: areavmni.es.

P: ¿Mejor mascara Decathlon o las máscaras nasobucales?

Dr. JMA: Mejor nasobucales. Las máscaras de Decathlon no están diseñadas para que el flujo de gas llegue directamente a las vías aéreas. Solo se deben usar de modo compasivo o cuando no se tenga otra mascarilla para hacer rotación de interfase y siempre con SISTEMAS DE CPAP CON GENERADORES DE FLUJO O CON CPAP DE TURBINA. Las máscaras de Decathlon mantienen la presión, pero son mecánicamente ineficientes para suministrar el flujo necesario. En la web areavmni.es y en Youtube hay un video explicando cómo se usan de forma adecuada las máscaras de Decathlon.

P: ¿Cuales son las cifras Pa/Fi ó Sa/fi más adecuados para VMNI en pacientes COVID?

Dr. JMA: Pues es una respuesta difícil. Más que la Pafi yo me guiaría por la clínica. Dado que las dosis son bajas desde el principio, yo iniciando TNI en cuanto aparecen signos de aumento del esfuerzo inspiratorio como taquipnea moderada y disnea al ejercicio moderado (por ejemplo valorando la caña de SpO2 en un paseo por la habitación). En cualquier caso, con una PAFI menor de 300 y clínica empezaría alto flujo o CPAP, por ser precoces. En la web areavmni.es hay unos protocolos de inicio aunque los hicimos hace un mes y fuimos un poco conservadores. A día de hoy, seríamos más precoces.

Si quieres saber más, puedes leer la primera parte de la entrevista al doctor Alonso aquí.

Leer la 1ª parte de la entrevista