La evolución de dispositivos para el cuidado de los pacientes neonatales, como los accesos vasculares, han permitido el desarrollo del área de la atención prenatal y la mejora de la supervivencia de los pequeños pacientes que residen en estas unidades¹. Estos avances han favorecido a que recién nacidos críticos o con muy bajo peso al nacer tengan cada vez más oportunidades de recuperarse de sus dolencias². Sin embargo, este tipo de herramientas también han supuesto un aumento en el número de infecciones y del coste de hospitalización.

Una de las principales causas de mortalidad, a nivel mundial, en las unidades de cuidados intensivos son las infecciones nosocomiales o infecciones adquiridas durante la estancia hospitalaria³. La Red Neonatal del National Institute of Child Health and Human Development de los Estados Unidos recoge, en uno de sus últimos informes, que el 29% de los RN entre las 25 y las 28 semanas de gestación y el 46% de los nacidos antes de las 25 semanas sufren alguna infección grave durante su estancia en la UCIN^1,2.

Las infecciones relacionadas con catéteres (IRC) son la tercera causa de infección nosocomial en nuestro país y la más habitual de las bacteriemias neonatales. Constituyen entre el 21 y 56 % del total de las complicaciones por sepsis en estos pacientes^4,2.

¿Cuál es el origen de la IRC?

La patogenia de las infecciones asociadas a los accesos vasculares es compleja. A pesar de ello, se pueden destacar, dos emplazamientos frecuentes en los que el riesgo de colonización es mayor^2,5:

• En la unión de la piel con el catéter: infección extraluminal. Es el tipo de infección más habitual en aquellos catéteres que se emplean durante un periodo de tiempo considerado breve. Supone, aproximadamente, el 65% de las infecciones relacionadas con estos dispositivos. La contaminación se produce por la migración de los microorganismos de la piel a la parte del catéter que se encuentra en la zona externa.

• En la unión del catéter con el dispositivo de administración: infección endoluminal. Son habituales en los dispositivos de larga duración llegando a alcanzar el 30%. En este caso, los microorganismos se apoderan de la conexión entre el catéter y el sistema de infusión y colonizan la parte interna del dispositivo.

Además, de las formas de colonización que hemos comentado, aunque son menos habituales, también hay que mencionar que se puede dar una IRC por la contaminación del líquido de infusión, durante el procedimiento de inserción debido a empleo de una técnica aséptica insuficiente o inapropiada o una contaminación hemática relacionada con un brote remoto^2,5.6.

¿Qué factores aumentan las posibilidades de una IRC?

Estas complicaciones, con orígenes muy diversos, también presentan un esquema multifactorial en los que se ven implicados mecanismos diferentes y que resulta esencial conocer para atajar un problema, cada vez más habitual, en las UCIN⁵.

Algunos de estos factores de riesgo vienen determinados por las condiciones que presenta el paciente durante el ingreso en la UCIN, es decir, la patología que padece, la edad o el peso al nacer, problemas de malnutrición…⁷ Estas circunstancias son complejas de resolver por el equipo de atención, ya que no dependen de forma directa, del trabajo que desarrollen.

Los microorganismos que facilitan la infección asociada al catéter son aquellos que comienza a colonizar la piel de recién nacido una vez ingresa en la UCIN. Debido a la gran cantidad de procedimientos invasivos a los que están sometidos estos pacientes, los agentes infecciosos más habituales son los cocos grampositivos, bacilos gramnegativos y hongos como la Cándida albicans^2,5.

Sin embargo, sí que existen numerosos factores que asociados al riesgo de infección del catéter que pueden ser controlados por los profesionales sanitarios que atienden a los pacientes neonatales. La elección del material del catéter, por ejemplo, determinará la facilidad que presenten los microorganismos de adherirse al dispositivo. Si se empela un material trombogénico la posibilidad de colonización será mayor^2,5. Este factor, esta estrechamente relacionado, con otra de las causas habituales de infección que son las propias características adhesivas del germen⁵.

El número luces también determina las posibilidades de bacteriemia. A mayor nº de puertas de entrada, mayor exposición. Sin embargo, también se debe tener muy en cuenta, el uso para el cual se ha destinado el catéter, ya que dependiendo de las necesidades del paciente puede recomendarse el uso de dispositivos multilúmenes. Evitando la multipunción, se reduce la oportunidad de infección.^5,8

En cuanto al lugar de inserción, la incidencia de la infección será mayor en las extremidades inferiores y menor en la parte superior, subclavia y yugular, teniendo en cuenta que, en esta última, el riesgo es mayor por la proximidad del plegamiento del cuello y de las secreciones orofaríngeas del RN^5,7,8.

Asimismo, se presenta como un elemento clave, el tiempo de permanencia del catéter, cuanto mayor sea este, más se incrementa el riesgo de sepsis^5,7,8. Otros motivos comunes de infección son la frecuencia de las manipulaciones, el nivel formativo de los profesionales en la inserción y mantenimiento del catéter y la técnica aséptica empleada en la colocación de la vía^7,8.

¿Cómo afecta la infección en los accesos vasculares?

Catéteres venosos centrales (CVC)

El 90 % de todas la IRC ocurren con éstos catéteres⁵.

Catéteres venosos centrales periféricos (PICC)

Insertado, generalmente, desde la vena del antebrazo o mano, el tiempo de permanencia de estos dispositivos es corto^5,6. Las vías periferias, son las vías de elección en muchas ocasiones para los RN, ingresados en las UCIN. No obstante, el capital venoso periférico presenta es frágil y de un tamaño menor, lo que complica el acceso y pueden ser dañadas fácilmente. Además, los pacientes neonatales, pueden sufrir dolor o estrés con este acceso venoso².

En cuanto a los accesos venosos estos presentan complicaciones mecánicas, como la flebitis, escaras o abscesos. Existe una baja incidencia de bacteriemia asociada^2,5. Si el catéter queda colocado en un periodo inferior a tres días el porcentaje de colonización alcanza el 12%; al incrementarse el número de días puede llegar hasta el 31%².

Catéteres arteriales periféricos

Acceso de corta estancia usado generalmente para la monitorización y para controlar niveles gasométricos de pacientes críticos⁶. El empleo de estos catéteres implica un riego de infección bajo; la colonización se complica por la influencia de la presión arterial intravascular⁵. Sin embargo, este tipo de accesos, suelen ser retirados en un 50% por otras complicaciones mecánicas, necrosis, abscesos….

Catéteres umbilicales (CU)

Los catéteres umbilicales son empleados con gran frecuencia en las UCIN. Para su colocación se tienen que utilizar las máximas medidas de asepsia. Estas vías, de corta duración, presentan tasas de colonización de entre 50% y el 60%. Sin embargo, la bibliografía, recoge que las incidencias de sepsis asociada como los CU puede variar entre el 3 y el 16% Las tasas indicadas son similares tanto en la canalización de la vena como en la arteria umbilical^2,5.

Catéteres percutáneos

La colocación de estos catéteres viene determinada por las necesidades de vías de larga duración para la aplicación de tratamiento duraderos en pacientes neonatales. Su inserción, normalmente, se da en la vena basílica. Aunque, si se analiza la tasa de colonización de la piel del recién nacido pretérmino y características del capital venoso, se recomienda la vía cefálica.

Presentan porcentajes de infección inferiores a los CVC no tunelizados que fluctúan entre el 0,8 y el 12,5% ^2,5

¿Cómo saber si existe IRC?

Para determinar si existe infección asociada a un dispositivo intravascular se debe llevar a cabo una valoración clínica y microbiológica^6.9.  La evaluación clínica puede ser ciertamente inespecífica ya que, no es frecuente, que se produzcan signos inflamatorios externos visibles, especialmente en pacientes neonatales^2,5,9. Además, es importante destacar, que los signos de la bacteriemia suelen ser difíciles de diferenciar de los que puedan producir otras complicaciones⁶.

Diagnóstico Clínico

Durante la valoración clínica sobre la existencia de bacteriemia se tienen en cuneta manifestaciones como la fiebre, la hipotensión, hipotermia, bradicardia o apnea cuando no existen evidencias de otro foco. Además, también se tendrán en cuenta otros síntomas como: shock séptico, hipotensión tras la administración de fluidos por el catéter o evidencias de pus, eritema o endurecimiento de la piel en el punto de inserción del catéter⁹.

Diagnóstico microbiológico

La forma más segura para determinar la existencia de la infección relacionada con el catéter es la realización de cultivos en la punta del catéter⁹. Estas pruebas pueden realizarse mediante métodos que impliquen (o no) la retirada del catéter.

CON RETIRADA DEL CATÉTER

• Cultivo semicuantitativo mediante la técnica Maki. Este método presenta una alta sensibilidad y especificidad frente a la colonización, por lo que es seguro y altamente empleado. Sin embargo, al no detectar infecciones endoluminales se emplea, normalmente, para la detección de infecciones en catéteres de corta permanencia⁶. El crecimiento de ≥15 ufc se considera colonización^5,6. Realizar 2 hemocultivos de forma simultánea^9,10.
• Método de cualitativo Brun Buisson. Se emplea para la detección de microorganismo en la parte interna del dispositivo, es decir, la colonización intraluminal. Al igual que el método anterior, los resultados diagnósticos son específicos. Sin embargo, el largo tiempo que emplea realizar esta prueba reduce su elección en las UCIN^5,6. Se considera colonización a partir de los 1000 ufc⁵.

CON RETIRADA DEL CATÉTER

• Hemocultivos cuantitativos: Para la realización de este método se realizan extracción de sangre a través del sistema de venopunción y, al mismo tiempo, del catéter son sospecha de infección. De ese modo, se calcula el cociente entre ambos cultivos. Si la este, es mayor o igual a 3, significa que existe infección^5,6.
• Cultivos superficiales semicuantitativos: Método de alta sensibilidad y valor predictivo negativo elevado que permite descartar la infección relacionada con el catéter si el nº de ufc se encuentra por debajo de 15⁶.

¿Qué hacer si se confirman las sospechas de IRC?

Una vez confirmada la existencia de infección asociada al catéter, deben llevarse a cabo estrategias para solucionar el problema. El abordaje clásico apuesta por la retirada del catéter, sin embargo, en los pacientes pediátricos y, sobre todo, en los recién nacidos con bajo peso al nacer esta estrategia no siempre es la más adecuada.

En muchos casos el mantenimiento del catéter va a ser esencial para ahorrar otras complicaciones. Los pacientes neonatales presentan dificultades de canalización y, preservar su capital venoso, sobre todo en pacientes crónicos, se vuelve una prioridad^2,9.  De igual manera, se debe tener en cuenta, que sólo en un 14-25% de los catéteres con sospecha de infección se confirma la colonización a través de pruebas microbiológicas⁹.  Por lo tanto, es habitual reflexionar sobre: ¿cuándo se debe retirar el catéter?

• Bacteriemias complejas que presenten sepsis grave, tromboflebitis supurada, osteomielitis, shock séptico y hemocultivo positivo a las 72h.
• Pus en el punto de inserción del catéter
• Confirmación de infección persistente pasadas 72h: siempre que se haya conservado el CVC y se haya aplicado la terapia antibiótica pertinente (para la confirmación en neonatos solo se requiere un hemocultivo positivo).
• Se recomienda en caso de infección por S. aureus, enterococo, bacilos gram-negativos, hongos o micobacteria en catéteres de larga estancia (excepto en caso de que no pueda ser canalizada una nueva vía)

En el caso de que se apueste por mantener el catéter colocado, para atajar la infección se va a requerir de tiempos prologados de tratamiento con antibióticos. Las recomendaciones aconsejan el sellado antibiótico. Generalmente esta técnica a la antibioterapia sistémica. Consiste en infundir grandes volúmenes de antibiótico al cual el microorganismo reaccione a través del dispositivo infectado sin posibilidad de toxicidad sistémica.

Además, se puede tener en cuenta, otras opciones como la sustitución del catéter mediante el empleo de una guía.  No es una práctica del todo recomendada, pero se puede considerar en el caso de dificultad para la canalización de nuevas vías⁹.

¿Cómo prevenir la IRC?

A pesar de que, como hemos visto, existen diferentes métodos para manejar las bacteriemias en recién nacidos, las medidas más eficaces contra las infecciones relacionadas con el catéter son las barreras preventivas. Es decir, el cumplimiento adecuado de las recomendaciones de biodeguridad².

Estos consejos deben cumplirse antes de la inserción, durante el proceso de colocación y en el mantenimiento del catéter. De este modo se asegurará una efectiva prevención de la infección. A continuación, enumeramos una recopilación de las herramientas más empleadas:

• Antes de la colocación del dispositivo se evaluarán las necesidades reales de colocación y se estudiará diariamente la necesidad o no de su retirada^9,11
• Es imprescindible que el equipo involucrado en el procedimiento de inserción y mantenimiento del catéter cuenten con formación previa en la práctica. Se debe asegurar el compromiso y cumplimiento por parte de los profesionales de las recomendaciones y normas establecidas ^5,9,10
• La higiene de manos se realizará antes y después de cada uno de los siguientes procedimientos: palpación del punto de colocación, inserción del catéter, recolocación (si fuese necesario), manipulación del catéter durante la aplicación de cuidados y cambios de apósito ^5,8,9,10,11
• Se debe mantener la técnica aséptica en cada una de las manipulaciones del catéter. Los profesionales deberán emplear la vestimenta adecuada (guantes, gorro, mascarilla, bata estéril), así como asegurar que se cumplen con las barreras estériles necesarias^5,8,9,10,11
• Antes de la canalización del catéter es imprescindible cumplir con las normas de antisepsia de la piel. Antes de colocar o recolocar el catéter, se tendrá que esperar unos minutos al secado de antiséptico empleado.
• El uso de catéteres impregnados con antiséptico o el uso de catéteres con tecnología antibióticas (minociclina-rifampicina) reducen la adhesión bacteriana y biofilmes, evitando, casi al 100%, la aparición de bacteriemias^2,11
• La elección del apósito también influye en la reducción de la infección. Se prioriza el uso de apósitos o gasas transparentes y semipermebales. Estos dispositivos deben reemplazarse cada 7 días o en el caso de que se haya ensuciado, despegado o presente humedad^5,9,11
• Durante la preparación de la administración de la fórmula se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones: preparación inmediatamente antes de la infusión, uso de barreras asépticas, empleo de material estéril para el acceso al dispositivo venoso⁹

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Bibliografía

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