La proporción de pacientes a los que se les coloca un catéter venoso central ha aumentado con los años, tanto es así, que el 78% de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) en Europa, tiene insertado un CVC. [7]
No obstante, la colocación de catéteres venosos centrales (CVC) tiene asociada tasas de complicaciones de aproximadamente el 15%. [3]
Entre los riesgos más importantes que nos encontramos en la canalización venosa central se encuentra [7]:
- Infección. [7]
- Neumotórax. [7]
- Hemotórax. [7]
- Embolia gaseosa. [7]
- Hematoma local. [7]
- Trombosis. [7]
- Bacteriemia relacionada con catéter venoso central (BCVC). [7]
Una de las complicaciones más destacadas asociadas al uso de catéteres venosos centrales es la bacteriemia [2], la cual aparece en el 1-15% de los CVC [7]. Existen diferentes maniobras que pueden ayudarnos a reducir su incidencia, como es la puesta en marcha del proyecto Bacteriemia Zero o utilizar catéteres antimicrobianos.
¿Cómo evitar la infección relacionada con el uso de catéteres venosos centrales (CVC)?
Las infecciones relacionadas con el catéter dan lugar a un aumento de la mortalidad, la morbilidad y los costes. [2]
Debido a la importancia de esta problemática, en el año 2009 la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), en colaboración con la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS), pusieron en marcha el proyecto Bacteriemia Zero.
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Además de poner en práctica los puntos recogidos por el proyecto Bacteriemia Zero; la elección del catéter también puede tener gran implicación para evitar diferentes complicaciones. Según diferentes estudios, el uso de catéteres venosos centrales (CVC) antimicrobianos reduce la tasa de infección en el lugar de inserción.
Podemos encontrar diferentes sustancias en el cuerpo del catéter que nos pueden ayudar a reducir estas complicaciones, entre las que encontramos los iones de plata y la rifampicina y el miconazol.
¿Iones de plata o rifampicina y el miconazol?, ¿Cuál elegir?
Tanto los iones de plata como la rifampicina y el miconazol son sustancias que podemos encontrar en los catéteres y tienen una misma finalidad: reducir la incidencia de infección relacionada con el catéter. Entonces… ¿Cuál utilizar?
La utilización de uno u otro dependerá del tiempo que se espere que permanezca implantado el catéter. En los catéteres que incorporan en su material iones de plata, la duración media antimicrobiana es de unos 3 a 4 días, en cambio los catéteres con rifampicina y miconazol tienen una actividad antimicrobiana más prolongada con una vida media de hasta 21 días. [4]
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Propiedades de la rifampicina y el miconazol
La rifampicina y el miconazol son dos sustancias activas que podemos encontrar en algunos catéteres venosos centrales. La combinación de estas dos sustancias permite reducir posibles complicaciones relacionadas con la infección del catéter.
Mientras la rifampicina es un antibiótico bactericida, el miconazol es un derivado imidazólico que se utiliza en medicina como antifúngico.
Miconazol
- Antifúngico sintético
- Actividad antimicrobiana de amplio espectro
- Baja toxicidad
- Acción mecánica: inhibición de las peroxidasas, evitando la acumulación de peróxido dentro de la célula, lo que resultaría en la muerte celular
Rifampicina
- Antibiótico bactericida
- Alta eficacia contra bacterias de rápido crecimiento y en reposo en el biofilm como microorganismos Gram+ y –
- Acción mecánica: inhibe la síntesis de ARN
Entre los catéteres venosos centrales antimicrobianos que incorporan estas sustancias, encontramos aquellos que están impregnados en las mismas, y que liberan las moléculas desde el primer momento y aquellos que las incorporan en su composición, liberándose al contacto con la sangre, lo cual resulta ventajoso contra la infección.
Como hemos comentado, la rifampicina y el miconazol pueden ayudar a reducir la incidencia de complicaciones, no obstante, al igual que sucede con cualquier dispositivo médico, los catéteres que incorporan estas dos sustancias no son la primera opción en todos los pacientes, si no que están recomendados para un grupo especifico.
Target
Los catéteres con rifampicina y miconazol se utilizan en pacientes críticos cuando se prevé que su permanencia vaya a ser prolongada, ya que su actividad antimicrobiana es de hasta 21 días. [4]
Por tanto, a la hora de optar por estos catéteres deberemos tener en cuenta la duración estimada del tratamiento, así como la probabilidad de infección del sitio de inserción. Teniendo en cuenta esto, los catéteres con rifampicina y miconazol estarían principalmente destinados a los siguientes grupos de pacientes:
- Inmunodeprimidos
- Quemados
- Oncológicos
Beneficios de utilizar catéteres venosos centrales con rifampicina y miconazol
Reducción colonización asociada al catéter, infección local e infección del torrente sanguíneo
Los catéteres venosos centrales con rifampicina y miconazol previenen la colonización asociada al catéter, la infección local y la infección del torrente sanguíneo. Esto se debe a que la combinación de ambas sustancias conduce a la protección contra microorganismos de un amplio espectro, tales como Staphylococcus, Enterobacterial y Cándida.
Acceso femoral y yugular
En las directrices de los CDC de 2002 se recomienda, siempre que sea posible, optar por el acceso subclavio, en lugar de la vena femoral o yugular, con el fin de minimizar el riesgo de infección. [1,6]
Ya que un gran número de estudios y de sociedades científicas apuntan a una menor tasa de colonización de la punta del catéter en la vena subclavia que en la femoral y yugular [7]
No obstante, no siempre es posible y como hemos visto, hay muchos otros riesgos relacionados con la inserción de catéteres venosos centrales. Además, hay que tener en cuenta que el abuso de la vena subclavia y el desuso de la femoral podrían conllevar una disminución de la incidencia de la bacteriemia, pero un aumento de la tasa de complicaciones mecánicas como neumotórax o hemotórax. [7]
Como vemos en la tabla, la incidencia de punción arterial es mayor con la femoral, pero el riesgo de trombosis es menor que en la subclavia, y como es lógico, en el acceso femoral no hay riesgo de neumotórax, de hemotórax ni de embolia gaseosa. [7]
Además, hay estudios que han demostrado que es posible reducir la bacteriemia en accesos femorales y yugulares, la clave está en los catéteres antimicrobianos.
Catéteres con rifampicina y miconazol en acceso femoral y yugular
Se ha demostrado, que la utilización de catéteres con rifampicina y miconazol reducen la bacteriemia, así como la incidencia de sepsis relacionada con el catéter en ubicaciones femorales o yugulares, presentando incidencias de bacteriemia iguales al acceso subclavio. [1]
Para la elección del acceso venoso central es necesario tener en cuenta muchas variables y riesgos que puede presentar cada ubicación, pero cuando el acceso subclavio no es posible, disponer de catéteres antimicrobianos permite que la elección de accesos yugulares y femorales no incremente el riesgo de bacteriemia relacionada con el catéter.
También es importante tener en cuenta la longitud del catéter y utilizar la medida que mejor se adapte a cada paciente. De este modo la porción libre del catéter será menor y se reducirá las posibilidades de infección. Contar con una amplia gama de tamaños de los CVC favorece la mejor elección para cada paciente.
Reducción de costes
La bacteriemia relacionada con catéter venoso central (BCVC) conlleva un incremento de la morbimortalidad y de los costes asistenciales. El aumento de los costes se debe a la necesidad de tratamiento antimicrobiano, de pruebas complementarias para su diagnóstico y a la prolongación de la estancia hospitalaria. [7]
Gracias a la utilización de catéteres antimicrobianos conseguimos reducir las tasas de bacteriemia relacionada con el catéter y, por tanto, también se reducen los costes. [1,7]
Los catéteres antimicrobianos como los que incorporan la rifampicina y el miconazol pueden aportar grandes beneficios en pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas como sucede en la canalización de vena femoral, pacientes inmunodeprimidos o alteraciones de la integridad cutánea. [7]
Con el fin de aumentar la seguridad del paciente y reducir costes, a la hora de seleccionar el catéter y el acceso venoso central, debemos tener en cuenta todas las posibles complicaciones, tanto las infecciosas como las mecánicas. Y, cuando se espere que el catéter permanezca largos periodos de tiempo o la canalización se vaya a realizar en yugular o femoral, estudiar la conveniencia de colocar catéteres venosos antimicrobianos que aportaran mayor seguridad frente a la infección. [7]
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BIBLIOGRAFÍA
[1] Lorente, L., Lecuona, M., Ramos, M., Jiménez, A., Mora, M., & Sierra, A. (2008). The Use of Rifampicin‐Miconazole–Impregnated Catheters Reduces the Incidence of Femoral and Jugular Catheter‐Related Bacteremia. Clinical Infectious Diseases, 47(9). https://doi.org/10.1086/592253
[2] Lorente L. (2016). Antimicrobial-impregnated catheters for the prevention of catheter-related bloodstream infections. World journal of critical care medicine, 5(2), 137–142. https://doi.org/10.5492/wjccm.v5.i2.137
[3] Taylor, R. W., & Palagiri, A. V. (2007). Central venous catheterization. Critical Care Medicine, 35(5). https://doi.org/10.1097/01.ccm.0000260241.80346.1b
[4] Michael Schierholz, J., Nagelschmidt, K., Nagelschmidt, M., Lefering, R., Yücel, N., Beuth, J. (2010) Antimicrobial Central Venous Catheters in Oncology: Efficacy of a Rifampicin–Miconazole-releasing Catheter
[5] Rump, A., Güttler, K., König, D., Yücel, N., Korenkov, M., & Schierholz, J. (2003). Pharmacokinetics of the antimicrobial agents rifampicin and miconazole released from a loaded central venous catheter. Journal of Hospital Infection, 53(2). https://doi.org/10.1053/jhin.2002.1358
[6] Hernández-Aceituno, A., Vega-Costa, V., Ruiz-Álvarez, M., Figuerola-Tejerina, A., Méndez-Hernández, R., & Ramasco-Rueda, F. (2020). Efectividad de un paquete de medidas para reducir las bacteriemias asociadas a catéter venoso central. Revista Española de Anestesiología y Reanimación, 67(5), 227–236. https://doi.org/10.1016/j.redar.2019.11.014
[7] Lorente, L., & León, C. (2009). Cateterización venosa femoral: ¿realmente hay que evitarla? Medicina Intensiva, 33(9). https://doi.org/10.1016/j.medin.2009.03.009
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