{"id":13375,"date":"2020-10-21T09:19:37","date_gmt":"2020-10-21T07:19:37","guid":{"rendered":"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/?p=13375"},"modified":"2022-02-09T15:42:08","modified_gmt":"2022-02-09T14:42:08","slug":"cirugia-abdominal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/campusvygon.com\/cl\/cirugia-abdominal\/","title":{"rendered":"Riesgos y soluciones en la cirug\u00eda abdominal"},"content":{"rendered":"\n<p>Un paciente quir\u00fargico de alto riesgo tiene unas reservas cardiorrespiratorias reducidas, lo cual limita su capacidad de respuesta al estr\u00e9s que produce una intervenci\u00f3n quir\u00fargica y evita que el cuerpo compense la mayor demanda de ox\u00edgeno que precisa. <sup>1<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>Est\u00e1 demostrado que la incapacidad para aumentar el suministro a los tejidos se asocia con la aparici\u00f3n de complicaciones postoperatorias, prolongando la estancia hospitalaria.\u00a0<sup><sup>1,2<\/sup><\/sup><\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"riesgos-en-la-cirugia-abdominal\"><strong>Riesgos en la cirug\u00eda abdominal<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Los riesgos a los que el profesional debe hacer frente en una intervenci\u00f3n de alto riesgo, como es la cirug\u00eda abdominal, son m\u00faltiples, entre las que se incluyen:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li>Acceso vascular de alto flujo.<\/li><li>Interacci\u00f3n entre los diferentes f\u00e1rmacos.<\/li><li>Hipovolemia o inestabilidad hemodin\u00e1mica.<\/li><\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"acceso-vascular-de-alto-flujo\"><strong>Acceso vascular de alto flujo <\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p>Durante las cirug\u00edas es habitual que se precise de <a href=\"https:\/\/www.vygon.es\/productos\/multicath-3-hf-up_1459_000155912\">accesos vasculares que permitan alto flujo<\/a>. Por suerte, existen CVCs que llegan a aportar <strong>hasta 400 ml\/min por gravedad.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"interaccion-entre-los-diferentes-farmacos\"><strong>Interacci\u00f3n entre los diferentes f\u00e1rmacos<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p>El paciente de cirug\u00eda abdominal puede llegar a precisar diferentes tipos de infusiones como sedantes, vasopresores, fluidos, antibi\u00f3ticos, morf\u00ednicos, curare o hemoderivados.<\/p>\n\n\n\n<p>En estos casos, se precisa utilizar dispositivos que permitan infundir estos f\u00e1rmacos por l\u00edneas separadas, que eviten la interacci\u00f3n entre estos. En muchos centros se opta por la utilizaci\u00f3n de llaves de tres pasos, aunque las sociedades cient\u00edficas desaconsejan su uso.<\/p>\n\n\n\n<p>Tanto la&nbsp;<strong>CDC<\/strong>&nbsp;como el&nbsp;<strong>protocolo Flebitis Zero<\/strong>&nbsp;consideran que las llaves de tres pasos son&nbsp;<em>\u201c<\/em><strong>una puerta potencial de entrada de microorganismos<\/strong>\u201d y recomiendan la <strong>utilizaci\u00f3n de sistemas cerrados sin aguja<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p>Las <a href=\"https:\/\/www.vygon.es\/productos\/octopus-3-con-bionector_650_000841364\">alargaderas bifurcadas o trifurcadas<\/a> pueden ser una buena opci\u00f3n en estos casos, ya que nos permitir\u00e1 disponer de varias v\u00edas de infusi\u00f3n y reducir las complicaciones asociadas a las rampas, como son el volumen muerto, la alta tasa de infecci\u00f3n, no conocer qu\u00e9 cantidad o en cu\u00e1nto tiempo llega el fluido al torrente sangu\u00edneo del paciente, etc.<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter\"><a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/prolongadores-vs-rampas\/72-rampas-vs-prolongadores-2\/\" rel=\"attachment wp-att-9743\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"842\" height=\"842\" src=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/07\/72-rampas-vs-prolongadores-1.png\" alt=\"alternativa a las llaves de tres pasos (rampas)\" class=\"wp-image-9743\" srcset=\"https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/07\/72-rampas-vs-prolongadores-1.png 842w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/07\/72-rampas-vs-prolongadores-1-300x300.png 300w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/07\/72-rampas-vs-prolongadores-1-150x150.png 150w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/07\/72-rampas-vs-prolongadores-1-768x768.png 768w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/07\/72-rampas-vs-prolongadores-1-70x70.png 70w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/07\/72-rampas-vs-prolongadores-1-335x335.png 335w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/07\/72-rampas-vs-prolongadores-1-360x360.png 360w\" sizes=\"(max-width: 842px) 100vw, 842px\" \/><\/a><\/figure><\/div>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"hipovolemia-o-inestabilidad-hemodinamica\"><strong>Hipovolemia o inestabilidad hemodin\u00e1mica<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p>La hipovolemia es uno de los problemas m\u00e1s importantes durante una cirug\u00eda abdominal. Esta hipovolemia puede deberse a hemorragia intraoperatoria, a p\u00e9rdidas insensibles importantes tras la incisi\u00f3n quir\u00fargica, o a un estado previo de deshidrataci\u00f3n derivado de las condiciones del paciente.<\/p>\n\n\n\n<p>Las consecuencias de la hipovolemia pueden ser nefastas para el paciente, llegando a situaciones de shock. Por otro lado, el empleo de f\u00e1rmacos anest\u00e9sicos y analg\u00e9sicos puede producir situaciones de vasodilataci\u00f3n con hipotensi\u00f3n, no derivadas de una hipovolemia, con la consiguiente inestabilidad hemodin\u00e1mica.<\/p>\n\n\n\n<p>El resultado en ambas situaciones puede ser la aparici\u00f3n de <strong>hipoperfusi\u00f3n de \u00f3rganos con la posibilidad de lesi\u00f3n celular<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\" id=\"como-evitar-la-hipovolemia-o-inestabilidad-hemodinamica\"><strong>\u00bfC\u00f3mo evitar la hipovolemia o inestabilidad hemodin\u00e1mica?<\/strong><\/h4>\n\n\n\n<p>La cirug\u00eda abdominal mayor est\u00e1 considerada de alto riesgo, por lo que el profesional adem\u00e1s de contar con un acceso vascular de alto flujo y dispositivos que permitan la infusi\u00f3n m\u00faltiple reduciendo al m\u00e1ximo la interacci\u00f3n entre las diferentes sustancias; tambi\u00e9n deber\u00e1 tener en cuenta otra serie de precauciones que resultar\u00e1n en un mejor pronostico:<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\"><li>Llevar a cabo una<strong> fluidoterapia guiada por objetivos<\/strong>.<\/li><li>Contar con un <strong>sistema de monitorizaci\u00f3n que permita conocer tanto variables hemodin\u00e1micas cl\u00e1sicas como avanzadas<\/strong> <strong>a tiempo real<\/strong>, para poder identificar cualquier alteraci\u00f3n en el estado del paciente y servir de gu\u00eda durante la terapia.<\/li><\/ol>\n\n\n\n<h5 class=\"wp-block-heading\" id=\"terapia-guiada-por-objetivos-gdt\"><strong>Terapia guiada por objetivos (GDT)<\/strong><\/h5>\n\n\n\n<p>La terapia guiada por objetivos (GDT) permite un uso m\u00e1s adecuado de los fluidos, vasopresores e inotr\u00f3picos y, por tanto, ofrece un mejor pron\u00f3stico y una recuperaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida. <sup>1<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>Se ha demostrado que la terapia perioperatoria dirigida por objetivos (PGDT) puede mejorar el resultado postoperatorio en pacientes de cirug\u00eda de alto riesgo. <sup>1<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>Tanto es as\u00ed, que un <strong>balance h\u00ed\u00addrico positivo innecesario se relaciona con un aumento de la morbilidad y la mortalidad<\/strong>. <sup>3<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>Para evitar una sobrecarga de l\u00edquidos, se propusieron nuevas recomendaciones como la restricci\u00f3n de l\u00edquidos durante el perioperatorio, por relacionarse con pron\u00f3sticos postoperatorios m\u00e1s favorables. <sup>4<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>A este modo de empleo de la terapia de l\u00edquidos, se le acu\u00f1\u00f3 el t\u00e9rmino de \u201c<strong><em>restrictivo<\/em><\/strong>\u201d. No obstante, este t\u00e9rmino lleva a confusi\u00f3n, relacion\u00e1ndose con diferentes definiciones y aplicaciones. Llegando a entenderse como hipovolemia, en vez de un modo de evitar el exceso de fluido.<\/p>\n\n\n\n<p>Por este motivo, actualmente, se est\u00e1 sustituyendo el t\u00e9rmino \u201c<em>restrictivo<\/em>\u201d por el de \u201c<strong><em>balance cero<\/em><\/strong>\u201d, es decir, un balance h\u00eddrico lo m\u00e1s cercano a la normovolemia.<\/p>\n\n\n\n<h5 class=\"wp-block-heading\" id=\"sistema-avanzado-de-monitorizacion-hemodinamica\"><strong>Sistema Avanzado de Monitorizaci\u00f3n Hemodin\u00e1mica<\/strong><\/h5>\n\n\n\n<p>Dentro de los sistemas avanzados de monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica, los m\u00e1s empleados en cirug\u00eda mayor abdominal son aquellos que analizan el <strong>contorno del pulso de la onda de presi\u00f3n arterial (PCM)<\/strong> para la estimaci\u00f3n del <strong>volumen sist\u00f3lico<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p>Para que un PCM sea fiable, es imprescindible disponer de una <strong>onda de presi\u00f3n arterial \u00f3ptima<\/strong>, ya que en caso contrario ser\u00e1 imposible conocer el estado hemodin\u00e1mico del paciente con exactitud y los datos obtenidos por el sistema de monitorizaci\u00f3n no reflejar\u00e1n la situaci\u00f3n hemodin\u00e1mica del paciente.<\/p>\n\n\n\n<p>Son diversos los factores que pueden alterar la se\u00f1al de presi\u00f3n arterial que recibe nuestro monitor de gasto card\u00edaco, pero una de las m\u00e1s relevantes est\u00e1 relacionada con el <strong>material del cat\u00e9ter arterial<\/strong> empleado.<\/p>\n\n\n\n<h5 class=\"wp-block-heading\" id=\"que-cateter-arterial-utilizar-para-la-monitorizacion\"><strong>\u00bfQu\u00e9 cat\u00e9ter arterial utilizar para la monitorizaci\u00f3n?<\/strong><\/h5>\n\n\n\n<p>Son tres los materiales m\u00e1s habituales de fabricaci\u00f3n de cat\u00e9teres arteriales:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li>Poliuretano (PUR)<\/li><li>Tefl\u00f3n (PTFE)<\/li><li>Polietileno (PE)<\/li><\/ul>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter\"><a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/onda-de-presion-arterial-dr-alonso\/onda-resonante-amortiguada_mesa-de-trabajo-1\/\" rel=\"attachment wp-att-12484\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"692\" height=\"714\" src=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/09\/onda-resonante-amortiguada_Mesa-de-trabajo-1.jpg\" alt=\"onda resonante, amortiguada y \u00f3ptima\" class=\"wp-image-12484\" srcset=\"https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/09\/onda-resonante-amortiguada_Mesa-de-trabajo-1.jpg 692w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/09\/onda-resonante-amortiguada_Mesa-de-trabajo-1-291x300.jpg 291w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/09\/onda-resonante-amortiguada_Mesa-de-trabajo-1-325x335.jpg 325w\" sizes=\"(max-width: 692px) 100vw, 692px\" \/><\/a><\/figure><\/div>\n\n\n\n<p>De los tres, <strong>el <\/strong><a href=\"https:\/\/www.vygon.es\/productos\/leader-cath-arterial_912_0001150901\"><strong>polietileno<\/strong><\/a><strong> est\u00e1 considerado el material ideal para la&nbsp;monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica<\/strong>&nbsp;por su&nbsp;equilibrio entre termosensibilidad y dureza, ya que permite mantener una&nbsp;onda de pulso de calidad&nbsp;durante m\u00e1s tiempo&nbsp;que el poliuretano (PUR) o el Tefl\u00f3n (PTFE).<\/p>\n\n\n\n<p>La mayor desventaja del poliuretano es su alta termosensibilidad, lo que hace muy probable que la onda que se transmita al monitor est\u00e9 amortiguada cuando la monitorizaci\u00f3n se prolonga m\u00e1s de 24 horas.<\/p>\n\n\n\n<p>Por su parte, el tefl\u00f3n, es muy r\u00edgido y con poca memoria, lo cual aumenta la probabilidad de que se produzca una disminuci\u00f3n del radio interno del cat\u00e9ter por compresi\u00f3n accidental.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image\"><a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/cirugia-abdominal\/blog-cirugia-abdominal-infografia-a-72px_mesa-de-trabajo-1\/\" rel=\"attachment wp-att-13377\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"1223\" height=\"842\" src=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/10\/BLOG-cirugia-abdominal-infografia-a-72px_Mesa-de-trabajo-1.jpg\" alt=\" cirug\u00eda abdominal problemas y soluciones\" class=\"wp-image-13377\" srcset=\"https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/10\/BLOG-cirugia-abdominal-infografia-a-72px_Mesa-de-trabajo-1.jpg 1223w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/10\/BLOG-cirugia-abdominal-infografia-a-72px_Mesa-de-trabajo-1-300x207.jpg 300w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/10\/BLOG-cirugia-abdominal-infografia-a-72px_Mesa-de-trabajo-1-1024x705.jpg 1024w, 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class=\"wp-block-list\"><li><strong>\u00bfQu\u00e9 cantidad de fluido administrar?<\/strong><\/li><li><strong>\u00bfQu\u00e9 par\u00e1metros hemodin\u00e1micos debo utilizar?<\/strong><\/li><\/ul>\n\n\n\n<p>Cuando hablamos de administraci\u00f3n de fluidos, es necesario hacer referencia a la curva de Frank-Starling.<\/p>\n\n\n\n<h5 class=\"wp-block-heading\" id=\"curva-de-frank-starling\"><strong>Curva de Frank-Starling<\/strong><\/h5>\n\n\n\n<p>De acuerdo con el principio de Frank-Starling <strong>el volumen ventricular sist\u00f3lico se incrementa al tiempo que se produce un aumento en la precarga<\/strong>, sin embargo, esta relaci\u00f3n no es lineal, sino curvil\u00ednea.<\/p>\n\n\n\n<p>Es decir, una vez alcanzado un valor concreto de precarga, incrementos posteriores no guardan una correlaci\u00f3n significativa con el volumen sist\u00f3lico, y en este caso, la administraci\u00f3n de vol\u00famenes posteriores crear\u00eda <strong>edema tisular<\/strong>.<sup>1<\/sup><\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter\"><a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/respuesta-fluido\/frank-starling\/\" rel=\"attachment wp-att-10446\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"535\" height=\"534\" src=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/07\/FRANK-STARLING.jpg\" alt=\"FRANK STARLING\" class=\"wp-image-10446\" srcset=\"https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/07\/FRANK-STARLING.jpg 535w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/07\/FRANK-STARLING-300x300.jpg 300w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/07\/FRANK-STARLING-150x150.jpg 150w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/07\/FRANK-STARLING-70x70.jpg 70w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/07\/FRANK-STARLING-335x335.jpg 335w, 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los pacientes quir\u00fargicos. <sup>1<\/sup><\/p>\n\n\n\n<p>Estas variables tienen una alta sensibilidad para identificar si un paciente va a responder o no, aumentando su gasto cardiaco ante una infusi\u00f3n de fluidos. Son en la actualidad<strong> la primera opci\u00f3n para evaluar la respuesta del paciente a la reanimaci\u00f3n con fluidos<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<h6 class=\"wp-block-heading\" id=\"ppv-y-svv\">PPV y SVV<\/h6>\n\n\n\n<p>La diferencia fundamental entre ambos par\u00e1metros es que mientras <strong>la PPV es medida, la SVV es estimada<\/strong>. Por ello la fiabilidad de la SVV depender\u00e1 mucho del m\u00e9todo empleado para la estimaci\u00f3n del volumen sist\u00f3lico.<\/p>\n\n\n\n<p>Lo ideal ser\u00eda que todos los PCM pudiesen <strong>evaluar el VS latido a latido<\/strong>&nbsp;para que la VVS derivada del mismo fuese un fiel reflejo de los cambios hemodin\u00e1micos. No obstante, esto no siempre es as\u00ed.<\/p>\n\n\n\n<p>Adem\u00e1s de medir la respuesta a fluidos, tambi\u00e9n es importante realizar una <strong>monitorizaci\u00f3n constante <\/strong>que nos informe de los cambios hemodin\u00e1micos de nuestros pacientes. En este sentido, es interesante poder monitorizar la <strong>postcarga<\/strong> para evaluar la aparici\u00f3n de <strong>hipotensi\u00f3n arterial<\/strong> producida por vasodilataci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n<p>Para estas situaciones, el tratamiento ser\u00e1 el empleo de <strong>f\u00e1rmacos vasoactivos<\/strong> y no la infusi\u00f3n de volumen.<\/p>\n\n\n\n<p>En la mayor\u00eda de los estados vasodilataci\u00f3n sin hipovolemia, tanto la PPV como la VVS, suelen estar elevadas, por lo que es necesario complementar la monitorizaci\u00f3n con el an\u00e1lisis de las <strong>resistencias vasculares perif\u00e9ricas, la elastancia din\u00e1mica, la elastancia arterial y la impedancia cardiovascular<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p>En resumen, es importante disponer de un <a href=\"https:\/\/www.vygon.es\/productos\/monitor-mostcareup_1420_VMB08MC0255E0V\">monitor<\/a> que ofrezca <strong>gran variedad de par\u00e1metros hemodin\u00e1micos tanto cl\u00e1sicos como avanzados, &nbsp;<\/strong>que nos permita tener una imagen fidedigna y<strong> latido a latido<\/strong> de la evoluci\u00f3n del paciente durante la intervenci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n<p>Las operaciones de alto riesgo suponen innumerables complicaciones a las que el profesional debe hacer frente, no obstante, con los dispositivos adecuados y, sobre todo, con una amplia experiencia y formaci\u00f3n, se puede reducir notablemente la incidencia de estas.<\/p>\n\n\n\n<p>Para conocer m\u00e1s sobre\u00a0<strong>monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica<\/strong>, matric\u00falate en el\u00a0<strong>curso impartido por el Dr.<\/strong>\u00a0<strong>Jos\u00e9 Miguel Alonso I\u00f1igo<\/strong>, m\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda-Reanimaci\u00f3n y Tratamiento del dolor. 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Perioperative goal-directed therapy and postoperative outcomes in patients undergoing high-risk abdominal surgery: a historical-prospective, comparative effectiveness study.\u00a0<em>Critical care (London, England)<\/em>,\u00a0<em>19<\/em>(1), 261.\u00a0<a href=\"https:\/\/doi.org\/10.1186\/s13054-015-0945-2\">https:\/\/doi.org\/10.1186\/s13054-015-0945-2<\/a><\/li><li>Kumar, L., Kanneganti, Y. S., &amp; Rajan, S. (2015). Outcomes of implementation of enhanced goal directed therapy in high-risk patients undergoing abdominal surgery.\u00a0<em>Indian journal of anaesthesia<\/em>,\u00a0<em>59<\/em>(4), 228\u2013233.\u00a0<a href=\"https:\/\/doi.org\/10.4103\/0019-5049.155000\">https:\/\/doi.org\/10.4103\/0019-5049.155000<\/a><\/li><li>Yang, X., &amp; Du, B. (2014). Does pulse pressure variation predict fluid responsiveness in critically ill patients? 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