{"id":6209,"date":"2019-07-24T14:03:52","date_gmt":"2019-07-24T12:03:52","guid":{"rendered":"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/?p=6209"},"modified":"2020-04-22T08:52:19","modified_gmt":"2020-04-22T06:52:19","slug":"terapias-no-invasivas-servicios-urgencias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/campusvygon.com\/cl\/terapias-no-invasivas-servicios-urgencias\/","title":{"rendered":"Criterios de uso de las Terapias no Invasivas en la IRA en los Servicios de Urgencias y Emergencias"},"content":{"rendered":"<p>La <strong>insuficiencia respiratoria aguda (IRA)<\/strong> es una de las causas m\u00e1s frecuentes de consulta para los profesionales que trabajan en los <strong>servicios de urgencias (SU) y emergencias<\/strong>, con frecuencia suponen ingreso hospitalario, incluidas unidades de cr\u00edticos, con un consumo de recursos creciente d\u00eda por d\u00eda.<\/p>\n<p>El ox\u00edgeno convencional es el primer escal\u00f3n terap\u00e9utico utilizado en estos pacientes pero en un porcentaje elevado de pacientes es insuficiente; las terapias no invasivas (TNI) son formas terap\u00e9uticas que:<\/p>\n<ul>\n<li>No precisan de invadir v\u00eda a\u00e9rea.<\/li>\n<li>Evitan por tanto la sedaci\u00f3n consecuente necesaria.<\/li>\n<li>Evitan, en consecuencia, sus complicaciones y consumo de recursos en unidades de cr\u00edticos.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Estas terapias incluyen a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva (VMNI), los sistemas de presi\u00f3n positiva constante (CPAP) y la terapia de alto flujo con c\u00e1nulas nasales (TAFCN).<\/p>\n<p>Todas ellas reducen:<\/p>\n<ul>\n<li>la necesidad de intubaci\u00f3n orotraqueal (IOT) y el ingreso en unidades de cr\u00edticos,<\/li>\n<li>mejoran de forma m\u00e1s r\u00e1pida y eficaz el trabajo respiratorio (disnea\/frecuencia respiratoria (FR)\/uso de musculatura accesoria),<\/li>\n<li>las alteraciones gasom\u00e9tricas y en algunos estudios la mortalidad intrahospitalaria, cuando se comparan con la oxigenoterapia convencional.<\/li>\n<\/ul>\n<h3>VMNI en los Servicios de Urgencias y Unidades de Emergencias<\/h3>\n<p>Estas <strong>ventajas son m\u00e1s evidentes<\/strong> en los estudios que analizan su uso en los <strong>Servicios de Urgencias y Unidades de Emergencias<\/strong>.<\/p>\n<p>Es justo reconocer que el uso de estas terapias en los Servicios de Urgencias &#8211; Emergencias, incluso en unidades de cr\u00edticos o unidades espec\u00edficas de hospitalizaci\u00f3n no sigue el mismo camino que la evidencia recomienda. Algunos factores que podr\u00edan explicar el pobre uso de estas terapias no invasivas en los servicios de urgencias o unidades de emergencias son los siguientes:<\/p>\n<ul>\n<li>La baja disponibilidad de recursos materiales.<\/li>\n<li>La falta de protocolos claros que deber\u00edan establecerse en todos los hospitales.<\/li>\n<li>La falta de entrenamiento del personal &#8211; posiblemente por la rotaci\u00f3n habitual en este servicio.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Por ello, repasaremos algunos de los puntos clave y las recomendaciones que surgen de la evidencia y del trabajo a \u201cpie de paciente\u201d sobre el uso de unas las terapias no invasivas m\u00e1s eficientes a la hora de tratar la IRA secundaria a insuficiencia cardiaca aguda (ICA) por edema agudo de pulm\u00f3n (EAP) en los Servicios de Urgencias; la CPAP y la necesidad de su implantaci\u00f3n en los Servicios de Urgencias y unidades de emergencias.<\/p>\n<p>Adem\u00e1s, haremos hincapi\u00e9 en los criterios de inicio, reconocimiento precoz de los factores de riesgo de fracaso, contraindicaciones, complicaciones y protocolo de inicio, insistiendo en la necesidad de comenzar precozmente el tratamiento desde las mismas unidades de emergencias o puntos de atenci\u00f3n m\u00e9dica continuada.<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"wp-image-6241 size-medium alignleft\" src=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2019\/07\/Captura-300x193.jpg\" alt=\"Servicios de Urgencias\" width=\"300\" height=\"193\" srcset=\"https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2019\/07\/Captura-300x193.jpg 300w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2019\/07\/Captura-768x493.jpg 768w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2019\/07\/Captura-460x295.jpg 460w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2019\/07\/Captura.jpg 952w\" sizes=\"(max-width: 300px) 100vw, 300px\" \/><\/p>\n<p>Existe suficiente evidencia en la literatura para el uso precoz de los sistemas de presi\u00f3n positiva constante en la IRA secundaria a EAP; recientes gu\u00edas cl\u00ednicas adem\u00e1s de revisiones de expertos recomiendan el uso de VMNI en forma de doble nivel de presi\u00f3n o CPAP, indistintamente con una fuerte recomendaci\u00f3n y nivel de evidencia moderado.<\/p>\n<p>Si hacemos referencia a la administraci\u00f3n de CPAP, diremos que existen dos formas b\u00e1sicas de ofrecerla al paciente; incorporada a los ventiladores mec\u00e1nicos barom\u00e9tricos o como sistemas de alto flujo constante no mec\u00e1nico.<\/p>\n<p><strong>Los sistemas no mec\u00e1nicos precisan<\/strong> de un dador de flujo elevado y constante que supla la demanda de aire del paciente, el sistema se presuriza con un sistema de v\u00e1lvulas \u201climitantes\u201d de PEEP o por \u201cefecto turbina\u201d originado al inyectar un gas acelerado a trav\u00e9s de 4 microcanal\u00edculos en un cilindro (v\u00e1lvula de Boussignac\u00ae).<\/p>\n<p>La <strong>mascarilla utilizada<\/strong> con m\u00e1s frecuencia con los sistemas de CPAP-VMNI es la naso-bucal (oronasal) y es el momento de recordar que es la interfase lo que hace a las terapias a las que nos referimos, no invasivas siendo fundamental la correcta colocaci\u00f3n y monitorizaci\u00f3n para el \u00e9xito de la t\u00e9cnica; protocolo, protecci\u00f3n con aceites\/geles con \u00e1cidos grasos hiperoxigenados, descansos, rotaci\u00f3n de interfases\u2026<\/p>\n<p><strong>El uso de presi\u00f3n positiva constante en el tratamiento de la IRA secundaria a EAP tiene asociadas una<\/strong> <strong><u>serie de ventajas<\/u><\/strong> derivadas de sus acciones fisiopatol\u00f3gicas surgidas de los principios f\u00edsicos enunciados en la mec\u00e1nica de fluidos;<\/p>\n<p><div class='one_half'>\n\t\t\t\t\t<strong>Efectos de la VNI en la mec\u00e1nica ventilatoria<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Reclutamiento alveolar.<\/li>\n<li>Aumento de la capacidad residual pulmonar.<\/li>\n<li>Mejor\u00eda del shunt secundario.<\/li>\n<li>Correcci\u00f3n r\u00e1pida de la hipoxemia.<\/li>\n<li>Mejor\u00eda de la distensibilidad pulmonar y reducci\u00f3n del trabajo el\u00e1stico pulmonar.<\/li>\n<li>Ayuda en la redistribuci\u00f3n del trasudado alveolar al espacio intersticial pulmonar.<\/li>\n<li>Podr\u00edamos decir que act\u00faa como un verdadero surfactante mec\u00e1nico pulmonar.\n\t\t\t\t<\/div><\/li>\n<\/ul>\n<p><div class='one_half'>\n\t\t\t\t\t<strong>Efectos hemodin\u00e1micos de la VNI (s\u00f3lo en corazones insuficientes)<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Reducci\u00f3n de la precarga al disminuir el retorno venoso hacia coraz\u00f3n derecho.<\/li>\n<li>Reducci\u00f3n de la presi\u00f3n sist\u00f3lica transmural del ventr\u00edculo izquierdo, es decir de la poscarga ventricular izquierda con un incremento secundario del gasto cardiaco.<\/li>\n<li>Derivado de lo anterior; hipotensi\u00f3n secundaria.\n\t\t\t\t<\/div><\/li>\n<\/ul>\n<h3>\u00bfCu\u00e1les son los criterios de inicio de CPAP (tambi\u00e9n VMNI) en el tratamiento de la IRA por EAP?<\/h3>\n<p>Los criterios son generales para la VMNI-CPAP. Deben incluir al menos dos de los siguientes (destacar que el resultado de una gasometr\u00eda no es motivo para retrasar el comienzo de cualquier terapia no invasiva incluida la CPAP):<\/p>\n<ul>\n<li><u>Criterios cl\u00ednicos a \u201cpie de enfermo\u201d<\/u>; frecuencia respiratoria &gt; de 25 rpm, uso de musculatura accesoria \u2013 paradoja abdominal, disnea moderada-severa y\/o saturaci\u00f3n por oximetr\u00eda (Sp02) &lt; 90% respirando aire ambiente.<\/li>\n<li><u>Criterios gasom\u00e9tricos (gasometr\u00eda arterial)<\/u>; presi\u00f3n arterial de ox\u00edgeno (Pa02) &lt; 60 mmHg, ratio Pa02\/Fi02 (R P\/F) &lt; 300, presi\u00f3n arterial de di\u00f3xido de carbono (PaC02) &lt; 45 mmHg y\/o pH &lt; 7,35.<\/li>\n<\/ul>\n<h3><strong>\u00bfCu\u00e1les son las contraindicaciones para el uso de terapias no invasivas como CPAP o VMNI en la IRA secundaria a EAP?<\/strong><\/h3>\n<p>La experiencia en el uso de estas terapias adem\u00e1s del desarrollo tecnol\u00f3gico y los sistemas de monitorizaci\u00f3n han hecho que las contraindicaciones absolutas se reduzcan o pasen a ser consideradas relativas.<\/p>\n<p>Ahora enumeraremos \u00e9stas se\u00f1alando las consideradas absolutas (A) o relativas (R).<\/p>\n<p><div class='one_half'>\n\t\t\t\t\t<strong>Absolutas<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Parada cardio-respiratoria<\/li>\n<li>Imposibilidad de adaptar cualquiera tipo de interfase a la anatom\u00eda (propia o secundaria a trauma \u2013 quemadura grave) facial del paciente.<\/li>\n<li>Imposibilidad de mantener libre-abierta la v\u00eda a\u00e9rea; agitaci\u00f3n severa, coma, depresi\u00f3n neurol\u00f3gica de cualquier origen.<\/li>\n<li>Shock refractario de cualquier origen.<\/li>\n<li>Hemoptisis amenazante.\n\t\t\t\t<\/div><br \/>\n<div class='one_half'>\n\t\t\t\t\t<strong>Relativas<\/strong><\/li>\n<li>Agitaci\u00f3n moderada, pobre cooperaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Cirug\u00eda reciente de v\u00eda a\u00e9rea \u2013 digestiva superior.<\/li>\n<li>Epistaxis, sangrado digestivo o de v\u00eda a\u00e9rea superior no controlado.<\/li>\n<li>Estatus comicial.<\/li>\n<li>Embarazo.<\/li>\n<li>Hipotensi\u00f3n no controlada.<\/li>\n<li>Mal control de secreciones de v\u00eda a\u00e9rea superior.<\/li>\n<li>Fracaso multiorg\u00e1nico.<\/li>\n<li>Desconocimiento de la t\u00e9cnica\n\t\t\t\t<\/div><\/li>\n<\/ul>\n<p>En pacientes con orden de no intubaci\u00f3n e IRA las terapias no invasivas son en ocasiones el escal\u00f3n limite donde apoyar el tratamiento del enfermo y por lo tanto las contraindicaciones para el uso de la t\u00e9cnica pasan a un tercer plano y es el sentido com\u00fan el que dictar\u00e1 nuestra actitud.<\/p>\n<h3><strong>\u00bfC\u00f3mo iniciamos-retiramos la t\u00e9cnica? El protocolo.<\/strong><\/h3>\n<p>La existencia de un protocolo basado en la evidencia y la experiencia es directamente proporcional al correcto devenir de la t\u00e9cnica con mejor\u00eda de los resultados cl\u00ednicos, gasom\u00e9tricos, reducci\u00f3n de ingresos en \u00e1reas de cr\u00edticos y mortalidad a corto plazo.<\/p>\n<p>La sencillez y la reproducci\u00f3n en diferentes situaciones-ambientes es b\u00e1sica.<\/p>\n<p>Con el uso de CPAP en el EAP nuestros<u> objetivos<\/u> ser\u00e1n:<\/p>\n<ul>\n<li>Mejor\u00eda de la sensaci\u00f3n de disnea.<\/li>\n<li>Reducci\u00f3n de la frecuencia respiratoria a &lt; 25 rpm.<\/li>\n<li>Conseguir una oximetr\u00eda (Sp02) entre 93-96% usando una Fi02 &lt; 50% si fuera posible.<\/li>\n<li>Control del uso de musculatura accesoria \u2013 paradoja abdominal.<\/li>\n<li>Mejor\u00eda gasom\u00e9trica; ratio Pa02\/Fi02, pH, PaCO2, lactato.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Pasaremos a esquematizar un <u>protocolo sencillo y reproducible<\/u> sobre el uso de la CPAP en el EAP:<\/p>\n<ul>\n<li><u>Iniciar <\/u>con 5 cm de H20 y progresar en los primeros 10-5 minutos de 2 en 2 cm de H2O hasta el valor m\u00ednimo eficaz. Los valores medios utilizados oscilan entre 7,5 \u2013 12,5 cm de H20. Utilizar siempre la Fi02 m\u00ednima eficaz (&lt; 50%) que mantenga una oximetr\u00eda entre 93-96%.<\/li>\n<li><u>Control cl\u00ednico<\/u> (FR, disnea, oximetr\u00eda, telemetr\u00eda, presi\u00f3n arterial ), gasom\u00e9trico y de confort durante los primeros 60 y 120 m del inicio.<\/li>\n<li>Si existe mejor\u00eda cl\u00ednica ( FR &lt; 25-30 rpm, control de la disnea, oximetr\u00eda mantenida entre 93-96% con Fi02 &lt; 50 %), gasom\u00e9trica ( Ratio Pa02\/Fi02 entre 250-300 con una Fi02 &lt; 50 % , mejor\u00eda de pH y lactato, PaC02 &lt; 45 mmHg) con control de la noxa desencadenante <u>iniciaremos la retirada<\/u> de la CPAP de forma progresiva de 2 en 2 cm de H20 ( cada 30 m ) hasta el valor de inicio (5 cm de H20 y siempre con una Fi02 &lt; 50%) sustituy\u00e9ndola , y esta es una recomendaci\u00f3n basada en la opini\u00f3n de expertos, por un sistema de terapia de alto flujo con c\u00e1nulas nasales y si no existe disponibilidad por oxigenoterapia convencional con la misma Fi02 utilizada con la CPAP.<\/li>\n<\/ul>\n<h3><strong>\u00bfQu\u00e9 pacientes responder\u00e1n mejor al tratamiento? Criterios de buena respuesta a la terapia <\/strong><\/h3>\n<p>Aunque la experiencia y el entrenamiento de los profesionales favorece la cooperaci\u00f3n y la tolerancia del paciente, hay una serie de factores considerado como de una buena respuesta al tratamiento iniciado:<\/p>\n<ul>\n<li>Sincron\u00eda paciente-ventilador &#8211; control de fugas.<\/li>\n<li>Nivel de conciencia adecuado al inicio y no deterioro del mismo en los primeros 60-120 m del tratamiento.<\/li>\n<li>Aceptaci\u00f3n por parte del enfermo de la t\u00e9cnica.<\/li>\n<li>No presencia o control si existiera de crisis de agitaci\u00f3n-confusi\u00f3n.<\/li>\n<li>Escasas-buen manejo de las secreciones (preserva el reflejo de la tos).<\/li>\n<li>Ausencia de neumon\u00eda como factor desencadenante<\/li>\n<li>Puntuaci\u00f3n inicial \u201cbaja\u201d en la escala de gravedad utilizada.<\/li>\n<li>Ratio Pa02\/Fi02 &gt; 200 pH superior a 7,10 previos al inicio de la t\u00e9cnica<\/li>\n<li>Mejor\u00eda de ratio Pa02\/Fi02, pH, PaCO2, lactato en los controles gasom\u00e9tricos de los primeros 60-120 m<\/li>\n<li>FR &lt; 30 rpm al inicio de la t\u00e9cnica<\/li>\n<li>Reducci\u00f3n de la FR en los primeros 60-120 m de iniciada la t\u00e9cnica.<\/li>\n<li>Normo o hipertensi\u00f3n al inicio<\/li>\n<li>Disponibilidad del recurso adecuado.<\/li>\n<li>Entrenamiento \u2013 implicaci\u00f3n de los profesionales<\/li>\n<li>Existencia de un protocolo.<\/li>\n<\/ul>\n<p>El uso de las terapias no invasivas tipo CPAP-VMNI mejora considerablemente las condiciones de los pacientes con IRA por EAP: Su uso precoz reduce el n\u00famero de intubaciones y las complicaciones asociadas a la misma, mejora considerablemente los par\u00e1metros cl\u00ednicos y gasom\u00e9tricos de los pacientes y reduce el n\u00famero de muertes intrahospitalarias. Por tanto, consideramos indispensable la formaci\u00f3n de los profesionales (Servicios de Urgencias, emergencias, hospitalizaci\u00f3n convencional, \u00e1reas de cr\u00edticos) en estas t\u00e9cnicas, as\u00ed como la disponibilidad de recursos adecuados ya que supondr\u00e1, en definitiva, una mejor atenci\u00f3n para los pacientes y una mejor gesti\u00f3n de recursos.<\/p>\n<p>[accordion title=&#8217;Bibliograf\u00eda&#8217;]<\/p>\n<h3>Bibliograf\u00eda<\/h3>\n<ul>\n<li><a href=\"http:\/\/vmni.eventosenplural.com\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/GRUPO-VMNI-Uso_de_CPAP_en_los-servicios_de_urgencias.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">Jos\u00e9 Manuel Carratal\u00e1, Josep Masip. Ventilaci\u00f3n no invasiva en la insuficiencia cardiaca aguda: uso de CPAP en los servicios de Urgencias. Emergencias 2010; 22: 49-45.<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: left;\">Official ERS\/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Bram\u00a0Rochwerg,\u00a0Laurent\u00a0Brochard,\u00a0MarkW.\u00a0Elliott,\u00a0Dean\u00a0Hess,\u00a0Nicholas.S.\u00a0Hill,\u00a0Stefano\u00a0Nava,\u00a0Paolo\u00a0Navalesi\u00a0(members of the steering committee),\u00a0Massimo\u00a0Antonelli,\u00a0Jan\u00a0Brozek,\u00a0Giorgio\u00a0Conti,\u00a0Miquel\u00a0Ferrer,\u00a0Kalpalatha\u00a0Guntupalli,\u00a0Samir\u00a0Jaber,\u00a0Sean Keenan,\u00a0Jordi\u00a0Mancebo,\u00a0Sangeeta\u00a0Mehta,\u00a0Suhail\u00a0Raoof\u00a0(members of the task force). European Respiratory Journal\u00a02017\u00a050:\u00a01602426.<\/li>\n<li style=\"text-align: left;\">Akashiba T, Ishikawa Y, Ishihara H, Imanaka H, Ohi M, Ochiai R, Kasai T,Kimura K, Kondoh Y, Sakurai S, Shime N, Suzukawa M, Takegami M, Takeda S, Tasaka S, Taniguchi H, Chohnabayashi N, Chin K, Tsuboi T, Tomii K, Narui K, Hasegawa N, Hasegawa R, Ujike Y, Kubo K, Hasegawa Y, Momomura SI, Yamada Y, Yoshida M,Takekawa Y, Tachikawa R, Hamada S, Murase K. The Japanese Respiratory Society Non invasive Positive Pressure Ventilation (NPPV) Guidelines (second revised edition). Respir Investig. 2017 Jan;55(1):83-92.<\/li>\n<li style=\"text-align: left;\">Masip J., Non invasive Ventilation in Acute Heart Failure. Curr Heart Fail Rep. 2019 Aug;16(4):89-97. doi: 10.1007\/s11897-019-00429-y. Review.<\/li>\n<\/ul>\n<p>[\/accordion]<\/p>\n<h2>\u00bfTe interesa este tema?<\/h2>\n<p>Si quieres saber m\u00e1s acerca del uso de terapias no invasivas en los Servicios de Urgencias y Emergencias, rellena el formulario con tus datos y dudas e intentaremos ayudarte a resolverlas. Tranquil@, esto NO es una lista de SPAM. SOLO utilizaremos tus datos para responder a las preguntas que nos hagas.<\/p>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\"><a href='#' class='small-button smallblue'>M\u00e1s informaci\u00f3n<\/a>\u00a0<\/span><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es una de las causas m\u00e1s frecuentes de consulta para los profesionales que trabajan en los servicios de urgencias (SU) y emergencias, con frecuencia suponen ingreso hospitalario, incluidas unidades de cr\u00edticos, con un consumo de recursos creciente d\u00eda por d\u00eda. 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