{"id":8003,"date":"2020-04-27T13:18:30","date_gmt":"2020-04-27T11:18:30","guid":{"rendered":"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/?p=8003"},"modified":"2020-07-20T15:29:52","modified_gmt":"2020-07-20T13:29:52","slug":"recomendaciones-manejo-paciente-anciano-sospecha-infeccion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/campusvygon.com\/cl\/recomendaciones-manejo-paciente-anciano-sospecha-infeccion\/","title":{"rendered":"Recomendaciones para el manejo del paciente anciano con sospecha de infecci\u00f3n en urgencias"},"content":{"rendered":"<p>Las infecciones son uno de los motivos m\u00e1s frecuentes de consulta del paciente anciano en los Servicios de Urgencias y Emergencias (SUH-E). Con el objetivo de desarrollar recomendaciones y propuestas consensuadas de mejora sobre los aspectos relacionados con la atenci\u00f3n del paciente anciano con sospecha de infecci\u00f3n en estos servicios, un grupo de m\u00e9dicos liderados por el doctor Amadeo Almela publicaban en el a\u00f1o 2015 en la revista Emergencias un estudio que hoy es de m\u00e1xima actualidad: <a href=\"https:\/\/medes.com\/publication\/98626\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><em>Proyecto PIPA: consenso de<\/em> <\/a><em>recomendaciones y propuestas de mejora para el manejo del paciente anciano con sospecha de infecci\u00f3n en los servicios de urgencias en la Comunidad Valenciana<a href=\"#_edn1\" name=\"_ednref1\"><strong>[i]<\/strong><\/a><\/em>.<\/p>\n<p>En el Proyecto Infecci\u00f3n en el Paciente Anciano (PIPA), los investigadores explican que es necesario dar una <strong>respuesta estructurada e integral al manejo de la infecci\u00f3n en el anciano<\/strong>, una patolog\u00eda de alta morbimortalidad en este grupo de pacientes. Esto es as\u00ed porque el paciente anciano presenta una serie de <strong>modificaciones del sistema inmunitario<\/strong> y un mayor grado de <strong>co-morbilidad<\/strong> asociado al envejecimiento, que favorecen cierto estado de<strong> inmunosupresi\u00f3n<\/strong> y por tanto un <strong>mayor riesgo de infecci\u00f3n<\/strong>.<\/p>\n<p>Su presentaci\u00f3n cl\u00ednica se caracteriza por ser m\u00e1s frecuentemente at\u00edpica o <strong>escasamente sintom\u00e1tica<\/strong>. Sin embargo, la creaci\u00f3n de protocolos de actuaci\u00f3n y el consenso en algunos aspectos controvertidos del manejo de estos pacientes, han demostrado una reducci\u00f3n significativa de la mortalidad<a href=\"#_edn2\" name=\"_ednref2\">[ii]<\/a> <a href=\"#_edn3\" name=\"_ednref3\">[iii]<\/a>.<\/p>\n<h3><strong>Las recomendaciones del proyecto PIPA<\/strong><\/h3>\n<p>Los autores del estudio consiguieron establecer 11 recomendaciones de amplio consenso entre todos los m\u00e9dicos de urgencias y emergencias que formaron parte de la muestra. Estas se centran en el manejo del paciente anciano con sospecha de infecci\u00f3n en los SUH-E, y m\u00e1s espec\u00edficamente, sobre la clasificaci\u00f3n y ubicaci\u00f3n inicial, el diagn\u00f3stico y el tratamiento.<\/p>\n<h4><strong>Recomendaciones de consenso sobre la clasificaci\u00f3n y ubicaci\u00f3n inicial<\/strong><\/h4>\n<p>En lo que respecta a la clasificaci\u00f3n y ubicaci\u00f3n inicial de los pacientes, la mayor\u00eda de los profesionales encuestados consider\u00f3 que los <strong>sistemas de triaje son poco o nada efectivos<\/strong> para detectar a los pacientes ancianos con un alto riesgo de infecci\u00f3n, que pocas veces se acierta con la gravedad de la misma y que <strong>m\u00e1s del 50% de los ancianos con riesgo de infecci\u00f3n grave est\u00e1 indebidamente ubicado tras su clasificaci\u00f3n<\/strong>.<\/p>\n<p>Las recomendaciones de consenso alcanzadas en este estudio sobre la clasificaci\u00f3n y ubicaci\u00f3n inicial de los pacientes ancianos con riesgo de infecci\u00f3n se crearon para atender situaciones normales en los SUH-E, aunque podr\u00edan ser de utilidad para hacer frente a la situaci\u00f3n actual de pandemia por COVID-19. Las recomendaciones son:<\/p>\n<ul>\n<li>Desarrollar <strong>algoritmos espec\u00edficos<\/strong> dentro de los sistemas de triaje <strong>para los pacientes mayores de 65 a\u00f1os<\/strong> con la incorporaci\u00f3n de una <strong>alerta<\/strong> que combine par\u00e1metros cl\u00ednicos de sepsis f\u00e1cilmente identificables con\u00a0 criterios como la edad ( 65 a\u00f1os), factores de riesgo y motivos de consulta que incluyan las presentaciones at\u00edpicas de infecci\u00f3n en el anciano.<\/li>\n<li>Cursos de <strong>formaci\u00f3n espec\u00edfica<\/strong> para el personal de <strong>enfermer\u00eda<\/strong>.<\/li>\n<li>Desarrollo de <strong>protocolos y circuitos<\/strong> de actuaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Edici\u00f3n de <strong>carteles y fichas explicativas<\/strong> de apoyo al triaje.<\/li>\n<\/ul>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter wp-image-8004 size-full\" src=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/04\/Proyecto-PIPA.jpg\" alt=\"Recomendaciones para el manejo del paciente anciano con sospecha de infecci\u00f3n en urgencias\" width=\"1200\" height=\"848\" srcset=\"https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/04\/Proyecto-PIPA.jpg 1200w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/04\/Proyecto-PIPA-300x212.jpg 300w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/04\/Proyecto-PIPA-1024x724.jpg 1024w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/04\/Proyecto-PIPA-768x543.jpg 768w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/04\/Proyecto-PIPA-335x237.jpg 335w\" sizes=\"(max-width: 1200px) 100vw, 1200px\" \/><\/p>\n<h4><strong>Recomendaciones de consenso sobre el diagn\u00f3stico<\/strong><\/h4>\n<p>En cuanto al diagn\u00f3stico, es habitual que en la poblaci\u00f3n anciana la radiolog\u00eda convencional no revele el origen del foco infeccioso.\u00a0 Por ello, en este caso, las recomendaciones van encaminadas hacia:<\/p>\n<ul>\n<li>Desarrollo de <strong>protocolos para el manejo de la sepsis<\/strong> basados en nuevas tecnolog\u00edas, de entre las cuales, la <strong>monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica m\u00ednimamente invasiva<\/strong> y la <strong>ecograf\u00eda guiada por objetivos<\/strong>\u00a0 fueron consideradas las m\u00e1s relevantes. De hecho, la ecograf\u00eda fue valorada por el 53 % de los m\u00e9dicos de urgencias y emergencias como la prueba con m\u00e1s rentabilidad diagn\u00f3stica.<\/li>\n<li><strong>Cursos y talleres espec\u00edficos<\/strong> con las nuevas tecnolog\u00edas.<\/li>\n<\/ul>\n<h4><strong>Recomendaciones de consenso sobre el tratamiento de los pacientes ancianos con sospecha de infecci\u00f3n en los servicios de urgencias<\/strong><\/h4>\n<h5><strong>En relaci\u00f3n a la prescripci\u00f3n antibi\u00f3tica<\/strong> \u00a0de forma adecuada y precoz:<\/h5>\n<ul>\n<li>Desarrollo de <strong>gu\u00edas para el manejo de la antibioterapia<\/strong> emp\u00edrica espec\u00edficas en los SUH-E.<\/li>\n<li>Conocimiento del <strong>mapa bacteriol\u00f3gico<\/strong> y de resistencias de cada hospital.<\/li>\n<li>Edici\u00f3n de <strong>perfiles de riesgo del paciente anciano<\/strong> para g\u00e9rmenes multirresistentes.<\/li>\n<\/ul>\n<h5><strong>En lo correspondiente al uso de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva (VMNI) y la oxigenoterapia de alto flujo<\/strong>, los MUyE encuestados consideraron que estas son las mejores opciones terap\u00e9uticas en los ancianos con neumon\u00eda e hipoxemia grave con limitaci\u00f3n del esfuerzo terap\u00e9utico.<\/h5>\n<p>Ambas t\u00e9cnicas han demostrado ser \u00fatiles en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda asociada a la neumon\u00eda en pacientes con inmunosupresi\u00f3n, as\u00ed como en situaciones de limitaci\u00f3n de esfuerzo terap\u00e9utico como las patolog\u00edas cardiorrespiratorias avanzadas y los pacientes en cuidados paliativos. En <a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/entrevista-al-doctor-jose-miguel-alonso-inigo-sobre-el-tratamiento-de-la-ira-por-covid\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">esta entrevista<\/a>, el doctor Jos\u00e9 Miguel Alonso explica c\u00f3mo aplicar estas terapias, el concepto de la alerta ventilatoria, el triaje y otros datos relevantes para el manejo del paciente anciano en el caso concreto del COVID-19.<\/p>\n<p><iframe loading=\"lazy\" title=\"Insuficiencia respiratoria aguda por COVID-19 - Entrevista al Dr. Jos\u00e9 Miguel Alonso\" width=\"1080\" height=\"608\" src=\"https:\/\/www.youtube.com\/embed\/1JBpLBdYqws?start=2169&#038;feature=oembed\"  allow=\"accelerometer; autoplay; clipboard-write; encrypted-media; gyroscope; picture-in-picture\" allowfullscreen><\/iframe><\/p>\n<p>Por ello, se recogi\u00f3 como <strong>propuesta de mejora<\/strong> la realizaci\u00f3n de<strong> cursos de VMNI y oxigenoterapia en el paciente anciano<\/strong> dado que dicho grupo de pacientes son <strong>m\u00e1s frecuentemente candidatos a este tipo de tecnolog\u00edas poco invasivas<\/strong>, con un alto rendimiento terap\u00e9utico y que aportan un elevado \u00edndice de confort no solo a los pacientes sino tambi\u00e9n a los familiares.<\/p>\n<p>[infobox title=&#8217;M\u00e1s lecturas interesantes&#8217;]El doctor Jos\u00e9 Manuel Carratal\u00e1, m\u00e9dico de urgencias, nos explica en <a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/terapias-no-invasivas-servicios-urgencias\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">este art\u00edculo<\/a> los criterios para el uso de la VMNI en los servicios de urgencias, mientras que <a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/ira-en-la-infeccion-por-covid-19-estrategias-de-tratamiento-y-perfil-del-paciente\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">aqu\u00ed<\/a> nos da las claves sobre los diferentes perfiles de pacientes y tratamiento con VMNI de los pacientes positivos en COVID-19 en urgencias.[\/infobox]<\/p>\n<h5><strong>En lo concerniente a la reposici\u00f3n guiada de fluidos, los ancianos, <\/strong><strong>desarrollo de protocolos para el uso de la fluidoterapia y las drogas vasoactivas. <\/strong><\/h5>\n<p>Diferentes trabajos cuestionan la monitorizaci\u00f3n de la PVC, ya que no detecta de forma significativa aquellos pacientes que son potencialmente respondedores al volumen. Cada vez est\u00e1 m\u00e1s extendido el uso de monitores de gasto card\u00edaco que se basan en la detecci\u00f3n de la onda de pulso y son m\u00ednimamente invasivos o no invasivos para guiar la infusi\u00f3n de l\u00edquidos, determinar el estado hemodin\u00e1mico y supervisar la administraci\u00f3n de drogas vasoactivas. Esto podr\u00eda ser especialmente \u00fatil en el paciente anciano dada su complejidad, comorbilidad asociada y respuesta imprevisible al volumen y uso de f\u00e1rmacos vasoactivos.<\/p>\n<p>[infobox title=&#8217;M\u00e1s lecturas interesantes&#8217;]El doctor Francisco Escrib\u00e1 presenta <a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/monitorizacion-hemodinamica-escriba\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">aqu\u00ed<\/a> su opini\u00f3n sobre la monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica. Tambi\u00e9n puedes leer sobre la <a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/fluidoterapia-paciente-septico\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">fluidoterapia y los retos en el paciente s\u00e9ptico<\/a>.[\/infobox]<\/p>\n<h3><strong>Qu\u00e9 lecciones extraemos del proyecto PIPA para hacer frente a la pandemia del COVID-19<\/strong><\/h3>\n<p>En estas dif\u00edciles semanas de pandemia, <strong>el coronavirus incide especialmente en el paciente anciano<\/strong> y en algunos hospitales tienen que aplicarse unos criterios de exclusi\u00f3n como si de una Guerra se tratara. As\u00ed, este grupo de edad se torna m\u00e1s <strong>vulnerable<\/strong> que nunca y <strong>frecuentemente se ve excluido del tratamiento<\/strong> por las barreras log\u00edsticas que esta pandemia ha generado, como la falta de respiradores, la falta de material de protecci\u00f3n personal para los profesionales sanitarios o la falta de camas en UCI.<\/p>\n<p>La <strong>VMNI es una opci\u00f3n terap\u00e9utica<\/strong> que se puede ofrecer en estos casos y en muchas ocasiones como <strong>terapia \u00fanica y\/o paliativa<\/strong>. El grupo multidisciplinario espa\u00f1ol de Expertos en Terapias Respiratorias No Invasivas (VMNI-CR Grupo), propone en sus <a href=\"http:\/\/www.areavmni.es\/images\/Actualizados%2021%20Marzo\/Recomendaciones%20VMNI-CR%20Covid%2019%20Marzo%202020.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><em>Recomendaciones para el uso de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva, sistemas de CPAP no mec\u00e1nicos y terapia de alto flujo en pacientes con infecci\u00f3n respiratoria por COVID-19<\/em><\/a>, el <strong>uso de terapias no invasivas en pacientes ancianos con orden de no intubaci\u00f3n y cuidados paliativos<\/strong> en sus consideraciones espec\u00edficas:<\/p>\n<p>\u201c<strong>Las TNI pueden ser una alternativa a la VMI ante una IRA por COVID-19<\/strong> en las siguientes situaciones:<\/p>\n<ul>\n<li>Como terapia de inicio en casos seleccionados tratados por expertos en TNI y en condiciones de seguridad.<\/li>\n<li>Como terapia puente hasta el inicio de la VMI.<\/li>\n<li><strong>Como \u00fanica terapia cuando no se prevea disponibilidad de un respirador de VMI.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Para el transporte sanitario de pacientes.<\/strong><\/li>\n<li>Para el soporte ventilatorio extrahospitalario en centros de atenci\u00f3n primaria o puntos de atenci\u00f3n continuada hasta la llegada o traslado a un centro hospitalario.<\/li>\n<li><strong>Como terapia paliativa en casos seleccionados.<\/strong><\/li>\n<li>En la fase de \u201cweaning\u201d de la VMI.<\/li>\n<li><strong>En paciente con orden de no intubar y en pacientes muy ancianos (&gt;85 a\u00f1os)<\/strong>.\u201d<a href=\"#_edn4\" name=\"_ednref4\">[iv]<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>[accordion title=&#8217;Bibliograf\u00eda&#8217;]<\/p>\n<p><a href=\"#_ednref1\" name=\"_edn1\"><\/a><a href=\"https:\/\/medes.com\/publication\/98626\"><sup><u>[i]<\/u><\/sup> Almela Quilis, A. et al. <em>Proyecto PIPA: consenso de<\/em> <em>recomendaciones y propuestas de mejora para el manejo del paciente anciano con sospecha de infecci\u00f3n en los servicios de urgencias en la Comunidad Valenciana<\/em>. Urgencias, 2015, p. 87-94.<\/a><\/p>\n<p><a href=\"#_ednref2\" name=\"_edn2\">[ii]<\/a> Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al<em>. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock<\/em>. N Engl J Med. 2001;345:1368-77.<\/p>\n<p><a href=\"#_ednref3\" name=\"_edn3\">[iii]<\/a> Gu WJ, Wang F, Bakker J, Tang L, Liu JC. <em>The effect of goal-directed therapy on mortality in patients with sepsis-earlier is better: a metaanalysis of randomized controlled trials<\/em>. Crit Care. 2014;18:570.<\/p>\n<p><a href=\"#_ednref4\" name=\"_edn4\">[iv]<\/a> <a href=\"http:\/\/www.areavmni.es\/images\/Actualizados%2021%20Marzo\/Recomendaciones%20VMNI-CR%20Covid%2019%20Marzo%202020.pdf\">Alonso \u00cd\u00f1igo, JM. et al. <em>Recomendaciones para el uso de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva, sistemas de CPAP no mec\u00e1nicos y terapia de alto flujo en pacientes con infecci\u00f3n respiratoria por covid-19<\/em>. Marzo 2020.<\/a>[\/accordion]<\/p>\n<p>[authors users=\u00bbAibanez,Pimartin\u00bb]<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Las infecciones son uno de los motivos m\u00e1s frecuentes de consulta del paciente anciano en los Servicios de Urgencias y Emergencias (SUH-E). 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