{"id":8707,"date":"2020-06-04T16:31:50","date_gmt":"2020-06-04T14:31:50","guid":{"rendered":"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/?p=8707"},"modified":"2020-07-02T15:31:14","modified_gmt":"2020-07-02T13:31:14","slug":"shock-septico-drsergitormo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/campusvygon.com\/cl\/shock-septico-drsergitormo\/","title":{"rendered":"Respuesta al volumen en el shock s\u00e9ptico. Caso pr\u00e1ctico expuesto por el Dr. Sergi Tormo Ferr\u00e1ndiz"},"content":{"rendered":"<p>La sepsis se define como la respuesta inflamatoria sist\u00e9mica ante la infecci\u00f3n.\u00a0 Este escenario lo encontramos diario en todos los centros sanitarios con una tasa de 10 de cada 1.000 pacientes hospitalizados.<\/p>\n<p>Esta afecci\u00f3n es de gran importancia ya que la mortalidad se observa en el 20% de los casos de sepsis y en el 60-80% de los pacientes con shock s\u00e9ptico. Por ello, un diagn\u00f3stico temprano y una actuaci\u00f3n r\u00e1pida son vitales [1].<\/p>\n<p>La mejor forma de analizar esta afecci\u00f3n y su tratamiento es mediante el an\u00e1lisis de casos cl\u00ednicos, por ello hemos contado con el Dr. Sergi Tormo Ferr\u00e1ndiz del servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitari i Polit\u00e8cnic la Fe de Val\u00e8ncia, que ha compartido el caso de un paciente en shock s\u00e9ptico desde el momento que entra por la puerta de urgencias hasta que es dado de alta en UCI.<\/p>\n<p><iframe loading=\"lazy\" title=\"Respuesta al volumen en el shock s\u00e9ptico. Caso pr\u00e1ctico. (Dr. Sergi Tormo Ferr\u00e1ndiz)\" width=\"1080\" height=\"608\" src=\"https:\/\/www.youtube.com\/embed\/hT8sj1ryOFs?feature=oembed\"  allow=\"accelerometer; autoplay; clipboard-write; encrypted-media; gyroscope; picture-in-picture; web-share\" allowfullscreen><\/iframe><\/p>\n<h2><strong>Urgencias<\/strong><\/h2>\n<p>En esta ocasi\u00f3n, el Dr. Tormo expone el caso de un paciente con el siguiente perfil:<\/p>\n<ul>\n<li>40 a\u00f1os<\/li>\n<li>H\u00e1bito en\u00f3lico cr\u00f3nico de m\u00e1s de 150 g etanol al d\u00eda<\/li>\n<li>Obesidad<\/li>\n<li>Sin otros antecedentes m\u00e9dicos o quir\u00fargicos de inter\u00e9s<\/li>\n<\/ul>\n<p>Este paciente acude a urgencias debido a un dolor abdominal en cintur\u00f3n irradiado a espalda acompa\u00f1ado de v\u00f3mitos de varias horas de evoluci\u00f3n tras transgresi\u00f3n alcoh\u00f3lica.<\/p>\n<p>Lo primero que llama la atenci\u00f3n al personal de urgencias es el mal aspecto general del paciente, que presenta una taquicardia con 120 latidos\/minuto, taquipnea elevada y una tensi\u00f3n arterial de 110\/60 mmHg.<\/p>\n<p>No obstante, presenta una buena <a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/oxigenacion-tisular\/\">saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno<\/a>, a expensas de un dispositivo de ventilaci\u00f3n de mec\u00e1nica no invasiva.<\/p>\n<p>Una vez se encuentra afebril, consciente y orientado, se continua con la <strong>exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/strong>, donde llama la atenci\u00f3n un abdomen intensamente doloroso a la palpaci\u00f3n de manera difusa con signos de irritaci\u00f3n peritoneal.<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"wp-image-8709 aligncenter\" src=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/Diapositiva2-300x169.jpg\" alt=\"Anal\u00edtica urgencias shock s\u00e9ptico\" width=\"598\" height=\"337\" srcset=\"https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/Diapositiva2-300x169.jpg 300w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/Diapositiva2-1024x576.jpg 1024w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/Diapositiva2-768x432.jpg 768w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/Diapositiva2-335x188.jpg 335w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/Diapositiva2-700x394.jpg 700w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/Diapositiva2-1080x608.jpg 1080w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/Diapositiva2.jpg 1280w\" sizes=\"(max-width: 598px) 100vw, 598px\" \/><\/p>\n<p>Por su parte, la anal\u00edtica presenta una hiperglucemia de 173 mg\/dL junto con reactantes de fase aguda con una Prote\u00edna C Reactiva muy elevada acompa\u00f1ada de una leucocitosis.<\/p>\n<p>Tambi\u00e9n presenta otras alteraciones bioqu\u00edmicas como amilasa y lipasa elevadas, lo que representa un signo de pancreatitis aguda.<\/p>\n<p>Con respecto a la gasometr\u00eda arterial, presenta valores normales donde se podr\u00eda destacar un l\u00e1ctico ligeramente elevado en 2.1 mmol\/l.<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\" wp-image-8711 aligncenter\" src=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/tac-urgencias-300x119.jpg\" alt=\"shcok s\u00e9ptico tac urgencias\" width=\"550\" height=\"219\" srcset=\"https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/tac-urgencias-300x119.jpg 300w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/tac-urgencias-1024x405.jpg 1024w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/tac-urgencias-768x304.jpg 768w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/tac-urgencias-335x132.jpg 335w\" sizes=\"(max-width: 550px) 100vw, 550px\" \/><\/p>\n<p>Ante estos signos de irritaci\u00f3n peritoneal se decide realizar un TAC abdominal donde se observa pancreatitis aguda necr\u00f3tica, visible incluso sin infundirse <a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/medios-de-contraste-cvc\/\">contraste<\/a>. Tambi\u00e9n es visible un defecto de repleci\u00f3n en la vena mesent\u00e9rica superior y espl\u00e9nica compatible con trombosis, pero sin identificarse colecciones intraabdominales.<\/p>\n<p>Durante la estancia en urgencias, el paciente evoluciona desfavorablemente, cae la saturaci\u00f3n a pesar de la utilizaci\u00f3n de un <a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/origen-cpap-boussignac\/\">sistema de CPAP no mec\u00e1nico<\/a> al 50%, se encuentra intensamente taquipneico y con una frialdad acra y libido reticular importante.<\/p>\n<p>Adem\u00e1s, el paciente se encuentra oligurico tras el sondaje urinario, por lo que se decide administrar 2 litros de <a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/cristaloides-coloides\/\">cristoloides<\/a>, pero no se observa mejor\u00eda.<\/p>\n<p>Todo ello unido a un intenso dolor abdominal a pesar de analgesia, as\u00ed una hipotensi\u00f3n, motivo por el que se decide ingresar al paciente en la UCI.<\/p>\n<h2>UCI<\/h2>\n<h3><strong>Situaci\u00f3n al ingreso en UCI<\/strong><\/h3>\n<p>Al no observar mejor\u00eda tras el tratamiento administrado en urgencias, se decide trasladar al paciente a la UCI.<\/p>\n<p>Una vez aqu\u00ed, los profesionales analizan el estado del paciente, el cual se encuentra en shock s\u00e9ptico franco.<\/p>\n<h5><strong>En este momento las contantes del paciente son las siguientes:<\/strong><\/h5>\n<ul>\n<li>Tensi\u00f3n arterial: 70\/45 mmHg<\/li>\n<li>SatO2: 91% con dispositivo CPAP no mec\u00e1nico al 50%.<\/li>\n<li>Frecuencia cardiaca: 140 latidos\/min<\/li>\n<li>Temperatura: 38,5\u00baC<\/li>\n<li>Oliguria: 35 ml en las 3 horas siguientes.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Se realiza una nueva anal\u00edtica al paciente donde se piden la procalcitonina (PCT) y prote\u00edna C reactiva (PCR). Los resultados muestran aumento en ambos par\u00e1metros, pero no son los \u00fanicos que han aumentado, los leucocitos con neutrofilia y el lactato tambi\u00e9n muestran valores superiores.<\/p>\n<p>Asimismo, se observa una acidosis metab\u00f3lica con bicarbonato de 15 mmol\/l y un pH de 7,20.<\/p>\n<h4><strong>Primeras 6 h.<\/strong><\/h4>\n<p>Ante un escenario de shock s\u00e9ptico, la <a href=\"http:\/\/www.survivingsepsis.org\/\">campa\u00f1a \u201csobrevivir a la sepsis\u201d\u00a0<\/a>recomienda la extracci\u00f3n de cultivos y la administraci\u00f3n de volumen durante la primera hora para la administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos, y as\u00ed se procedi\u00f3.<\/p>\n<p>Adem\u00e1s, durante estas seis primeras horas, debe <a href=\"https:\/\/www.vygon.es\/productos\/monitor_1420_VMB08MC0255E0V\">monitorizarse<\/a> par\u00e1metros como la presi\u00f3n arterial media, la saturaci\u00f3n o la diuresis, de esta forma en caso de presentar un foco s\u00e9ptico es posible actuar y tratar de controlarlo.<\/p>\n<p>Si a pesar de la administraci\u00f3n de volumen durante la primera hora, el paciente continuara hipotenso, se continuar\u00e1 administrando este, ya que el volumen es el \u00fanico par\u00e1metro que est\u00e1 indicado durante estas primeras 6 horas de resucitaci\u00f3n.<\/p>\n<blockquote>\n<p style=\"text-align: center;\">Se recomienda no hacerlo a ciegas. Hacerlo guiado por unos objetivos de respuesta a esta administraci\u00f3n de volumen.<\/p>\n<\/blockquote>\n<p>Volviendo al caso de nuestro paciente, nos encontramos ante un paciente con shock s\u00e9ptico abdominal, que adem\u00e1s presenta una <a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/recomendaciones-manejo-paciente-anciano-sospecha-infeccion\/\">insuficiencia respiratoria<\/a> importante y que est\u00e1 comenzando con una insuficiencia renal.<\/p>\n<p>Ante cualquier paciente, el Dr. Tormo plantea las siguientes<strong> preguntas para dirigir su tratamiento<\/strong>:<\/p>\n<ul>\n<li>\u00bfVa a responder mi paciente a la administraci\u00f3n de l\u00edquidos?<\/li>\n<li>\u00bfQu\u00e9 l\u00edquidos vamos a administrar?<\/li>\n<li>\u00bfQu\u00e9 cantidad?<\/li>\n<li>\u00bfEn cu\u00e1nto tiempo?<\/li>\n<\/ul>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"wp-image-8712 aligncenter\" src=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/rose-300x169.jpg\" alt=\"concepto ROSE\" width=\"564\" height=\"318\" srcset=\"https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/rose-300x169.jpg 300w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/rose-1024x576.jpg 1024w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/rose-768x432.jpg 768w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/rose-335x188.jpg 335w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/rose-700x394.jpg 700w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/rose-1080x608.jpg 1080w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/rose.jpg 1280w\" sizes=\"(max-width: 564px) 100vw, 564px\" \/><\/p>\n<p>Es muy importante analizar estas cuestiones y administrar el volumen exacto en cada <a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/fluidoterapia-paciente-septico\/\">fase de la reanimaci\u00f3n<\/a> (Concepto ROSE: Resucitaci\u00f3n, Optimizaci\u00f3n, Estabilizaci\u00f3n y Evacuaci\u00f3n), ya que una sobrecarga de l\u00edquidos podr\u00eda actuar negativamente sobre diferentes \u00f3rganos, generando distintos problemas dependiendo del sistema afectado.<\/p>\n<h4><strong>\u00bfEn qu\u00e9 fase nos encontramos con nuestro paciente?<\/strong><\/h4>\n<p>Para determinar la fase en la que nos encontramos debemos analizar el tratamiento previo en urgencias.<\/p>\n<p>Al paciente se la ha administrado 1500 ml de suero fisiol\u00f3gico a ciegas y el paciente se encuentra en un shock refractario a volumen que precisa la administraci\u00f3n de vasopresores.<\/p>\n<p>Adem\u00e1s, presenta signos de isquemia e hipoperfusi\u00f3n org\u00e1nicas. Por tanto, nos encontramos ante una situaci\u00f3n donde hay un riesgo alto de fluidoterapia insuficiente o sobrecarga dada la presencia de insuficiencia respiratoria.<\/p>\n<p>Por tanto, nos encontramos en la <strong>fase de optimizaci\u00f3n<\/strong>, donde es necesario guiar la fluidoterapia por unos \u00edndices de respuesta.<\/p>\n<h5><strong>Fase de optimizaci\u00f3n<\/strong><\/h5>\n<p>Durante estas primeras horas en UCI, correspondientes a la fase de optimizaci\u00f3n se administr\u00f3 noradrenalina se canaliz\u00f3 v\u00eda intraarterial radial y v\u00eda venosa central subclavia y se procedi\u00f3 a realizar la <a href=\"https:\/\/www.vygon.es\/productos\/monitor_1420_VMB08MC0255E0V\">monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica con el m\u00e9todo P.R.A.M<\/a>.<\/p>\n<p>Estos fueron los par\u00e1metros recogidos:<\/p>\n<ul>\n<li>TA: 70\/40 mmHg<\/li>\n<li>IC: 3,8 lit\/min\/m2<\/li>\n<li>VPP: 22%<\/li>\n<li>VVS: 25%<\/li>\n<li>Dp\/dt max: 1,8<\/li>\n<li>PVC: 5 mmHg<\/li>\n<li>IRVS: 947 din-seg-m2\/cm5<\/li>\n<li>SatVc: 82%<\/li>\n<\/ul>\n<p>El an\u00e1lisis de estos resultados les llev\u00f3 a continuar con la administraci\u00f3n de volumen de forma guiada.<\/p>\n<h4><strong>\u00bfQu\u00e9 par\u00e1metros utilizar para medir la respuesta a fluido?<\/strong><\/h4>\n<p>Para una terapia guiada por objetivos el doctor nos presenta diferentes par\u00e1metros que nos pueden ayudar a optimizar el tratamiento.<\/p>\n<ul>\n<li>\n<h5><strong>VPP<\/strong>\/<strong>VVS<\/strong><\/h5>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>En este paciente no se pudo utilizar la variaci\u00f3n de la presi\u00f3n del pulso ni la variaci\u00f3n del volumen sist\u00f3lico debido a que el paciente se encontraba en respiraci\u00f3n espont\u00e1nea.<\/p>\n<ul>\n<li>\n<h5><strong>Ecograf\u00eda<\/strong><\/h5>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>Se trato de realizar una ecograf\u00eda en la que se observ\u00f3 mucho l\u00edquido libre abdominal con abdomen agudo, que dificultaba la visi\u00f3n de las venas cavas.<\/p>\n<ul>\n<li>\n<h5><strong>Test de elevaci\u00f3n pasiva de piernas<\/strong><\/h5>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>El paciente se encontraba intensamente taquipneico y con dificultad para tolerar el dec\u00fabito, por lo que hubo que suspender el test de elevaci\u00f3n pasiva de piernas.<\/p>\n<ul>\n<li>\n<h5><strong>Mini fluid challenge y fluid challenge<\/strong><\/h5>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>Al no poder analizar el estado y respuesta del paciente al fluido mediante los anteriores par\u00e1metros, se procedi\u00f3 a hacerlo mediante el mini fluid challenge.<\/p>\n<h4><strong>Mini fluid challenge y fluid challenge<\/strong><\/h4>\n<p>El test del mini fluid challenge consiste en, bajo una <a href=\"https:\/\/www.vygon.es\/productos\/monitor_1420_VMB08MC0255E0V\">monitorizaci\u00f3n continua<\/a> del gasto cardiaco, administrar un bolo 100 ml de suero fisiol\u00f3gico en un minuto y se valora si el gasto cardiaco aumenta por encima del 6%.<\/p>\n<p>Al realizar esta prueba, se observ\u00f3 que el paciente respond\u00eda favorablemente y se le administro inmediatamente un bolo de 500ml. Se realiz\u00f3 este procedimiento hasta que el paciente dej\u00f3 de responder.<\/p>\n<h3><strong>A las 24h. del ingreso en UCI<\/strong><\/h3>\n<p>En total se administraron 1.500ml en volumen de suero fisiol\u00f3gico m\u00e1s 300ml correspondientes al mini fluid challenge.<\/p>\n<p>De esta manera el paciente recibi\u00f3 1.800ml de plasmalyte en las siguientes 2 horas con mejor\u00eda parcial de la tensi\u00f3n arterial tras el inicio de la noradrenalina.<\/p>\n<p>Ante la sospecha de shock s\u00e9ptico, se inici\u00f3 el tratamiento antibi\u00f3tico con meropenem administrando 2 gramos cada 8 horas, pero el paciente en las siguientes 24 horas empeor\u00f3.<\/p>\n<p>A pesar de que en un principio se hab\u00eda conseguido normalizar el lactato, posteriormente volvi\u00f3 a presentar valores m\u00e1s altos, acompa\u00f1ado de una febr\u00edcula que no bajaba de los 37\u20198\u00baC y una intensa leucocitosis neutr\u00f3fila.<\/p>\n<p>Con el fin de conocer de forma m\u00e1s exacta qu\u00e9 suced\u00eda en el organismo del paciente, se procedi\u00f3 a monitorizar tambi\u00e9n la presi\u00f3n intrabdominal que mostr\u00f3 valores elevados a 24 mmHg con deterioro de la funci\u00f3n renal y un aumento de la creatinina.<\/p>\n<p>Dada la situaci\u00f3n hemodin\u00e1mica y respiratoria, se decidi\u00f3 intubar y conectar al paciente a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n<h3><strong>Evoluci\u00f3n a las 72 h. <\/strong><\/h3>\n<p>La evoluci\u00f3n en los siguientes tres d\u00edas fue de shock s\u00e9ptico refractario con necesidad de noradrenalina en dosis crecientes, picos febriles y anemizaci\u00f3n progresiva.<\/p>\n<p>Los tratamientos que se plantearon fueron:<\/p>\n<ul>\n<li>Nutrici\u00f3n parenteral total<\/li>\n<li>Iniciaci\u00f3n de sedorrelajaci\u00f3n<\/li>\n<li>El paciente permaneci\u00f3 en anuria durante las primeras horas, por lo que se comenz\u00f3 con t\u00e9cnicas de depuraci\u00f3n extrarenal con una hemofiltraci\u00f3n venovenosa continua.<\/li>\n<li>Mantenimiento de la <a href=\"https:\/\/www.vygon.es\/productos\/monitor_1420_VMB08MC0255E0V\">monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica<\/a> con ecocardiograf\u00eda<\/li>\n<\/ul>\n<p>Al tercer d\u00eda se a\u00f1adi\u00f3 al tratamiento antibi\u00f3tico con meropenem iniciado, amikacina y fluconazcol. Tras estas 72 horas se consigue una estabilizaci\u00f3n con volumen, noradrenalina, corticoides y sedo-relajaci\u00f3n.<\/p>\n<p>Se repite el TAC abdominal en el que se observa pancreatitis aguda con colecciones necr\u00f3ticas peripancre\u00e1ticas agudas, con necrosis glandular, y una trombosis venosa previa sin cambios con respecto a la primera prueba.<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"wp-image-8714 aligncenter\" src=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/tac-a-las-72h-300x169.jpg\" alt=\"tac a las 72h shock s\u00e9ptico\" width=\"551\" height=\"310\" srcset=\"https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/tac-a-las-72h-300x169.jpg 300w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/tac-a-las-72h-1024x576.jpg 1024w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/tac-a-las-72h-768x432.jpg 768w, 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de la tensi\u00f3n arterial a 85\/55<\/li>\n<li>Bacteriemia<\/li>\n<li>Pico febril de 39\u00baC<\/li>\n<li>Taquicardia de 125 latidos\/minuto<\/li>\n<li>Presi\u00f3n intraabdominal controlada en 12 mmHg<\/li>\n<\/ul>\n<p>Adem\u00e1s, al <a href=\"https:\/\/www.vygon.es\/productos\/monitor_1420_VMB08MC0255E0V\">monitorizar utilizando el m\u00e9todo P.R.A.M.<\/a> se observa lo siguiente:<\/p>\n<ul>\n<li>\u00cdndice cardiaco elevado: 3,2 lit\/min\/m2<\/li>\n<li>\u00cdndice de resistencias vasculares disminuido: 900<\/li>\n<li>Variaci\u00f3n del volumen sist\u00f3lico: 22%<\/li>\n<li>Variaci\u00f3n presi\u00f3n del pulso: 25%<\/li>\n<li>SatVc: 78%<\/li>\n<\/ul>\n<p>Tras analizar estos datos y, en especial el VVS y VPP, se procede a expansi\u00f3n de volumen plasm\u00e1tico, administrando un total de 1.500ml de plasmalyte, en bolos de 500ml.<\/p>\n<h4><strong>VVS y VPP<\/strong><\/h4>\n<p>Durante las siguientes horas se contin\u00faa monitorizando al paciente con especial atenci\u00f3n a la Variaci\u00f3n del Volumen Sist\u00f3lico (VVS) y a la Variaci\u00f3n del Presi\u00f3n del Pulso (VPP), ya que son el reflejo de los cambios que se producen en la presi\u00f3n de pacientes sometidos a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica que no presentan arritmias card\u00edacas.<\/p>\n<p>Se opt\u00f3 por estos par\u00e1metros, por la estrecha relaci\u00f3n que tienen con la respuesta al volumen, as\u00ed como una importante correlaci\u00f3n con el \u00edndice cardiaco.<\/p>\n<p>El valor objetivo para estos par\u00e1metros se encontrar\u00eda cerca de 10% para VPP y 13% para el VVS.<\/p>\n<h3><strong>D\u00edas 8-14 en UCI<\/strong><\/h3>\n<p>Tras la administraci\u00f3n de volumen, el aumento de la noradrenalina y el ajuste de los antibi\u00f3ticos se observ\u00f3 una mejor\u00eda en el estado del paciente y una normalizaci\u00f3n del lactato.<\/p>\n<p>Para conseguir la mejor\u00eda del paciente se realizaron las siguientes acciones:<\/p>\n<ul>\n<li>Colocaci\u00f3n de una sonda nasoyeyunale inicio de nutrici\u00f3n enteral.<\/li>\n<li>Separaci\u00f3n klebsiella pneumoniae sensible al tratamiento pautado en el l\u00edquido abdominal.<\/li>\n<li>Cultivos de vigilancia en los que se aisl\u00f3 una pseudomona aeruginosa resistente a meropenem.<\/li>\n<li>Al observar nuevos picos febriles se cambi\u00f3 el tratamiento de meropenem por ceftolozano \u2013 tazobactam.<\/li>\n<\/ul>\n<p>En los siguientes d\u00edas al inicio de este tratamiento, el paciente se encuentra estable y no muestra nuevos picos febriles.<\/p>\n<h3><strong>D\u00eda 15 en UCI <\/strong><\/h3>\n<p>A pesar de los grandes avances durante la pasada semana, el d\u00eda 15 el paciente muestra un empeoramiento que viene acompa\u00f1ado de nuevos picos febriles, shock e insuficiencia respiratoria.<\/p>\n<ul>\n<li>Nuevos s\u00edntomas que el paciente no hab\u00eda mostrado con anterioridad como <strong>fibrilaci\u00f3n auricular<\/strong>, que se intenta cardiovertir sin \u00e9xito, por lo que se deja una perfusi\u00f3n de amiodarona y se controla la frecuencia cardiaca.<\/li>\n<li>La presi\u00f3n intraabdominal se mantiene estable en torno a 12 mmHg con abdomen blando.<\/li>\n<li>En las radiolog\u00edas de t\u00f3rax se observan condensaciones bilaterales. Ante la sospecha de neumon\u00eda nosocomial se cambia el tratamiento antibi\u00f3tico y para descartar complicaci\u00f3n intrabdominal se realiza un TAC.<\/li>\n<\/ul>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\" wp-image-8716 alignright\" src=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/abdominal-300x245.jpg\" alt=\"radiolog\u00edas de t\u00f3rax shock s\u00e9ptico\" width=\"193\" height=\"156\" \/>Este TAC muestra pancreatitis con necrosis pancre\u00e1tica y peripancre\u00e1tica pero sin nuevas complicaciones. Lo que s\u00ed se observa es el infarto espl\u00e9nico, que ya se visualiz\u00f3 tras la trombosis de la vena espl\u00e9nica.<\/p>\n<p>El diagnostico concluye con una neumon\u00eda nosocomial y sepsis de origen respiratorio, se realiza de nuevo una gasometr\u00eda arterial vislumbr\u00e1ndose de nuevo una acidosis.<\/p>\n<h5>Nuevamente se presenta hipotenso con las siguientes constantes:<\/h5>\n<ul>\n<li>TA: 90\/55 mmHg<\/li>\n<li>FC: 120 lat\/min (Fibrilaci\u00f3n auricular)<\/li>\n<li>SatO2: 92% (FiO2 de 0,5)<\/li>\n<li>IC: 3,3 lit\/min\/m2<\/li>\n<li>VPP: 35%<\/li>\n<li>VVS: 27%<\/li>\n<\/ul>\n<p>En esta ocasi\u00f3n de los par\u00e1metros disponibles para medir la respuesta a fluidos, y de los que hemos hablado anteriormente, se opta por el test de elevaci\u00f3n pasiva de piernas, ya que los dem\u00e1s presentaban diferentes riesgos.<\/p>\n<h4><strong>Test de elevaci\u00f3n de piernas<\/strong><\/h4>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\" wp-image-8727 aligncenter\" src=\"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/ELEVACI\u00d3N-PASIVA-DE-PIERNAS-FIN-1-300x91.png\" alt=\"test elevaci\u00f3n pasiva de piernas\" width=\"508\" height=\"154\" srcset=\"https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/ELEVACI\u00d3N-PASIVA-DE-PIERNAS-FIN-1-300x91.png 300w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/ELEVACI\u00d3N-PASIVA-DE-PIERNAS-FIN-1-1024x310.png 1024w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/ELEVACI\u00d3N-PASIVA-DE-PIERNAS-FIN-1-768x233.png 768w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/ELEVACI\u00d3N-PASIVA-DE-PIERNAS-FIN-1-1536x465.png 1536w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/ELEVACI\u00d3N-PASIVA-DE-PIERNAS-FIN-1-2048x621.png 2048w, https:\/\/campusvygon.com\/cl\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2020\/06\/ELEVACI\u00d3N-PASIVA-DE-PIERNAS-FIN-1-335x102.png 335w\" sizes=\"(max-width: 508px) 100vw, 508px\" \/><\/p>\n<p>Esta prueba consiste en la transfusi\u00f3n de 300 ml de sangre desde las piernas al coraz\u00f3n cambiando al paciente desde una postura semirreclinada a una elevaci\u00f3n de las piernas a 45\u00b0 grados.<\/p>\n<p>Se considera que habr\u00eda una buena respuesta a fluidos si se muestra un aumento de m\u00e1s de un 10% del \u00edndice de volumen sist\u00f3lico en el siguiente minuto.<\/p>\n<p>El resultado en nuestro paciente fue positivo, por lo que se procedi\u00f3 a expansi\u00f3n de volumen y el paciente toler\u00f3 un m\u00e1ximo de 1.000 ml de cristaloides, momento en el que dej\u00f3 de responder y se tuvo que aumentar la noradrenalina<\/p>\n<p>Tambi\u00e9n se cambi\u00f3 el antibi\u00f3tico a ceftazidima-avibactam, puesto que apareci\u00f3 un brote de una klebsiella multirresistente que posteriormente se aisl\u00f3.<\/p>\n<h3><strong>\u00a0\u00daltima etapa de ingreso<\/strong><\/h3>\n<p>Tras este tratamiento se observa una mejor\u00eda y el d\u00eda 53 de estancia en UCI fue posible desconectar al paciente de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, traslad\u00e1ndosele el 62 a planta tras haberlo decanulado.<\/p>\n<p>En este momento el paciente se encuentra orientado, consciente, con muy buen aspecto general y tolerando nutrici\u00f3n enteral.<\/p>\n<h2><strong>Conclusiones<\/strong><\/h2>\n<p>De este caso real, podemos extraer las siguientes conclusiones:<\/p>\n<ul>\n<li>En casos de shock s\u00e9ptico es necesaria la reanimaci\u00f3n inicial con fluidos.<\/li>\n<li>Durante la primera hora se administrar\u00e1 el antibi\u00f3tico y un bolo inicial de cristaloides.<\/li>\n<li>En caso de perdurar el shock a pesar del volumen administrado, se canalizar\u00e1 una v\u00eda intraarterial y se iniciar\u00e1 la terapia con vasopresores.<\/li>\n<li>La expansi\u00f3n de volumen posterior deber\u00eda de ser <a href=\"https:\/\/www.vygon.es\/productos\/monitor_1420_VMB08MC0255E0V\">monitorizada <\/a>(gasto card\u00edaco).<\/li>\n<li>Los par\u00e1metros de precarga VPP y VVS poseen una alta sensibilidad y especificidad para guiar la reanimaci\u00f3n con fluidos.<\/li>\n<li>En respiraci\u00f3n espont\u00e1nea o arritmias, el test de elevaci\u00f3n de las piernas y el fluid challenge o mini fluid challenge ser\u00edan los m\u00e9todos de elecci\u00f3n.<\/li>\n<li>Para conocer de forma m\u00e1s certera el estado del paciente y orientar la terapia, se recomienda una monitorizaci\u00f3n multiparam\u00e9trica con la determinaci\u00f3n del GCC, la ecocardiograf\u00eda y par\u00e1metros que eval\u00faen el consumo de O2.<\/li>\n<\/ul>\n<p><iframe loading=\"lazy\" title=\"Respuesta al volumen en el shock s\u00e9ptico. Caso pr\u00e1ctico. (Dr. Sergi Tormo Ferr\u00e1ndiz)\" width=\"1080\" height=\"608\" src=\"https:\/\/www.youtube.com\/embed\/hT8sj1ryOFs?feature=oembed\"  allow=\"accelerometer; autoplay; clipboard-write; encrypted-media; gyroscope; picture-in-picture; web-share\" allowfullscreen><\/iframe><\/p>\n<p>En este caso cl\u00ednico el Dr. Sergi Tormo Ferr\u00e1ndiz analiza y expone los tratamientos y par\u00e1metros que mejor permiten orientar una terapia dirigida por objetivos y conseguir mejores resultados en el estado hemodin\u00e1mico de los pacientes.<\/p>\n<p>[accordion title=&#8217;Bibliograf\u00eda&#8217;]<\/p>\n<p>[1] Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process. Chest. 1997;112:235\u201343.<\/p>\n<p>[\/accordion]<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La sepsis se define como la respuesta inflamatoria sist\u00e9mica ante la infecci\u00f3n.\u00a0 Este escenario lo encontramos diario en todos los centros sanitarios con una tasa de 10 de cada 1.000 pacientes hospitalizados. 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