{"id":9208,"date":"2020-06-22T10:39:56","date_gmt":"2020-06-22T08:39:56","guid":{"rendered":"http:\/\/campusvygon.com\/cl\/?p=9208"},"modified":"2021-03-31T13:20:18","modified_gmt":"2021-03-31T11:20:18","slug":"nrfit-caso-0","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/campusvygon.com\/cl\/nrfit-caso-0\/","title":{"rendered":"NRFit caso 0: una serie de catastr\u00f3ficas desdichas que no se repetir\u00e1"},"content":{"rendered":"

Hoy os traemos el relato de una serie de catastr\u00f3ficas desdichas<\/a> que no se repetir\u00e1 m\u00e1s gracias a la creaci\u00f3n de la conexi\u00f3n espec\u00edfica NRFit para diferenciar las conexiones neuraxiales. Todo empieza el 4 de enero de 2001, cuando el paciente oncol\u00f3gico Wayne Jowett<\/strong> vuelve al Queen’s Medical Centre Nottingham (QMC) para retomar el tratamiento contra la leucemia<\/strong> que padece despu\u00e9s de haber tenido un descanso de la quimioterapia por las vacaciones de Navidad.<\/p>\n

Jowett est\u00e1 respondiendo muy bien al tratamiento y ya solo acude al hospital cada 3 meses en visitas de mantenimiento. El doctor que prescribe<\/strong> su quimioterapia es el doctor Musuka, que indica la Vincristina<\/strong> (v\u00eda intratecal) y la Cistosina<\/strong> (v\u00eda intravenosa) en una misma prescripci\u00f3n<\/strong>, pese a que los protocolos del hospital dicen que las drogas con diferente v\u00eda de administraci\u00f3n deben prescribirse por separado.<\/p>\n

De hecho, el protocolo de la farmacia hospitalaria no permite la preparaci\u00f3n de f\u00e1rmacos intravenosos e intratecales para el mismo paciente el mismo d\u00eda<\/strong>. La idea de esta norma es reducir la posibilidad de errores en la v\u00eda en la que administramos un f\u00e1rmaco. Sin embargo, el 4 de enero de 2001, el servicio de farmacia entrega ambos f\u00e1rmacos a la vez y los coloca en la misma nevera para evitar que el paciente est\u00e9 mucho tiempo en el hospital esperando su intervenci\u00f3n.<\/p>\n

Adem\u00e1s, ese d\u00eda no le atiende el dr. Musuka<\/strong>, sino que se encargan de la administraci\u00f3n de la quimioterapia el adjunto dr. Mulhem, reci\u00e9n llegado a la unidad, y el residente dr. Morton.<\/p>\n

A las 17.00h est\u00e1 programada su sesi\u00f3n de quimioterapia, preparada para la administraci\u00f3n intratecal (espinal). Bajo la supervisi\u00f3n del dr. Mulhem, el dr. Morton le practica una punci\u00f3n lumbar y administra de forma correcta la Cistosina. Tras esta primera parte del tratamiento, Mulhem le pasa a Morton la segunda droga, la vincristina. Morton la administra. Sin embargo, como ya explic\u00e1bamos m\u00e1s arriba, esta droga no deber ser administrada por v\u00eda intratecal. Un error como este casi siempre es fatal.<\/strong><\/p>\n

En este caso, la falta de conocimiento de los protocolos<\/strong> por parte de los m\u00e9dicos, ambos reci\u00e9n llegados a la unidad de hematolog\u00eda; la evidente asunci\u00f3n sin comprobaci\u00f3n<\/strong> de algunos elementos protocolarios por parte del equipo de farmacia, de enfermer\u00eda y m\u00e9dico; y el hecho de que la prescripci\u00f3n<\/strong> del m\u00e9dico y la posterior preparaci\u00f3n de la quimioterapia<\/strong> en farmacia hospitalaria no hubieran frenado la combinaci\u00f3n de dos drogas que se administran por diferentes v\u00edas; unidos en una serie de catastr\u00f3ficas desdichas, provocaron este accidente fatal para Wayne Jowett, que falleci\u00f3 un mes despu\u00e9s por las consecuencias de este error.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n denuncia la falta de material espec\u00edfico para las conexiones neuraxiales<\/h4>\n

Este es un caso m\u00e1s de errores humanos en la atenci\u00f3n sanitaria, que aunque muchas veces supongan un tab\u00fa, siempre van a estar presentes. Lo que hace \u00fanica a esta historia es que, tras la investigaci\u00f3n llevada a cabo para entender qu\u00e9 hab\u00eda fallado, comienza a articularse la norma ISO 80369-6 para evitar errores de conexi\u00f3n neuraxiales.<\/p>\n

Esta profunda investigaci\u00f3n analiza los protocolos existentes, la organizaci\u00f3n de la Ward E17m la unidad de hematolog\u00eda en la que sucedi\u00f3 la tragedia. Tras entrevistar a los doctores implicados, analizar los sistemas y protocolos de farmacia hospitalaria, revisar las diferencias f\u00edscas entre las drogas de administraci\u00f3n intratecal e intravenosa, revisar la comunicaci\u00f3n entre equipos sanitarios y las herramientas a disposici\u00f3n de los profesionales para formarse, el estudio concluye que:<\/p>\n

\u201cLas pruebas presentadas en esta investigaci\u00f3n sugieren que el incidente adverso que llev\u00f3 a la muerte del Sr. Jowett no fue causado por uno o incluso varios errores humanos, sino por una amalgama mucho m\u00e1s compleja de la organizaci\u00f3n humana, interacciones t\u00e9cnicas y sociales (Toft y Reynolds, 1997, Turner y Pidgeon, 1997)\u201d<\/em><\/p><\/blockquote>\n

Algunos de estos elementos son: la falta de conciencia sobre la cultura de seguridad para el paciente, las pr\u00e1cticas diarias en las que la efectividad muchas veces prima sobre la seguridad, la falta de protocolos para algunos temas importantes, falta de identificaci\u00f3n de las diferentes v\u00edas de administraci\u00f3n, falta de formaci\u00f3n pr\u00e1ctica, falta de comunicaci\u00f3n y falta de diferenciaci\u00f3n manufacturera entre las drogas y jeringas.<\/p>\n

Por ello, la investigaci\u00f3n concluye que:<\/p>\n

\u201cPor \u00faltimo, el aspecto f\u00edsico m\u00e1s peligroso de todos, en mi opini\u00f3n, es que una jeringa que contiene Vincristina tambi\u00e9n puede ser conectada a la aguja espinal que suministra drogas intratecales a los pacientes. Es evidente que una vez que se ha establecido esa conexi\u00f3n, la vida del paciente est\u00e1 en peligro, ya que no hay otras salvaguardias para ser administrada.\u201d<\/em><\/p><\/blockquote>\n

El modelo del queso suizo<\/strong><\/h3>\n

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\nEl caso de Wayne Jowett es, como dec\u00edamos, una serie de catastr\u00f3ficas desdichas, o como se dir\u00eda en el mundo de la aviaci\u00f3n, la ingenier\u00eda o la sanidad, es un ejemplo del modelo del queso suizo<\/strong>.<\/p>\n

Este modelo, conocido tambi\u00e9n como el modelo del efecto acumulativo<\/strong>, habla de la causalidad de los accidentes. Se utilizada para el an\u00e1lisis y la gesti\u00f3n de riesgos y compara los sistemas humanos a varias rebanadas de queso suizo, que se apilan.<\/p>\n

Fue explicado por James T. Reason, de la Universidad de Manchester en el a\u00f1o 2000. Reason planteo la hip\u00f3tesis de que los accidentes tienen una causalidad m\u00faltiple<\/strong>. Varias cosas tienen que fallar a la vez para que se produzca un accidente. Estos dominios de fallo ser\u00edan:<\/p>\n