{"id":4404811,"date":"2026-09-23T06:01:00","date_gmt":"2026-09-23T04:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/campusvygon.com\/de\/?p=4404811"},"modified":"2026-09-29T15:21:34","modified_gmt":"2026-09-29T13:21:34","slug":"haemodynamische-stabilisierung-bei-septischem-schock-volumen-oder-fruehe-vasopressoren-5-praktische-erkenntnisse-aus-clovers-und-aktueller-evidenz","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/campusvygon.com\/de\/blog\/haemodynamische-stabilisierung-bei-septischem-schock-volumen-oder-fruehe-vasopressoren-5-praktische-erkenntnisse-aus-clovers-und-aktueller-evidenz\/","title":{"rendered":"H\u00e4modynamische Stabilisierung bei septischem Schock:\u00a0Volumen\u00a0oder fr\u00fche\u00a0Vasopressoren?\u00a05\u00a0praktische Erkenntnisse aus CLOVERS und aktueller Evidenz\u00a0"},"content":{"rendered":"\n

In der Fr\u00fchphase des septischen Schocks stehen Teams in Notaufnahme und Intensivmedizin vor einer zentralen Therapieentscheidung: Soll bei anhaltender Hypotonie weiter Volumen gegeben werden \u2013 oder ist ein fr\u00fcher Beginn von Vasopressoren sinnvoller?  <\/p>\n\n\n\n

Die aktuelle Evidenz spricht gegen ein schematisches \u201eFluids\u00a0first\u201c f\u00fcr alle. Stattdessen r\u00fccken Physiologie, dynamische\u00a0Reassessment-Schritte und eine individualisierte Behandlung in den Vordergrund.1,2,4<\/sup>\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Kurz zusammengefasst: <\/p>\n\n\n\n

Volumen gezielt geben:<\/strong> Zus\u00e4tzliche Volumengabe nur bei nachgewiesener Volumenresponsivit\u00e4t.2<\/sup> <\/p>\n\n\n\n

Vasoplegie fr\u00fch behandeln:<\/strong> Anhaltende Hypotonie nach kleinem Volumenbolus spricht f\u00fcr einen fr\u00fchen Einsatz von Noradrenalin.2<\/sup> <\/p>\n\n\n\n

Peripheres Noradrenalin m\u00f6glich:<\/strong> Bei geeignetem Zugang und engmaschiger \u00dcberwachung als \u00dcbergangsl\u00f6sung vertretbar.2,4<\/sup><\/p>\n\n\n\n

Therapie individualisieren:<\/strong> Weder eine strikt restriktive noch liberale Volumenstrategie ist generell \u00fcberlegen.4<\/sup><\/p>\n\n\n\n

Warum diese Frage klinisch relevant ist<\/strong> <\/h2>\n\n\n\n

Anhaltende Hypotonie im septischen Schock ist mit Organsch\u00e4den und erh\u00f6hter Mortalit\u00e4t assoziiert. Gleichzeitig k\u00f6nnen sowohl\u00a0Volumen\u00fcberladung<\/strong>\u00a0als auch ein\u00a0verz\u00f6gerter\u00a0Vasopressorbeginn<\/strong>\u00a0schaden. Die\u00a0Surviving\u00a0Sepsis Campaign empfiehlt traditionell 30\u202fmL\/kg Kristalloide, doch diese Empfehlung ist nur schwach und wird zunehmend zugunsten einer personalisierten Therapie\u00a0hinterfragt.\u00b2\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Aus pathophysiologischer Sicht ist der septische Schock \u00fcberwiegend vasoplegisch<\/strong> gepr\u00e4gt: Systemische Vasodilatation und Kapillarleck beeintr\u00e4chtigen die Perfusion. Entscheidend ist daher ein rasches Erreichen einer ausreichenden Makroperfusion, in der Regel mit einem mittleren arteriellen Druck (MAP) von \u2265\u202f65\u202fmmHg<\/strong>, bei ausgew\u00e4hlten Patienten auch dar\u00fcber.2<\/sup> <\/p>\n\n\n\n

Was ist CLOVERS?<\/strong> <\/h2>\n\n\n\n

Die Studie\u00a0CLOVERS<\/strong>\u00a0(\u201eCrystalloid\u00a0Liberal\u00a0or\u00a0Vasopressors\u00a0Early\u00a0Resuscitation\u00a0in Sepsis\u201c) verglich zwei fr\u00fche Behandlungsstrategien bei Patienten mit\u00a0sepsisinduzierter\u00a0Hypotonie<\/strong>:\u00a0<\/p>\n\n\n\n

    \n
  • restriktive Strategie:<\/strong> weniger Volumen, fr\u00fchere Vasopressoren <\/li>\n\n\n\n
  • liberale Strategie:<\/strong> mehr Volumen vor Vasopressoren1,4<\/sup> <\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

    Ziel war zu pr\u00fcfen, ob eine der beiden Strategien die 90-Tage-Mortalit\u00e4t<\/strong> senkt.1<\/sup> <\/p>\n\n\n\n

    Wichtig f\u00fcr die Interpretation: Die randomisierte Behandlungsstrategie setzte erst nach einer bereits erfolgten initialen Volumengabe von 1\u20133 Litern<\/strong> ein.4<\/sup> <\/p>\n\n\n\n

    Was Physiologie und Studien nahelegen<\/strong> <\/h2>\n\n\n\n

    Fr\u00fchere Konzepte sahen oft gro\u00dfe Volumenmengen vor, um den Blutdruck zu stabilisieren. Inzwischen ist jedoch gut belegt, dass nicht alle Patienten fluidresponsiv<\/strong> sind. Dynamisches h\u00e4modynamisches Monitoring zeigt, dass zus\u00e4tzliche Volumen nur bei einem Teil der Patienten tats\u00e4chlich zu einer relevanten Verbesserung des Kreislaufs f\u00fchrt.2<\/sup> <\/p>\n\n\n\n

    Unn\u00f6tige Volumengabe erh\u00f6ht die positive Volumenbilanz, kann die Organerholung verz\u00f6gern, den Intensivaufenthalt verl\u00e4ngern und ist mit schlechteren Outcomes assoziiert.2,3<\/sup> Aus diesem Grund wird der fr\u00fche Einsatz von Noradrenalin<\/strong> zunehmend bef\u00fcrwortet \u2013 h\u00e4ufig innerhalb der ersten Stunde \u2013, um Vasodilatation direkt zu behandeln, den MAP rasch zu stabilisieren und eine \u00fcberm\u00e4\u00dfige Volumengabe zu vermeiden.2<\/sup> <\/p>\n\n\n\n

    Das Problem mit dem Grundsatz \u201ezuerst Volumen\u201c<\/strong> <\/h2>\n\n\n\n

    Die Evidenz spricht gegen ein starres volumenorientiertes Vorgehen aus drei Gr\u00fcnden: <\/p>\n\n\n\n

    1. Risiko der positiven Volumenbilanz<\/strong>\u00a0<\/p>\n\n\n\n

    Eine positive Volumenbilanz korreliert mit l\u00e4ngeren Aufenthalten und ung\u00fcnstigen Outcomes; Analysen wie die SOAP-Studie st\u00fctzen diese Assoziation.2,3<\/sup> <\/p>\n\n\n\n

    2. Statische Parameter sind unzuverl\u00e4ssig<\/strong> <\/p>\n\n\n\n

    Herzfrequenz, Blutdruck und andere statische Zeichen reichen nicht aus, um Volumenbedarf sicher zu beurteilen. Deutlich hilfreicher sind dynamische Verfahren<\/strong>, etwa: <\/p>\n\n\n\n

      \n
    • passive Beinhebung <\/li>\n\n\n\n
    • Schlagvolumen\u00e4nderungen <\/li>\n\n\n\n
    • Point-of-Care-Ultraschall2<\/sup> <\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

      3. Leitlinien sind kein starres Schema<\/strong> <\/p>\n\n\n\n

      Die 30\u202fml\/kg der Surviving Sepsis Campaign sind kein Muss f\u00fcr alle Patienten<\/strong> \u2013 insbesondere nicht bei kardialer oder renaler Dysfunktion. Auch hier spricht die aktuelle Literatur f\u00fcr Individualisierung.2<\/sup><\/p>\n\n\n\n

      Was CLOVERS zeigt \u2013 und was nicht<\/strong> <\/h2>\n\n\n\n

      CLOVERS verglich in den ersten 24 Stunden nach Randomisierung eine restriktive und eine liberale Behandlungsstrategie. Die Mortalit\u00e4t bis zur Entlassung innerhalb von 90 Tagen war\u00a0\u00e4hnlich<\/strong>:\u00a0<\/p>\n\n\n\n

        \n
      • 14,0\u202f%<\/strong> in der restriktiven Gruppe <\/li>\n\n\n\n
      • 14,9\u202f%<\/strong> in der liberalen Gruppe <\/li>\n\n\n\n
      • p\u202f=\u202f0,61<\/strong>4 <\/sup><\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

        Die restriktive Gruppe erhielt deutlich weniger Volumen, aber fr\u00fchere und l\u00e4ngere Vasopressorbehandlung \u2013 ohne Zunahme relevanter Komplikationen<\/strong>, einschlie\u00dflich sehr niedriger Raten peripherer Vasopressorzwischenf\u00e4lle.4<\/sup> <\/p>\n\n\n\n

        Klinische Einordnung<\/strong> <\/h2>\n\n\n\n

        Die wichtigste Botschaft lautet daher nicht, dass mehr Volumen vorteilhaft w\u00e4re. CLOVERS zeigt vielmehr: <\/p>\n\n\n\n

          \n
        • Nach fr\u00fcher Initialgabe von 1\u20133 Litern k\u00f6nnen sowohl eine vasopressororientierte als auch eine st\u00e4rker volumenorientierte Strategie<\/strong> zu vergleichbaren Ergebnissen f\u00fchren.4<\/sup> <\/li>\n\n\n\n
        • Die Studie rechtfertigt keine aggressive Volumengabe<\/strong>.4<\/sup> <\/li>\n\n\n\n
        • Fr\u00fche Vasopressoren \u2013 auch peripher begonnen<\/strong> \u2013 sind in diesem Kontext praktikabel und sicher umsetzbar.2,4<\/sup> <\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

          Die Konsequenz f\u00fcr die Praxis ist eindeutig: Die weitere Therapie sollte sich nicht an einem starren Volumenziel, sondern an den physiologischen Bed\u00fcrfnissen des einzelnen Patienten<\/strong> orientieren.2,4<\/sup> <\/p>\n\n\n\n

          F\u00fcnf praktische Erkenntnisse f\u00fcr die ersten Stunden des septischen Schocks<\/strong> <\/h2>\n\n\n\n

          1. Vasoplegie fr\u00fch behandeln: Noradrenalin z\u00fcgig beginnen<\/strong> <\/p>\n\n\n\n

          Persistiert die Hypotonie nach einem kleinen diagnostischen Bolus, sollte fr\u00fch Noradrenalin<\/strong> begonnen werden, statt wiederholt gro\u00dfe Volumenmengen zu geben. Im Ausgangstext werden als initiale Testgaben 5\u201310\u202fml\/kg<\/strong> oder 300\u2013500\u202fml<\/strong> genannt.2<\/sup> <\/p>\n\n\n\n

          Fr\u00fches Noradrenalin kann den MAP schneller anheben, das \u201estressed volume\u201c mobilisieren, den Volumenbedarf senken und die H\u00e4modynamik verbessern.2<\/sup> <\/p>\n\n\n\n

          2. Volumen nur bei nachgewiesener Volumenresponsivit\u00e4t fortsetzen<\/strong> <\/p>\n\n\n\n

          Weitere Kristalloidgaben sollten nicht reflexhaft erfolgen. Hilfreich sind dynamische Verfahren wie: <\/p>\n\n\n\n

            \n
          • passive Beinhebung <\/li>\n\n\n\n
          • Schlagvolumen\u00e4nderungen <\/li>\n\n\n\n
          • Ultraschall, z.\u202fB. zur Beurteilung von LV-F\u00fcllung oder IVC-Variabilit\u00e4t2<\/sup> <\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

            Ziel ist es, Volumen\u00fcberladung zu vermeiden, ohne die Organperfusion zu gef\u00e4hrden. <\/p>\n\n\n\n

            3. Vasopressoren nicht verz\u00f6gern, nur weil kein ZVK liegt<\/strong> <\/p>\n\n\n\n

            Der Text betont ausdr\u00fccklich, dass Noradrenalin peripher<\/strong> \u00fcber geeignete ven\u00f6se Zug\u00e4nge begonnen werden kann, sofern eine enge klinische \u00dcberwachung<\/strong> sichergestellt ist.2,4<\/sup> <\/p>\n\n\n\n

            Gerade in der Fr\u00fchphase ist das relevant, weil eine rasche Korrektur der Hypotonie h\u00e4ufig wichtiger ist als das Abwarten auf einen zentralven\u00f6sen Zugang. <\/p>\n\n\n\n

            4. MAP gezielt w\u00e4hlen \u2013 und den diastolischen Druck beachten<\/strong><\/p>\n\n\n\n

            F\u00fcr die meisten Patienten gilt ein Zielwert von MAP \u2265<\/strong>\u202f<\/strong>65<\/strong>\u202f<\/strong>mmHg<\/strong>. In ausgew\u00e4hlten Situationen k\u00f6nnen h\u00f6here Ziele sinnvoll sein, etwa bei: <\/p>\n\n\n\n

              \n
            • chronischer Hypertonie <\/li>\n\n\n\n
            • erh\u00f6htem Hirndruck <\/li>\n\n\n\n
            • hoher zentralven\u00f6ser Druckbelastung2<\/sup> <\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

              Zus\u00e4tzlich kann ein diastolischer Blutdruck <\u202f60\u202fmmHg<\/strong> oder ein Diastolic Shock Index >\u202f2,2 (HR\/DBP)<\/strong> auf ausgepr\u00e4gte Vasoplegie hinweisen und den fr\u00fchen Einsatz von Vasopressoren unterst\u00fctzen.2<\/sup> <\/p>\n\n\n\n

              5. Kleine, gezielte Bolusgaben mit fr\u00fchem Noradrenalin kombinieren<\/strong> <\/p>\n\n\n\n

              Bei fluidresponsiven Patienten k\u00f6nnen kleine Bolusgaben in Kombination mit Noradrenalin den systemischen F\u00fcllungsdruck erh\u00f6hen, ohne die Nachteile gro\u00dfer Volumenmengen zu provozieren.2<\/sup> <\/p>\n\n\n\n

              Reicht der MAP trotz Noradrenalin nicht aus oder steigt der Vasopressorbedarf, ist Vasopressin<\/strong> ein sinnvoller Zusatz, bevor Noradrenalin weiter eskaliert wird. Der Mortalit\u00e4tsnutzen bleibt nach der zitierten Evidenz allerdings uneinheitlich.2<\/sup> <\/p>\n\n\n\n

              \"\"<\/figure>\n\n\n\n

              Ein pragmatischer Algorithmus am Patientenbett<\/strong> <\/h2>\n\n\n\n

              Initialphase (Minute 0\u201315)<\/strong> <\/p>\n\n\n\n

                \n
              • ven\u00f6sen Zugang etablieren <\/li>\n\n\n\n
              • Blutkulturen abnehmen <\/li>\n\n\n\n
              • Antibiotika verabreichen <\/li>\n\n\n\n
              • Laktat bestimmen <\/li>\n\n\n\n
              • gegebenenfalls Ma\u00dfnahmen zur Fokuskontrolle einleiten <\/li>\n\n\n\n
              • initial 300\u2013500\u202fmL Kristalloid<\/strong> geben, w\u00e4hrend die dynamische Volumenbeurteilung vorbereitet wird2<\/sup> <\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

                Reassessment (Minute 15\u201330)<\/strong> <\/p>\n\n\n\n

                  \n
                • bei Volumenresponsivit\u00e4t<\/strong>: weiteren kleinen Bolus erw\u00e4gen <\/li>\n\n\n\n
                • bei fehlender Responsivit\u00e4t<\/strong> oder Zeichen der Volumen\u00fcberladung: Volumen stoppen <\/li>\n\n\n\n
                • bei MAP <\u202f65\u202fmmHg<\/strong>: Noradrenalin beginnen, falls erforderlich auch peripher2<\/sup> <\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

                  Stabilisierung in der ersten Stunde<\/strong> <\/p>\n\n\n\n

                    \n
                  • Noradrenalin auf den individuellen MAP-Zielwert titrieren <\/li>\n\n\n\n
                  • nach jedem Bolus erneut Volumenresponsivit\u00e4t und Zeichen ven\u00f6ser Stauung beurteilen\u00b2 <\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

                    Fr\u00fche Weiterbehandlung (6\u201324 Stunden)<\/strong> <\/p>\n\n\n\n

                      \n
                    • Volumen nur fortsetzen, wenn der Patient weiterhin responsiv ist <\/li>\n\n\n\n
                    • automatische \u201e30\u202fmL\/kg\u201c-Gaben vermeiden <\/li>\n\n\n\n
                    • Vasopressin hinzuf\u00fcgen, wenn der Noradrenalinbedarf steigt und die Perfusion unzureichend bleibt2<\/sup> <\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

                      CLOVERS zeigt in diesem Zusammenhang: Eine restriktive Strategie mit fr\u00fcheren Vasopressoren und weniger Volumen war nach der Initialgabe von 1\u20133 Litern nicht<\/strong> mit einem Mortalit\u00e4tsvorteil gegen\u00fcber einer liberalen Strategie verbunden.\u2074 Entscheidend bleibt deshalb das Zusammenspiel aus klinischem Urteil, Reassessment und Physiologie.2,4<\/sup> <\/p>\n\n\n\n

                      Zentrale Kernaussagen f\u00fcr die Praxis<\/strong> <\/h2>\n\n\n\n
                        \n
                      • Volumenreflexe vermeiden:<\/strong> Zus\u00e4tzliches Volumen nur nach dynamischer Pr\u00fcfung der Volumenresponsivit\u00e4t geben.2<\/sup> <\/li>\n\n\n\n
                      • Vasoplegie fr\u00fch korrigieren:<\/strong> Persistierende Hypotonie nach kleinem Testbolus spricht f\u00fcr einen fr\u00fchen Beginn von Noradrenalin.2<\/sup> <\/li>\n\n\n\n
                      • Peripheres Noradrenalin ist praktikabel:<\/strong> Bei geeignetem Zugang und engmaschiger \u00dcberwachung ist ein peripherer Start als \u00dcbergangsl\u00f6sung akzeptabel.2,4<\/sup> <\/li>\n\n\n\n
                      • Keine Einheitsl\u00f6sung:<\/strong> CLOVERS zeigt keine \u00dcberlegenheit einer rein restriktiven oder liberalen Strategie nach fr\u00fcher Initialgabe; Individualisierung ist entscheidend.4<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

                        Fazit<\/strong> <\/h2>\n\n\n\n

                        Die moderne Fr\u00fchtherapie des septischen Schocks bedeutet nicht mehr \u201eFluids first\u201c f\u00fcr alle. Physiologie, klinische Erfahrung und aktuelle Studien sprechen daf\u00fcr, Volumentherapie zu personalisieren<\/strong> und bei persistierender Hypotonie nach einem kleinen diagnostischen Bolus fr\u00fch Vasopressoren einzusetzen<\/strong>.2,4<\/sup> <\/p>\n\n\n\n

                        CLOVERS unterstreicht dabei eine zentrale praktische Botschaft: Nach 1\u20133 Litern Anfangsvolumen k\u00f6nnen sowohl ein \u201efluid-forward\u201c- als auch ein \u201evasopressor-forward\u201c-Ansatz zu vergleichbaren Ergebnissen f\u00fchren.4<\/sup> Daraus folgt jedoch keine Rechtfertigung f\u00fcr aggressive Volumengabe. Der n\u00e4chste Schritt sollte vielmehr konsequent durch Patientenph\u00e4notyp, Volumenresponsivit\u00e4t und klinische Dynamik<\/strong> bestimmt werden.2,4<\/sup> <\/p>\n\n\n\n

                        <\/div>\n\n\n\n

                        Literatur<\/strong> <\/p>\n\n\n\n

                        \n\n\n\n
                          \n
                        1. Bartoli A, D\u2019Angelo A, Ippolito D, Delgado F, Colombo G.<\/strong> The Crystalloid Liberal or Vasopressors Early Resuscitation in Sepsis (CLOVERS) randomized clinical trial. Intern Emerg Med.<\/em> 2023;18(8):2419\u20132421. doi:10.1007\/s11739-023-03419-0. <\/li>\n\n\n\n
                        2. Sanchez CE, Pinsky MR, Sinha S, et<\/strong>\u202f<\/strong>al.<\/strong> Fluids and Early Vasopressors in the Management of Septic Shock: Do We Have the Right Answers Yet? J Crit Care Med.<\/em> 2023;9(3):138\u2013147. doi:10.2478\/jccm-2023-0022. <\/li>\n\n\n\n
                        3. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et<\/strong>\u202f<\/strong>al.<\/strong> Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med.<\/em> 2006;34(2):344\u2013353. doi:10.1097\/01.ccm.0000194725.48928.3a. <\/li>\n\n\n\n
                        4. Shapiro NI, Douglas IS, Brower RG, et<\/strong>\u202f<\/strong>al.<\/strong> Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension (CLOVERS). N Engl J Med.<\/em> 2023;388(6):499\u2013510. doi:10.1056\/NEJMoa2212663. <\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                          Die fr\u00fche Behandlung des septischen Schocks erfordert eine schnelle und zugleich individuell angepasste Therapie. Aktuelle Erkenntnisse zeigen, dass weder eine pauschale Volumengabe noch ein starres Vorgehen mit Vasopressoren f\u00fcr alle Patienten geeignet ist. Dieser Blog fasst die wichtigsten Studienergebnisse und praktischen Empfehlungen f\u00fcr eine moderne, physiologisch orientierte Therapie beim septischen Schock 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