![\"FRANK](\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2020\/07\/FRANK-STARLING.jpg\")
<\/a><\/figure><\/div>\n\n\n\nEl volumen sist\u00f3lico es la cantidad de sangre expulsada por el coraz\u00f3n con cada latido y depende de la precarga, la contractilidad y la poscarga.<\/p>\n\n\n\n
De acuerdo con el principio de Frank-Starling el volumen ventricular sist\u00f3lico se incrementa al tiempo que se produce un aumento en la precarga, sin embargo, esta relaci\u00f3n no es lineal, sino curvil\u00ednea.<\/p>\n\n\n\n
Es decir, una vez alcanzado un valor concreto de precarga, incrementos posteriores no guardan una correlaci\u00f3n significativa con el volumen sist\u00f3lico.<\/p>\n\n\n\n
La representaci\u00f3n gr\u00e1fica de este comportamiento se denomina curva de Frank-Starling o curva de funci\u00f3n ventricular.<\/p>\n\n\n\n
En ella se pueden identificar dos zonas:<\/p>\n\n\n\n
- Zona de precarga-dependiente.<\/strong> La pendiente de la curva indica que cambios m\u00ednimos en la precarga originan un incremento evidente del volumen sist\u00f3lico.<\/li>
- Zona de precarga-independiente.<\/strong> Se trata de la parte de la curva que no presenta inclinaci\u00f3n. Esto significa que el volumen de eyecci\u00f3n apenas var\u00eda con alteraciones en la precarga.<\/li><\/ul>\n\n\n\n
En condiciones normales, ambos ventr\u00edculos operan en la parte ascendente de la curva de Frank-Starling, lo que proporciona una reserva funcional al coraz\u00f3n en situaciones de estr\u00e9s. Una vez nos encontramos en la parte de meseta, cualquier medida terap\u00e9utica dirigida a incrementar la precarga, como la administraci\u00f3n de fluidos, ocasionar\u00e1 tan s\u00f3lo un aumento de las presiones intracardiacas, sin beneficio hemodin\u00e1mico significativo, y corriendo riesgo de sobrecarga h\u00eddrica.<\/p>\n\n\n\n
Existen diferentes marcadores hemodin\u00e1micos que nos permiten determinar en qu\u00e9 porci\u00f3n de la curva se encuentra el paciente. De esta forma el profesional realiza una diferenciaci\u00f3n entre aquellos que se ver\u00e1n beneficiados del tratamiento y aquellos para los que el este tratamiento est\u00e1 contraindicado.<\/p>\n\n\n\n
\u00bfC\u00f3mo medir la respuesta a fluido?<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Como hemos comentado una sobrecarga de fluidos tiene terribles consecuencias para los pacientes, por ello es tan importante medir la respuesta a un aporte h\u00eddrico antes de comenzar con el tratamiento.<\/p>\n\n\n\n
Entre las variables m\u00e1s utilizadas encontramos la Variaci\u00f3n del Volumen Sist\u00f3lico (VVS) y a la Variaci\u00f3n del Presi\u00f3n del Pulso (PPV), el test de elevaci\u00f3n pasiva de piernas, la ecocardiograf\u00eda, test de oclusi\u00f3n al final de la espiraci\u00f3n y el mini fluid challenge y fluid challenge.<\/p>\n\n\n\n
PPV\/VVS<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
La Variaci\u00f3n del Volumen Sist\u00f3lico (VVS) y la Variaci\u00f3n del Presi\u00f3n del Pulso (PPV) son variables derivadas del an\u00e1lisis de la onda de presi\u00f3n arterial durante la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y est\u00e1n considerados un predictor fiable para medir la respuesta al fluido.<\/p>\n\n\n\n
Su alta sensibilidad para identificar el requerimiento h\u00eddrico y su gran relaci\u00f3n con el \u00edndice cardiaco, convierten estas variables en la primera opci\u00f3n para evaluar la respuesta del paciente a la reanimaci\u00f3n con fluidos<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n
No obstante, ambos tienen limitaciones<\/strong> comunes:<\/p>\n\n\n\n
- En pacientes con arritmias el volumen sist\u00f3lico y la presi\u00f3n arterial cambian latido a latido, siendo imposible una evaluaci\u00f3n \u00f3ptima.<\/li>
- Ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea.<\/strong> Si el paciente se encuentra bajo ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea o realiza esfuerzo inspiratorio, las fases de presi\u00f3n negativa intrator\u00e1cica interrumpen la oscilaci\u00f3n ventilatoria c\u00edclica alterando la predicci\u00f3n de la respuesta a la administraci\u00f3n de fluidos.<\/li><\/ul>\n\n\n\n
A parte de los anteriores escenarios donde nunca utilizaremos el VVS y PPV como indicadores de la respuesta a fluidos, tambi\u00e9n existen otros factores que pueden alterar los resultados<\/strong> como una presi\u00f3n intraabdominal elevada<\/strong> o altas dosis de vasopresores<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n
La diferencia fundamental entre ambos par\u00e1metros es que mientras la PPV es medida, la VSS es un valor estimado, lo que significa que el resultado depender\u00e1 de la calidad de la onda de presi\u00f3n arterial.<\/p>\n\n\n\n
Test de elevaci\u00f3n de las piernas<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
![\"test](\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2020\/07\/blog-ELEVACI\u00d3N-PASIVA-DE-PIERNAS-FIN.jpg\")
<\/a><\/figure>\n\n\n\nEl test de elevaci\u00f3n de las piernas tambi\u00e9n es uno de los m\u00e9todos m\u00e1s utilizados para predecir la respuesta a fluidos.<\/p>\n\n\n\n
Esta prueba consiste en la transfusi\u00f3n de 300 ml de sangre desde las piernas hasta el coraz\u00f3n, cambiando al paciente desde una postura semirreclinada a una elevaci\u00f3n de las piernas a 45\u00b0 grados.<\/p>\n\n\n\n
Se considera que habr\u00eda una buena respuesta a fluidos si se muestra un aumento de >10% del \u00edndice de volumen sist\u00f3lico en el siguiente minuto.<\/p>\n\n\n\n
Es un par\u00e1metro de f\u00e1cil medici\u00f3n e interpretaci\u00f3n, no obstante, requiere una monitorizaci\u00f3n<\/a> continua del gasto cardiaco y puede que algunos pacientes no toleren el dec\u00fabito<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n
Mini fluid challenge y fluid challenge<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
El test del mini fluid challenge consiste en, bajo una monitorizaci\u00f3n continua del gasto cardiaco<\/a>, administrar un bolo 100 ml de suero fisiol\u00f3gico en un minuto.<\/p>\n\n\n\n
Si el gasto cardiaco presenta un aumento por encima del 6% se considera que el paciente responder\u00e1 a la administraci\u00f3n de fluidos.<\/p>\n\n\n\n
En este caso, se vuelve a administrar un bolo mayor y se eval\u00faa nuevamente la respuesta. Este procedimiento se puede repetir hasta que deje de observarse una respuesta \u00f3ptica al tratamiento.<\/p>\n\n\n\n
Este mismo procedimiento es el que se aplica en el fluid challenge, con la diferencia de que los bolos que se administran son superiores: 250ml en 10 minutos o 500ml en 20 minutos.<\/p>\n\n\n\n
Al administrar repetidos bolos, un riesgo evidente del mini fluid challenge y fluid challenge es justamente lo que intentamos evitar evaluando la respuesta del paciente: una sobrecarga de fluidos<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n
No obstante, hay ocasiones donde las dem\u00e1s t\u00e9cnicas est\u00e1n desaconsejadas y el profesional deba optar por este procedimiento.<\/p>\n\n\n\n
Test de oclusi\u00f3n de al final de la espiraci\u00f3n (TOFE) <\/strong><\/h5>\n\n\n\n
Consiste en detener la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica al final de la espiraci\u00f3n durante 15 o 30 segundos y medir los cambios resultantes en el gasto card\u00edaco.<\/p>\n\n\n\n
A medida que se detiene la ventilaci\u00f3n al expirar, el impedimento c\u00edclico en el retorno venoso se interrumpe y la precarga card\u00edaca aumenta.<\/p>\n\n\n\n
Se considera que un incremento en el gasto card\u00edaco por encima del umbral del 5% indicar\u00e1 precarga, y, por tanto, capacidad de respuesta de fluidos.<\/p>\n\n\n\n
Se trata de un test sencillo aplicable a muchos pacientes en ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, incluso con arritmias cardiacas. No obstante, para esta prueba es necesario que el paciente est\u00e9 intubado y no presente respiraci\u00f3n espont\u00e1nea<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n
Ecocardiograf\u00eda<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
La ecograf\u00eda puede aportar al profesional mucha informaci\u00f3n. Para medir la respuesta a fluidos lo m\u00e1s habitual es realizarla en la vena cava inferior con el fin de observar la variaci\u00f3n de los di\u00e1metros de la misma, aunque tambi\u00e9n se puede realizar en la superior.<\/p>\n\n\n\n
La vena cava inferior (VCI) es una estructura din\u00e1mica cuyo di\u00e1metro var\u00eda con cambios de presi\u00f3n intravascular e intrator\u00e1cica. Es decir, durante la inspiraci\u00f3n la vena cava inferior colapsa debido a la presi\u00f3n negativa creada por la expansi\u00f3n del t\u00f3rax.<\/p>\n\n\n\n
En personas sanas con respiraci\u00f3n espont\u00e1nea esta presi\u00f3n negativa provoca una disminuci\u00f3n del di\u00e1metro de la vena cava inferior de aproximadamente un 50%.<\/p>\n\n\n\n
Si se presenta este colapso es muy probable que el paciente responda correctamente al tratamiento. Por el contrario, si se observa una vena cava dilatada, con cambios de di\u00e1metro inferiores al 12% se considera que el paciente no responder\u00e1 correctamente a la terapia de fluidos.<\/p>\n\n\n\n
Las limitaciones de esta t\u00e9cnica est\u00e1n relacionadas con la experiencia del profesional <\/strong>con la misma.<\/p>\n\n\n\n
PMS<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
El an\u00e1lisis de la Presi\u00f3n Media Sist\u00e9mica (PMS) como \u00edndice de respuesta a fluidos es bastante reciente.<\/p>\n\n\n\n
Para entender el papel que tiene este par\u00e1metro en la reanimaci\u00f3n primero es necesario analizar qu\u00e9 preguntas est\u00e1n relacionadas con nuestro objetivo, una cuesti\u00f3n b\u00e1sica ser\u00eda:<\/p>\n\n\n\n
\u00bfEn qu\u00e9 medida aumentar\u00e1 el volumen sist\u00f3lico (SV) durante la terapia? <\/strong><\/h4>\n\n\n\n
Este par\u00e1metro se basa exactamente en el estudio de la precarga con el fin de aumentar el volumen sist\u00f3lico. Para comprender la relaci\u00f3n entre uno y otro es necesario analizar el comportamiento hemodin\u00e1mico.<\/p>\n\n\n\n
En el sistema venoso podemos diferenciar la presi\u00f3n hidrost\u00e1tica total en dos: volumen estresado<\/strong> y no estresado<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n
El volumen no estresado<\/strong> solo mantiene los vasos en su posici\u00f3n m\u00ednimamente abierta, es decir, sin provocar presi\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n
Por su parte el volumen estresado<\/strong> ejerce presi\u00f3n contra las paredes del vaso, teniendo un papel importante en la circulaci\u00f3n, ya que se corresponde con el 25-30% de la volemia.<\/p>\n\n\n\n
Para aumentar la presi\u00f3n hidrost\u00e1tica y, por tanto, aumentar el volumen estresado, se puede agregar bolo de fluido, o aumentar la presi\u00f3n vascular mediante vasopresores. Esto aumentar\u00e1 el volumen estresado, el cual se recibir\u00e1 del volumen no estresado que act\u00faa como reserva.<\/p>\n\n\n\n
La presi\u00f3n ejercida en el lecho vascular por el volumen de sangre que circula por el mismo es la presi\u00f3n media sist\u00e9mica de llenado o PMS<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n
Por tanto, la diferencia entre la PMS y la presi\u00f3n en la aur\u00edcula derecha (Pa) determina la presi\u00f3n de retorno de la sangre, y por consiguiente el volumen de sangre que retorna al coraz\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n
\u00bfC\u00f3mo se puede medir la Presi\u00f3n Media Sist\u00e9mica de llenado a la cabecera del paciente? 1<\/strong><\/a><\/sup><\/a><\/strong><\/h4>\n\n\n\n
Existen varios m\u00e9todos:<\/p>\n\n\n\n
- M\u00e9todo para determinar la PMS propuesto por Aderson et al.
<\/strong>Algunos autores recomiendan medir la PMS en el brazo, entendiendo que la circulaci\u00f3n del brazo se comporta de manera similar a la circulaci\u00f3n sist\u00e9mica.Con un manguito se realiza una presi\u00f3n en la parte superior del brazo, monitorizando a su vez la presi\u00f3n arterial invasiva con un cat\u00e9ter en la arteria radial.Al hinchar el manguito con una presi\u00f3n superior en 50 mmHg sobre la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica y con una pausa de 35 segundos, obtenemos la media de la presi\u00f3n arterial radial.La utilidad de este par\u00e1metro radica al entender que la PMS es igual a la presi\u00f3n de equilibrio en el brazo, o la presi\u00f3n ejercida por la volemia contenida en el lecho circulatorio cuando no existe flujo.<\/li>- Modelo matem\u00e1tico propuesto por Parkin y Learning.
<\/strong>
PAM= p. media arterial, PVC=presi\u00f3n venosa central y Gc= Gasto cardiaco
[infobox title=’PMS= a x PVC + b x PAM + c x GC’]PAM= p. media arterial, PVC=presi\u00f3n venosa central y Gc= Gasto cardiaco a=0.96, b= 0.04 y c= 0.6-1.2 (su valor est\u00e1 en relaci\u00f3n a la antropometr\u00eda del paciente)[\/infobox]<\/li>- Modelo propuesto por Mass.
<\/strong>Mass estableci\u00f3 curvas de retorno venoso durante el postoperaatorio de pacientes intervenidos en cirug\u00eda cardiaca.En este modelo se miden el presi\u00f3n venosa central y gasto cardiaco para calcular la PMS.En pacientes con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica realizan una pausa inspiratoria de 12 segundos con presiones meseta de 5, 15, 25 y 35 cmH2O. Posteriormente, se extrapolan los resultados para un GC de 0 y se toma la medida de PVC como la PMS.<\/li><\/ol>\n\n\n\n![\"\u00edndices](\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2020\/07\/BLOG.jpg\")
<\/a><\/figure>\n\n\n\n<\/p>\n\n\n\n
\nDescarga aqu\u00ed este p\u00f3ster <\/a><\/div>\n<\/div>\n\n\n\nA pesar de existir otros par\u00e1metros para medir la respuesta a fluidos, estas son las 7 t\u00e9cnicas m\u00e1s habituales. Todas ellas pueden aportar informaci\u00f3n valiosa sobre la necesidad de volumen, no obstante, como hemos visto presentan limitaciones, por ello para tomar la decisi\u00f3n correcta es imprescindible una evaluaci\u00f3n individualizada de cada paciente.<\/p>\n\n\n\n
<\/span>![\"\"](\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2021\/12\/descarga.png\")
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BIBLIOGRAF\u00cdA<\/h3>\n\n\n\n
- Herrero Llagunes, Jos\u00e9. 2019. Monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica, de la fisiolog\u00eda a la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Parte I. Plataforma web ANESTESIAR.<\/a><\/li>
- Tormo Ferr\u00e1ndiz, Sergi. 2019. Respuesta al volumen en el shock s\u00e9ptico. Caso pr\u00e1ctico expuesto por el Dr. Sergi Tormo Ferr\u00e1ndiz. Blog Vygon.<\/a><\/li>
- Nava-L\u00f3pez, Jorge Arturo. Bello-Melchor, Mauricio. 2013. Reanimaci\u00f3n h\u00eddrica, par\u00e1metros hemodin\u00e1micos en anestesia. Revista Mexicana de Anestesiolog\u00eda. Vol. 36. Supl. pp S304-S306<\/li><\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
La reanimaci\u00f3n con l\u00edquidos intravenosos es clave en el tratamiento de pacientes hemodin\u00e1micamente inestables. El objetivo de la administraci\u00f3n de fluidos es aportar al paciente una carga h\u00eddrica que produzca un aumento en el volumen sist\u00f3lico, y por tanto del gasto card\u00edaco. Sin embargo, su administraci\u00f3n debe ser precisa e individualizada, ya que un balance […]<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":47635,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_et_pb_use_builder":"","_et_pb_old_content":"","_et_gb_content_width":"","footnotes":""},"categories":[285],"tags":[],"class_list":["post-10445","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-anestesia-y-cuidados-intensivos"],"acf":[],"yoast_head":"\n
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Tormo Ferr\u00e1ndiz, Sergi. 2019. Respuesta al volumen en el shock s\u00e9ptico. Caso pr\u00e1ctico expuesto por el Dr. Sergi Tormo Ferr\u00e1ndiz. Blog Vygon.<\/a><\/li>
- Modelo matem\u00e1tico propuesto por Parkin y Learning.
- M\u00e9todo para determinar la PMS propuesto por Aderson et al.
- Zona de precarga-independiente.<\/strong> Se trata de la parte de la curva que no presenta inclinaci\u00f3n. Esto significa que el volumen de eyecci\u00f3n apenas var\u00eda con alteraciones en la precarga.<\/li><\/ul>\n\n\n\n