Por qu\u00e9 es tendencia la ALR en pediatr\u00eda<\/h2>\n\n\n\n
Los cambios en medicina siempre vienen motivados por los avances tecnol\u00f3gicos y la formaci\u00f3n. Este es tambi\u00e9n el caso en avance del uso de las t\u00e9cnicas regionales en pediatr\u00eda, que ha venido motivado por:<\/p>\n\n\n\n
![\"\"](\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2021\/03\/razones-por-las-que-la-ALR-es-tendencia-en-pediatria.png\")
<\/a><\/figure>\n\n\n\n- \n
- La proliferaci\u00f3n de la tecnolog\u00eda de ultrasonidos<\/li>\n\n\n\n
- El mayor \u00e9nfasis en los protocolos de recuperaci\u00f3n anest\u00e9sica multimodal y la acumulaci\u00f3n de pruebas de la mejora de los resultados.<\/li>\n\n\n\n
- La aplicaci\u00f3n de bloqueos y t\u00e9cnicas innovadoras, as\u00ed como el resurgimiento de pr\u00e1cticas previamente establecidas.<\/li>\n\n\n\n
- La expansi\u00f3n de los programas de formaci\u00f3n que ha llevado a que la formaci\u00f3n se centre en la anestesia regional en beb\u00e9s y ni\u00f1os.<\/li>\n\n\n\n
- Las recientes investigaciones anat\u00f3micas han mejorado nuestra comprensi\u00f3n de las relaciones entre los planos fasciales y el sistema nervioso perif\u00e9rico.<\/li>\n\n\n\n
- El uso de t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas que se hab\u00edan vuelto menos comunes en d\u00e9cadas anteriores, como la anestesia espinal infantil y la administraci\u00f3n epidural de 2 cloroproca\u00edna para la analgesia postoperatoria.<\/li>\n\n\n\n
- La reciente preocupaci\u00f3n por los posibles efectos neurocognitivos nocivos de los anest\u00e9sicos vol\u00e1tiles e intravenosos en ni\u00f1os peque\u00f1os ha aumentado el inter\u00e9s por la anestesia regional y ha impulsado su resurgimiento en lugar de la anestesia general.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
As\u00ed, los autores de este estudio consideran que la ALR es una opci\u00f3n segura y eficaz para la analgesia intraoperatoria y postoperatoria en lactantes y ni\u00f1os, incluidos los neonatos prematuros, ya que evita los efectos adversos de los opioides y reduce los tiempos de intubaci\u00f3n de los pacientes.<\/p>\n\n\n\n
El resurgir de las t\u00e9cnicas neuraxiales<\/h2>\n\n\n\n
Desde los a\u00f1os 90 el mundo m\u00e9dico est\u00e1 analizando los efectos de la anestesia en el cerebro en desarrollo. Algunos estudios han demostrado la existencia de cambios morfol\u00f3gicos y conductuales celulares generalizados tras la exposici\u00f3n temprana a agentes anest\u00e9sicos intravenosos y vol\u00e1tiles de uso com\u00fan, aunque no hay datos definitivos en humanos y tambi\u00e9n existen estudios que no han podido evidenciar esta correlaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n
Al no obtener unos resultados concretos, y teniendo en cuenta que muchos de los pacientes pedi\u00e1tricos se someten a m\u00faltiples intervenciones con anestesia a lo largo de su infancia, las t\u00e9cnicas menos invasivas han comenzado a considerarse como alternativa que puede reducir las necesidades de anest\u00e9sicos vol\u00e1tiles, sedantes u opi\u00e1ceos cuando se utiliza como complemento o alternativa a la anestesia general, al tiempo que proporciona una analgesia intra y postoperatoria eficaz.<\/p>\n\n\n\n
Anestesia espinal pedi\u00e1trica<\/h3>\n\n\n\n
La anestesia espinal en ni\u00f1os fue la t\u00e9cnica de referencia desde principios del s. XX hasta la d\u00e9cada de los 50, cuando la anestesia general hab\u00eda avanzado lo suficiente para garantizar la seguridad de los pacientes. Como hemos se\u00f1alado anteriormente, hoy vuelve a ser tendencia por la preocupaci\u00f3n relacionada los posibles efectos neurot\u00f3xicos de la anestesia general en el cerebro en desarrollo.<\/p>\n\n\n\n
En cuanto a sus ventajas:<\/p>\n\n\n\n
- \n
- En el caso de los beb\u00e9s, los beneficios de esta t\u00e9cnica van m\u00e1s all\u00e1 de evitar la neurotoxicidad, puesto que los efectos adversos de la anestesia general tienen mayor incidencia en los pacientes lactantes que en el resto de los pacientes pedi\u00e1tricos. De hecho, se ha demostrado que la anestesia espinal en lactantes no genera variaciones significativas de la presi\u00f3n arterial a causa de la inmadurez del sistema nervioso simp\u00e1tico perif\u00e9rico.<\/li>\n\n\n\n
- Adem\u00e1s, es una t\u00e9cnica eficiente a nivel de gesti\u00f3n de recursos, pues permite ahorrar costes porque la duraci\u00f3n del procedimiento, y por tanto, del tiempo en quir\u00f3fano, es mucho m\u00e1s reducida en muchas intervenciones. Tambi\u00e9n se observa una reducci\u00f3n del coste anest\u00e9sico y un alta hospitalaria m\u00e1s temprana.<\/li>\n\n\n\n
- Sirve para evitar la manipulaci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias, lo que puede ser especialmente \u00fatil en pacientes con infecciones recientes de las v\u00edas respiratorias superiores, anomal\u00edas cong\u00e9nitas de las v\u00edas respiratorias o enfermedades pulmonares parenquimatosas.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
Entre los inconvenientes de la anestesia espinal en los lactantes:<\/p>\n\n\n\n
- \n
- Es una t\u00e9cnica de duraci\u00f3n limitada que se ha considerado hist\u00f3ricamente para cirug\u00edas que duren menos de 60 minutos. Los autores se\u00f1alan que puede ampliarse esta ventana de tiempo con el uso de complementos como la clonidina o la bupivaca\u00edna. Recuerdan tambi\u00e9n las t\u00e9cnicas combinadas de cat\u00e9teres espinales\/caudales para ampliar los l\u00edmites de la anestesia regional a cirug\u00edas m\u00e1s complejas y largas.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
Analgesia epidural pedi\u00e1trica<\/h3>\n\n\n\n
Aunque los opi\u00e1ceos son fundamentales para la analgesia postoperatoria en lactantes, su administraci\u00f3n intra y postoperatoria se asocia a efectos adversos como la necesidad de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica postoperatoria y un retraso en el retorno de la funci\u00f3n gastrointestinal. Las t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas que ahorran opioides, como la analgesia epidural continua, pueden prevenir o mitigar estos efectos.<\/p>\n\n\n\n
A pesar de los beneficios de continuar la infusi\u00f3n epidural en el periodo postoperatorio, los lactantes presentan desaf\u00edos \u00fanicos para la provisi\u00f3n de analgesia epidural continua. La inmadurez del sistema enzim\u00e1tico micros\u00f3mico hep\u00e1tico y otras diferencias fisiol\u00f3gicas hacen que los neonatos y los lactantes corran un mayor riesgo de sufrir toxicidad sist\u00e9mica por anestesia local.<\/p>\n\n\n\n
Nuevas t\u00e9cnicas regionales en pediatr\u00eda<\/h2>\n\n\n\n
Los avances en la tecnolog\u00eda de ultrasonidos han permitido explorar los planos fasciales, que se han convertido en el objetivo de toda una nueva generaci\u00f3n de bloqueos troncales en los que no se observan estructuras aisladas. El bloqueo TAP dio el pistoletazo de salida a esta tendencia, pero ahora abarca m\u00faltiples y novedosos bloqueos del plano fascial.<\/p>\n\n\n\n
En la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, seg\u00fan los autores, destaca el uso de los siguientes bloqueos:<\/p>\n\n\n\n
El bloqueo del cuadrado lumbar (QLB)<\/h3>\n\n\n\n
\u201cEl bloqueo del cuadrado lumbar se describi\u00f3 por primera vez en un resumen en 2007, y fue una evoluci\u00f3n y expansi\u00f3n del bloqueo del TAP al darse cuenta de que los enfoques m\u00e1s posteriores del bloqueo del TAP daban lugar a una mayor infiltraci\u00f3n paravertebral, incluyendo una t\u00e9cnica lateral (QLB1), posterior (QLB2) y transmuscular (QLB3). El objetivo anest\u00e9sico local es el plano interfascial entre el m\u00fasculo cuadrado lumbar y la aponeurosis lateral de los m\u00fasculos oblicuos abdominales, el m\u00fasculo dorsal ancho o el m\u00fasculo psoas (QLB1, QLB2 y QLB3, respectivamente).\u201d<\/p>\n\n\n\n
Los anestesi\u00f3logos pedi\u00e1tricos no tardaron en incorporar esta t\u00e9cnica en la atenci\u00f3n de sus pacientes, especialmente para la cirug\u00eda abdominal inferior, incluida la reparaci\u00f3n de hernias inguinales y el cierre de estomas.<\/p>\n\n\n\n
Algunos trabajos han se\u00f1alado las ventajas de este bloqueo, que permite la reducci\u00f3n del consumo de opioides y reduce las puntuaciones de dolor en las primeras horas del postoperatorio.<\/p>\n\n\n\n
El QLB puede proporcionar ventajas espec\u00ed\ufb01cas sobre otras t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas regionales realizadas habitualmente en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica.<\/p>\n\n\n\n
El bloqueo del plano anterior del serrato (SAPB)<\/h3>\n\n\n\n
\u201cEl bloqueo del plano anterior del serrato tambi\u00e9n se ha introducido recientemente en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica tras su \u00e9xito en adultos. Descrito por primera vez por Blanco et al. en adultos en 2013, el SAPB consiste en la deposici\u00f3n de un anest\u00e9sico local en el plano interfascial entre el m\u00fasculo serrato anterior y el m\u00fasculo dorsal ancho (super\ufb01cial) o el m\u00fasculo serrato anterior y los m\u00fasculos intercostales (profundo) sobre la l\u00ednea axilar media a nivel de la quinta costilla\u201d.<\/p>\n\n\n\n
En cuanto a su pr\u00e1ctica en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, esta se limita a los bloqueos tras cirug\u00edas card\u00edacas o tor\u00e1cicas, consider\u00e1ndose una buena alternativa a los bloqueos neuraxiales o paravertebrales en contextos de heparinizaci\u00f3n sist\u00e9mica para la cirug\u00eda card\u00edaca.<\/p>\n\n\n\n
Todos los estudios realizados indican que el uso de este bloqueo para la analgesia postoperatoria permite una extubaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida, una menor necesidad del uso de opi\u00e1ceos, y estancias en la UCI m\u00e1s cortas.<\/p>\n\n\n\n
El bloqueo erector de la columna vertebral (ESB)<\/h3>\n\n\n\n
Este bloqueo, \u201cdestinado a proporcionar analgesia a los dermatomas toracolumbares se ha aplicado a un grupo heterog\u00e9neo de procedimientos quir\u00fargicos en ni\u00f1os y adultos, incluida la cirug\u00eda abdominal y tor\u00e1cica abierta y m\u00ednimamente invasiva, la cirug\u00eda card\u00edaca, la cirug\u00eda mamaria y la artroplastia de cadera\u201d, ha obtenido cierta difusi\u00f3n en los \u00faltimos a\u00f1os.<\/p>\n\n\n\n
Este bloqueo, que se caracteriza por aportar cierta facilidad en la identificaci\u00f3n de los puntos de referencia anat\u00f3micos, otorgando una mayor seguridad, ha aumentado su uso. Los estudios realizados en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica indican que implica un menor uso de opi\u00e1ceos y de analgesia de rescate postoperatoria.<\/p>\n\n\n\n
Debates abiertos sobre la ALR pedi\u00e1trica<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Los autores de Fundamentals and innovations in regional anaesthesia for infants and children<\/em>, se\u00f1alan en las conclusiones de su estudio que, pese al vasto desarrollo de las t\u00e9cnicas regionales en los \u00faltimos a\u00f1os en pediatr\u00eda, a\u00fan existen algunos debates abiertos importantes.<\/p>\n\n\n\n
Por ejemplo, se\u00f1alan que una de las principales diferencias entre la ALR adulta y pedi\u00e1trica radica en el hecho de que los bloqueos en pacientes adultos se realizan con el mismo despierto, mientras que los pacientes pedi\u00e1tricos siempre est\u00e1n dormidos. El objetivo es que el ni\u00f1o permanezca inm\u00f3vil durante el procedimiento, pero se pierde la comunicaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente y la posibilidad de que este \u00faltimo verbalice cualquier complicaci\u00f3n, como una parestesia.<\/p>\n\n\n\n
Otro de los temas que suscitan el debate en la ALR pedi\u00e1trica es el tipo de abordaje: directo o caudal para la colocaci\u00f3n de un cat\u00e9ter. Aunque distintos estudios han probado que las infusiones epidurales continuas son seguras en neonatos y lactantes, otros estudios indican mayores riesgos para estos pacientes en este procedimiento. Se deben tener en cuenta las diferencias anat\u00f3micas de estos pacientes, que suponen un aumento del riesgo de lesiones neurol\u00f3gicas.<\/p>\n\n\n\n
Queda claro que se trata de una especialidad en pleno desarrollo con peculiaridades espec\u00edficas y que veremos crecer en las pr\u00f3ximas d\u00e9cadas, del mismo modo que est\u00e1 creciendo la ALR en otros pacientes.<\/p>\n\n\n\n
<\/div>\n\n\n\nBIBLIOGRAF\u00cdA<\/h3>\n\n\n\n
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