{"id":7000,"date":"2020-04-01T10:36:09","date_gmt":"2020-04-01T08:36:09","guid":{"rendered":"http:\/\/campusvygon.com\/es\/?p=7000"},"modified":"2025-09-10T13:34:10","modified_gmt":"2025-09-10T11:34:10","slug":"fluidoterapia-paciente-septico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/campusvygon.com\/es\/fluidoterapia-paciente-septico\/","title":{"rendered":"Fluidoterapia: retos en el paciente s\u00e9ptico"},"content":{"rendered":"\n<p>La administraci\u00f3n de fluidos es esencial para la supervivencia del paciente critico en shock, independientemente de la causa que lo origine.<\/p>\n\n\n\n<p>Este aporte ocurre en mayor cuant\u00eda durante las primeras horas y d\u00edas de estancia, dado que durante las mismas es cuando se lleva a cabo la reanimaci\u00f3n del paciente que con frecuencia ingresa en UCI por shock o hipotensi\u00f3n de cualquier etiolog\u00eda.<\/p>\n\n\n\n<p>La fluidoterapia es una t\u00e9cnica desafiante, ya que no existe f\u00f3rmula que funcione por igual en todos los pacientes, si no que requiere una cuidadosa evaluaci\u00f3n que permita conocer las necesidades individuales en cada caso.<\/p>\n\n\n\n<p>Las dos primeras preguntas que se plantea cualquier profesional ante la terapia de fluidos es:<\/p>\n\n\n\n<p><em>\u00bfQu\u00e9 fluido aportar? <\/em><\/p>\n\n\n\n<p><em>\u00bfCu\u00e1nto fluido administrar y en cu\u00e1nto tiempo?<\/em><\/p>\n\n\n\n<p>Para responder a estas preguntas la primera distinci\u00f3n que hay que plantear es si el paciente precisa fluidos de mantenimiento o reemplazo de fluidos.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Fluidoterapia de mantenimiento<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>La fluidoterapia de mantenimiento est\u00e1 indicada para pacientes que o no pueden beber lo suficiente o directamente no pueden ingerir ning\u00fan tipo de l\u00edquido, pero a pesar de ello no tienen disminuci\u00f3n de volumen, hipotensi\u00f3n o p\u00e9rdidas continuas.<\/p>\n\n\n\n<p>Adem\u00e1s, la perdida se produce por causas fisiol\u00f3gicas como la orina, el sudor o las v\u00edas respiratorias.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Fluidoterapia de reemplazo<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Los l\u00edquidos de reemplazo est\u00e1n destinados a reemplazar los l\u00edquidos y electrolitos corporales cuyas p\u00e9rdidas no son \u00fanicamente fisiol\u00f3gicas si no que se incluyen v\u00f3mitos, diarrea o quemaduras cut\u00e1neas graves.<\/p>\n\n\n\n<p>Al dise\u00f1ar una estrategia de administraci\u00f3n de fluidos es preciso considerar estas 2 categor\u00edas como punto de partida.<\/p>\n\n\n\n<p>La reanimaci\u00f3n cuenta con cuatro fases, que l\u00f3gicamente van ligadas a las diferentes fases cl\u00ednicas que encontramos en la terapia de fluidos durante el transcurso de tiempo que dura el tratamiento y en el cual los pacientes experimentan una mejor\u00eda en su estado.<\/p>\n\n\n\n<p>Para exponer estas cuatro fases de la reanimaci\u00f3n vamos a centrarnos en uno de los escenarios cl\u00ednicos m\u00e1s comunes y complejos a los que se enfrentan los profesionales: el <strong>paciente con sock s\u00e9ptico<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p>Este paciente se caracteriza por una primera etapa donde muestra un shock hiperdin\u00e1mico con una resistencia vascular sist\u00e9mica disminuida debido a la vasodilataci\u00f3n, una mayor permeabilidad capilar y una hipovolemia intravascular absoluta o relativa grave.<\/p>\n\n\n\n<h1 class=\"wp-block-heading\"><strong>Las 4 fases de la reanimaci\u00f3n h\u00eddrica intravenosa son:<\/strong><\/h1>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/fluidoterapia-paciente-septico\/verde-fases-reanimacion-hidrica\/\" rel=\"attachment wp-att-11813\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-11813\" src=\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2020\/04\/verde-Fases-reanimacion-hidrica.jpg\" alt=\"Fases reanimaci\u00f3n h\u00eddrica\" width=\"971\" height=\"319\" srcset=\"https:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2020\/04\/verde-Fases-reanimacion-hidrica.jpg 971w, https:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2020\/04\/verde-Fases-reanimacion-hidrica-300x99.jpg 300w, https:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2020\/04\/verde-Fases-reanimacion-hidrica-768x252.jpg 768w, https:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2020\/04\/verde-Fases-reanimacion-hidrica-335x110.jpg 335w\" sizes=\"(max-width: 971px) 100vw, 971px\" \/><\/a><\/h2>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Rescate<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Esta fase est\u00e1 caracterizada por una fuerte vasodilataci\u00f3n que conduce a una presi\u00f3n arterial media baja y un deterioro microcirculatorio.<\/p>\n\n\n\n<p>Tambi\u00e9n puede ir acompa\u00f1ado de un alto o bajo gasto cardiaco, en el caso de un shock s\u00e9ptico el gasto cardiaco ser\u00e1 bajo y vendr\u00e1 acompa\u00f1ado de una <strong>hipovolemia severa<\/strong> o una <strong>cardiomiopat\u00eda inducida por sepsis<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p>Esta fase abarca desde los primeros minutos de la terapia de fluidos hasta las 24 horas y se caracteriza por una <a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/terapia-guiada-por-objetivos\/\"><strong>estrategia de fluidos dirigida por objetivos<\/strong> <\/a>basada en una <strong>rehidrataci\u00f3n temprana para la estabilizaci\u00f3n de la hipoperfusi\u00f3n tisular<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p>Es importante infundir una cantidad de l\u00edquido individualizado para cada paciente. Mediante la <strong>utilizaci\u00f3n de <a href=\"https:\/\/www.vygon.es\/productos\/monitor_1420_VMB08MC0255E0V\">monitores hemodin\u00e1micos<\/a> <\/strong>ser\u00e1 posible evaluar la necesidad de l\u00edquidos y las condiciones prem\u00f3rbidas del paciente.<\/p>\n\n\n\n<p>En esta fase, la administraci\u00f3n de l\u00edquidos aumentar\u00e1 significativamente el gasto card\u00edaco en la mayor parte de los casos.&nbsp;Sin embargo, despu\u00e9s de los primeros bolos de l\u00edquido, la probabilidad de falta de respuesta es alta.&nbsp;Debe tenerse en cuenta que la respuesta solo se puede determinar a tras la administraci\u00f3n del bolo y siempre que se utilice un dispositivo de monitorizaci\u00f3n que nos permita calcular el gasto card\u00edaco.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>\u00bfQu\u00e9 fluido aportar y cu\u00e1nto?<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p>En la <a href=\"https:\/\/www.sccm.org\/getattachment\/SurvivingSepsisCampaign\/Guidelines\/Adult-Patients\/SurvivingSepsisCampaignInternational_Spanish_2018.pdf?lang=en-US\">\u201c<strong><em>Campa\u00f1a Sobrevivir a la Sepsis<\/em><\/strong><em>\u201d<\/em><\/a> encontramos recomendaciones para la terapia de fluidos en pacientes con sepsis:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>El choque septic\u00e9mico y la sepsis son emergencias m\u00e9dicas y es recomendable <strong>iniciar el tratamiento y la reanimaci\u00f3n de forma inmediata<\/strong>.<\/li>\n\n\n\n<li>La primera opci\u00f3n de terapia en pacientes con sepsis ser\u00e1 la <strong>administraci\u00f3n de al menos 30ml\/kg de <a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/cristaloides-coloides\/\">cristaloides<\/a> intravenosos dentro de las primeras 3 horas<\/strong>.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Valoraciones hemodin\u00e1micas<\/strong>, como la evaluaci\u00f3n de la funci\u00f3n cardiaca, para determinar el tipo de shock.<\/li>\n\n\n\n<li>Utilizaci\u00f3n de <strong>variables din\u00e1micas en lugar de est\u00e1ticas<\/strong> para predecir la respuesta a la administraci\u00f3n de l\u00edquidos.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Presi\u00f3n arterial media objetivo de 65 mm Hg <\/strong>en pacientes con choque septic\u00e9mico que requieran vasopresores.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Normalizar el lactato<\/strong> cuando est\u00e9 elevado, por ser un marcador de hipoperfusi\u00f3n tisular.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Durante la reanimaci\u00f3n debe realizarse una <strong>observaci\u00f3n constante de la situaci\u00f3n hemodin\u00e1mica del paciente para evitar un tratamiento excesivo o insuficiente<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">&nbsp;<\/h2>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Optimizaci\u00f3n<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Una vez se han administrado los bolos y el profesional determina que el paciente ha sido \u201crescatado\u201d comenzara la fase de optimizaci\u00f3n. Que abarca desde las 24h tras comenzar con la fluidoterapia hasta las 72 h.<\/p>\n\n\n\n<p>El objetivo en esta fase es tratar de <strong>reducir la hipovolemia<\/strong>, asegurando <strong>un correcto suministro de ox\u00edgeno a los \u00f3rganos en riesgo<\/strong> y, por consiguiente, <strong>prevenir un fallo org\u00e1nico debido a la hipoperfusi\u00f3n o edema tisular<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p>La acumulaci\u00f3n de l\u00edquido determinar\u00e1 la gravedad de la enfermedad, consider\u00e1ndose un marcador de esta.<\/p>\n\n\n\n<p>Cuanto mayor sea la necesidad de l\u00edquidos, m\u00e1s grave ser\u00e1 la enfermedad y m\u00e1s probable ser\u00e1 un fallo org\u00e1nico.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>\u00bfQu\u00e9 fluido aportar y cu\u00e1nto?<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p>Obviamente es necesario tener en cuenta el contexto cl\u00ednico, la cantidad a administrar debe estar relacionada con la causa que ha provocado el shock s\u00e9ptico.<\/p>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\"><strong>Pruebas para predecir la respuesta a fluidos<\/strong><\/h4>\n\n\n\n<p>Al encontrarnos una reducci\u00f3n en el \u00edndice de hipovolemia la cantidad de fluido necesaria tambi\u00e9n ser\u00e1 menor, encontr\u00e1ndose normalmente <strong>entre los 5 y 15 ml\/kg<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p>Para poder determinar la cantidad exacta de l\u00edquido a administrar es importante tratar de predecir la respuesta a fluidos, para ello podemos servirnos de dos t\u00e9cnicas:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li> <strong style=\"color: revert\">Test de elevaci\u00f3n pasiva de piernas (TEPP)<\/strong> <\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Para realizarlo se parte de una posici\u00f3n semirreclinada y se pasa a una posici\u00f3n donde las piernas se levantan 45\u00b0 y el tronco se mantiene horizontal.<\/p>\n\n\n\n<p>La transferencia de sangre venosa desde las extremidades inferiores y el compartimento espl\u00e1cnico hacia las cavidades card\u00edacas imita el aumento de la precarga inducida por la infusi\u00f3n de l\u00edquidos.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image aligncenter\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"842\" height=\"307\" src=\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2020\/04\/ELEVACI\u00d3N-PASIVA-DE-PIERNAS-FIN-72px.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-7011\" srcset=\"https:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2020\/04\/ELEVACI\u00d3N-PASIVA-DE-PIERNAS-FIN-72px.png 842w, https:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2020\/04\/ELEVACI\u00d3N-PASIVA-DE-PIERNAS-FIN-72px-300x109.png 300w, https:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2020\/04\/ELEVACI\u00d3N-PASIVA-DE-PIERNAS-FIN-72px-768x280.png 768w\" sizes=\"(max-width: 842px) 100vw, 842px\" \/><\/figure>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li> <strong style=\"color: revert\">Test de oclusi\u00f3n al final de la espiraci\u00f3n (TOFE)\u00a0<\/strong> <\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Consiste en detener la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica al final de la espiraci\u00f3n durante 15 segundos y medir los cambios resultantes en el gasto card\u00edaco.<\/p>\n\n\n\n<p>Un aumento en el gasto card\u00edaco por encima del&nbsp;<em>umbral del 5%<\/em>&nbsp;indica precarga \/ capacidad de respuesta de fluidos.<\/p>\n\n\n\n<p>En esta fase tambi\u00e9n puede que el profesional tome la decisi\u00f3n de abstenerse de administrar l\u00edquidos bas\u00e1ndose en \u00edndices que indiquen el riesgo de una posible sobrecarga de l\u00edquidos.<\/p>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\"><strong>Indicadores de riesgo de sobrecarga de l\u00edquidos<\/strong><\/h4>\n\n\n\n<h5 class=\"wp-block-heading\"><strong>Insuficiencia pulmonar<\/strong><\/h5>\n\n\n\n<p>La insuficiencia pulmonar es uno de los escenarios donde peores consecuencias podemos encontrar debido a una sobrecarga de l\u00edquidos.<\/p>\n\n\n\n<p>Para estimar el riesgo pulmonar por una alta infusi\u00f3n de l\u00edquidos debemos conocer:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>El \u00edndice de&nbsp;<strong>agua pulmonar extravascular<\/strong>(EVLWI)<\/li>\n\n\n\n<li>El \u00edndice de <strong>permeabilidad vascular pulmonar<\/strong>: se trata de uno de los factores clave para determinar un edema pulmonar.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h5 class=\"wp-block-heading\"><strong>Hipertensi\u00f3n intraabdominal<\/strong><\/h5>\n\n\n\n<p>La hipertensi\u00f3n intraabdominal es otra de las consecuencias m\u00e1s comunes de una excesiva administraci\u00f3n de fluidos.<\/p>\n\n\n\n<p>La presi\u00f3n intraabdominal debe controlarse con precauci\u00f3n, principalmente en pacientes de riesgo.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">&nbsp;<\/h2>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Estabilizaci\u00f3n<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Tras 72h desde el inicio de la fluidoterapia comienza la fase de estabilizaci\u00f3n, la cual se puede extender hasta las 96h desde el momento de comienzo del tratamiento.<\/p>\n\n\n\n<p>Llegados a este punto, el paciente ya est\u00e1 estable y el objetivo ser\u00e1 la <strong>prevenci\u00f3n del da\u00f1o a los \u00f3rganos diana<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p>La estabilizaci\u00f3n se caracteriza por una <strong>terapia h\u00eddrica de mantenimiento<\/strong>, donde se busca que el <strong>balance h\u00eddrico acumulado<\/strong> <strong>sea neutro o negativo<\/strong>, ya que un balance positivo mantenido en el tiempo se asocia con una mayor tasa de mortalidad en los pacientes s\u00e9pticos.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>\u00bfQu\u00e9 fluido aportar y cu\u00e1nto?<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p>La fluidoterapia de mantenimiento solamente se utilizar\u00e1 con el fin de cubrir las necesidades diarias de l\u00edquidos y electrolitos.<\/p>\n\n\n\n<p>Si el paciente recibe ingestas diarias mediante otras v\u00edas como puede ser la nutrici\u00f3n enteral o parenteral se suspender\u00e1 la terapia intravenosa de l\u00edquidos.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">&nbsp;<\/h2>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Desresucitaci\u00f3n<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Ya se ha logrado la estabilidad hemodin\u00e1mica o bien han pasada 96h desde que comenz\u00f3 el tratamiento.<\/p>\n\n\n\n<p>En esta fase se busca conseguir un <strong>balance h\u00eddrico negativo<\/strong> restringiendo la administraci\u00f3n de l\u00edquidos intravenosos o induciendo una diuresis espontanea para <strong>restaurar la funci\u00f3n hemodin\u00e1mica<\/strong> intr\u00ednseca.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image\"><a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/fluidoterapia-paciente-septico\/tabla-5\/\" rel=\"attachment wp-att-11814\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"1617\" height=\"596\" src=\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2020\/04\/TABLA.jpg\" alt=\"TABLA\" class=\"wp-image-11814\" 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poder personalizar el tratamiento a cada paciente durante las cuatro fases del tratamiento.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Bibliograf\u00eda<\/h2>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Teboul JL, Monnet X. \u201cetecci\u00f3n de la capacidad de respuesta al volumen y la falta de respuesta en pacientes de la unidad de cuidados intensivos: dos problemas diferentes, una sola soluci\u00f3n. Cuidado cr\u00edtico.\u00a02009;\u00a013\u00a0(4): 175.\u00a0doi: 10.1186 \/ cc7979.<\/li>\n\n\n\n<li>Bagshaw SM, Brophy PD, Cruz D, Ronco C. Balance de fluidos como biomarcador: impacto de la sobrecarga de fluidos en el resultado en pacientes cr\u00edticos con lesi\u00f3n renal aguda.\u00a0Cuidado cr\u00edtico.\u00a02008;\u00a012\u00a0(4): 169.\u00a0doi: 10.1186 \/ cc6948.<\/li>\n\n\n\n<li>Malbrain MLNG, Van Regenmortel N, Saugel B, et al. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D&#8217;s and the four phases of fluid therapy.\u00a0Ann Intensive Care. 2018;8(1):66. Published 2018 May 22. doi:10.1186\/s13613-018-0402-x<\/li>\n\n\n\n<li>Weil MH, Henning RJ. New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Thirteenth annual Becton, Dickinson and Company Oscar Schwidetsky Memorial Lecture.\u00a0Anesth Analg.\u00a01979;58(2):124\u2013132. doi: 10.1213\/00000539-197903000-00013.<\/li>\n\n\n\n<li>Monnet X, Teboul JL. Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid!\u00a0Crit Care.\u00a02015;19:18. doi: 10.1186\/s13054-014-0708-5.<\/li>\n\n\n\n<li>Jozwiak M, Depret F, Teboul JL, Alphonsine JE, Lai C, Richard C, Monnet X. Predicting fluid responsiveness in critically ill patients by using combined end-expiratory and end-inspiratory occlusions with echocardiography.\u00a0Crit Care Med.\u00a02017;45(11):e1131\u2013e1138. doi: 10.1097\/CCM.0000000000002704.<\/li>\n\n\n\n<li>Hoste EA, Maitland K, Brudney CS, et al. Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model.\u00a0Br J Anaesth. 2014;113(5):740\u2013747. doi:10.1093\/bja\/aeu300<\/li>\n\n\n\n<li>Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M. Terapia temprana dirigida a objetivos en el tratamiento de sepsis severa y shock s\u00e9ptico.\u00a0N Engl J Med.\u00a02001;\u00a0345\u00a0(19): 1368-1377.\u00a0doi: 10.1056 \/ NEJMoa010307.<\/li>\n\n\n\n<li>\u00c1ngel A. P\u00e9rez-Calatayud, Manuel A. D\u00edaz-Carrillo, Eduardo D. Anica-Malag\u00f3n y Jes\u00fas C. Briones-Gardu\u00f1o. Nuevos conceptos de la reanimaci\u00f3n h\u00eddrica intravenosa<\/li>\n\n\n\n<li><\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La administraci\u00f3n de fluidos es esencial para la supervivencia del paciente critico en shock, independientemente de la causa que lo origine. 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