{"id":8294,"date":"2020-05-14T09:41:40","date_gmt":"2020-05-14T07:41:40","guid":{"rendered":"http:\/\/campusvygon.com\/es\/?p=8294"},"modified":"2025-01-07T12:31:26","modified_gmt":"2025-01-07T11:31:26","slug":"cristaloides-y-coloides-paciente-quemado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/campusvygon.com\/es\/cristaloides-y-coloides-paciente-quemado\/","title":{"rendered":"Cristaloides y coloides en la reanimaci\u00f3n del paciente quemado"},"content":{"rendered":"\n<div class=\"wp-block-buttons is-layout-flex wp-block-buttons-is-layout-flex\">\n<div class=\"wp-block-button\"><a class=\"wp-block-button__link wp-element-button\" href=\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/project\/whitepaper-cristaloides-y-coloides-en-la-reanimacion-del-paciente-quemado\">Descarga en pdf<\/a><\/div>\n<\/div>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-css-opacity\"\/>\n\n\n\n<p>El 27 de noviembre de 1921 en el teatro Rialto de New Haven todo estaba preparado para exhibir \u201cThe Sheik\u201d. El p\u00fablico estaba expectante, la venta de entradas hab\u00eda superado las expectativas, nadie pod\u00eda imaginarse lo que suceder\u00eda esa noche.<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-columns is-layout-flex wp-container-core-columns-is-layout-9d6595d7 wp-block-columns-is-layout-flex\">\n<div class=\"wp-block-column is-layout-flow wp-block-column-is-layout-flow\" style=\"flex-basis:100%\">\n<figure class=\"wp-block-image aligncenter\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"300\" height=\"240\" src=\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2020\/05\/image070-300x240.jpg\" alt=\"incendio teatro Rialto de New Haven (pacientes quemados)\" class=\"wp-image-8295\" srcset=\"https:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2020\/05\/image070-300x240.jpg 300w, https:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2020\/05\/image070-116x92.jpg 116w, https:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2020\/05\/image070-335x268.jpg 335w, https:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2020\/05\/image070.jpg 640w\" sizes=\"(max-width: 300px) 100vw, 300px\" \/><\/figure>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n<p>Poco antes de comenzar la pel\u00edcula un descuido hizo que el incienso que encendieron en el escenario, y que promet\u00eda crear una atmosfera perfecta para la visualizaci\u00f3n del filme, prendi\u00f3 las cortinas cercanas y pronto todo se convirti\u00f3 en una nube de humo.<\/p>\n\n\n\n<p>Esa noche cuatro personas perdieron la vida y al menos ochenta resultaron heridas, muchas de ellas de gravedad.<\/p>\n\n\n\n<p>Frank Underhill&nbsp;fue el encargado de estudiar a las v\u00edctimas del incendio y descubri\u00f3 que el l\u00edquido que rellena la ampolla y que se produce como respuesta a una lesi\u00f3n t\u00e9rmica, tiene una composici\u00f3n similar al plasma. A Underhill tambi\u00e9n le debemos la primera descripci\u00f3n precisa sobre la gravedad de la p\u00e9rdida de l\u00edquido a trav\u00e9s de las quemaduras.<\/p>\n\n\n\n<p>Sus conceptos fueron la base del programa de reposici\u00f3n de volumen en quemados que llevaron a cabo Cope y Moore en Coconut Grove en 1942. Fue en este momento cu\u00e1ndo se introdujo la primera f\u00f3rmula de reposici\u00f3n y se habl\u00f3 del t\u00e9rmino de edema por quemaduras.<\/p>\n\n\n\n<p>Todos estos conceptos no han parado de perfeccionarse a lo largo de los a\u00f1os, con el objetivo principal de la reposici\u00f3n de vol\u00famenes para recuperar y mantener la perfusi\u00f3n tisular, evitando de esta forma la isquemia org\u00e1nica y manteniendo los tejidos con da\u00f1o reversible.<\/p>\n\n\n\n<p>En segundo lugar, tambi\u00e9n se busca minimizar el edema que puede comprometer la funci\u00f3n pulmonar o desencadenar la necrosis de tejidos afectados pero viables.<\/p>\n\n\n\n<p>Para poder conseguir estos objetivos es necesario:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Examinar al paciente: tama\u00f1o y profundidad de la quemadura.<\/li>\n\n\n\n<li>Elecci\u00f3n de la ruta \u00f3ptima para la reanimaci\u00f3n.<\/li>\n\n\n\n<li>Conocer las diferentes f\u00f3rmulas de reanimaci\u00f3n en pacientes quemados.<\/li>\n\n\n\n<li>Dominar los cristaloides y coloides disponibles para el tratamiento.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Perfil del paciente quemado<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>El paciente gran quemado es, para muchos profesionales de la salud, un reto dif\u00edcil al&nbsp;que enfrentarse por el gran n\u00famero de complicaciones y por la alta mortalidad que&nbsp;presenta.<\/p>\n\n\n\n<p>Tanto la atenci\u00f3n inicial de los pacientes con quemaduras graves, como su manejo perioperatorio, presentan desaf\u00edos en el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea, el acceso vascular, la hemodin\u00e1mica y en el soporte ventilatorio.<\/p>\n\n\n\n<p>Adem\u00e1s, los pacientes quemados precisan una mayor cantidad de l\u00edquidos en las primeras 24h. que cualquier otro paciente con trauma debido a los mecanismos fisiopatol\u00f3gicos que tienen lugar tras una quemadura.<\/p>\n\n\n\n<p>Cuando la lesi\u00f3n t\u00e9rmica tiene una extensi\u00f3n superior al 20% de la superficie cut\u00e1nea se produce una respuesta inflamatoria sist\u00e9mica con s\u00edndrome de fuga capilar, apareciendo lo que conocemos como <strong>shock por quemadura.<\/strong> &nbsp;Una combinaci\u00f3n de shock hipovol\u00e9mico y shock celular, caracterizado por cambios microvasculares y hemodin\u00e1micos espec\u00edficos.<\/p>\n\n\n\n<p>Esta p\u00e9rdida de plasma desde el espacio intravascular al espacio intersticial, tanto en el tejido sano como en el afectado, da lugar a edema, hipovolemia y hemoconcentraci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n<p>La inhalaci\u00f3n de humo tambi\u00e9n jugar\u00e1 un papel importante en el tratamiento y pron\u00f3stico del paciente, ya que puede conducir a hipoxia tisular.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Estimaci\u00f3n del tama\u00f1o y profundidad de la quemadura<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p>El primer paso es analizar la extensi\u00f3n y profundidad de la quemadura. En algunos hospitales se llega a estimar hasta dos veces, debido a la alta complejidad e importancia de una correcta aproximaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n<p>Actualmente existen herramientas de escaneo 3D que facilitan la tarea y permiten una mayor precisi\u00f3n en la estimaci\u00f3n de las \u00e1reas quemadas.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Elecci\u00f3n de la ruta \u00f3ptima para la reanimaci\u00f3n<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p>Cuando las quemaduras superen el 20% de la superficie corporal del paciente la reposici\u00f3n de l\u00edquidos se realizar\u00e1 por v\u00eda intravenosa.<\/p>\n\n\n\n<p>Las quemaduras, adem\u00e1s, presentan una dificultad a\u00f1adida en la elecci\u00f3n del \u00e1rea donde poder insertar la v\u00eda venosa. La primera premisa ser\u00e1 tratar de realizar la punci\u00f3n en un \u00e1rea no quemada.<\/p>\n\n\n\n<p>Existe una escala de decisi\u00f3n para elegir la mejor alternativa dependiendo de cada paciente:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Primera opci\u00f3n:<\/strong> vena perif\u00e9rica de grueso calibre en \u00e1rea no quemada.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Segunda opci\u00f3n:<\/strong> vena central en \u00e1rea no quemada.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Tercera opci\u00f3n<\/strong>: vena perif\u00e9rica de grueso calibre en \u00e1rea quemada.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>\u00daltima opci\u00f3n:<\/strong> siempre que no sea posible ninguna de las anteriores alternativas, se proceder\u00e1 a insertar la v\u00eda en la vena central aun siendo un \u00e1rea quemada.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>La necesidad de reposici\u00f3n de l\u00edquidos en estos pacientes es muy alta y debe empezar cuanto antes. Con lo que disponer del material adecuado y que admita los flujos necesarios es esencial para evitar una resucitaci\u00f3n tard\u00eda.<\/p>\n\n\n\n<p>Aunque en un primer instante, en el lugar del accidente, la v\u00eda perif\u00e9rica ser\u00e1 la m\u00e1s usada, una vez llegados a la Unidad de Quemados, la v\u00eda central ser\u00e1 la que nos ofrezca mejores prestaciones para la atenci\u00f3n integral al paciente quemado. Un <a href=\"https:\/\/www.vygon.es\/productos\/multicath-3-expert-hf-up_1461_008155912\">cat\u00e9ter central con v\u00eda de alto flujo<\/a> puede ser de gran utilidad, especialmente en las primeras horas\/d\u00edas.<\/p>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\">\u00bfPor qu\u00e9 utilizar cat\u00e9teres de alto flujo?<\/h4>\n\n\n\n<p>De forma general, para un adulto de 70 kg y una superficie corporal quemada (SCQ) igual o superior al 20% la reanimaci\u00f3n responder\u00e1 a las siguientes metas:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>L\u00edquidos de Reanimaci\u00f3n<\/strong> (<em>F\u00f3rmula Parkland<\/em>)<br>4mlx70Kgx20%SCQ=5.600ml<\/li>\n\n\n\n<li><strong>L\u00edquidos de Mantenimiento<\/strong><br>100mlx10Kg=1.000ml<br>50mlx10Kg=500ml<br>20mlx50Kg=1.000ml<br>Total= 2.500ml<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Por lo tanto, durante las primeras 24h un paciente de estas caracter\u00edsticas precisar\u00e1 8.100 ml de l\u00edquidos. Por ello siempre que se pueda se utilizar\u00e1 un cat\u00e9ter de alto flujo para la administraci\u00f3n del tratamiento.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Inicio de la reanimaci\u00f3n con fluidos<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Una vez se haya examinado el \u00e1rea quemada y se haya seleccionado la v\u00eda m\u00e1s adecuada para llevar a cabo la reanimaci\u00f3n, el cl\u00ednico comenzar\u00e1 la fluidoterapia intravenosa. La cual, se realizar\u00e1 antes de las 2 horas desde la ocurrencia de la quemadura, para evitar el aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad de los pacientes.<\/p>\n\n\n\n<p>Con el fin de facilitar la administraci\u00f3n de l\u00edquidos en el paciente quemado, desde 1942, tras el lamentable incendio en Boston en Cocoanut Grove Nightclub, no ha cesado la investigaci\u00f3n sobre nuevas f\u00f3rmulas que sirvan de gu\u00eda para los profesionales ante esta dif\u00edcil patolog\u00eda.<\/p>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\"><strong>Las f\u00f3rmulas para la reanimaci\u00f3n del paciente quemado son:<\/strong><\/h4>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Parkland<\/li>\n\n\n\n<li>Parkland modificada<\/li>\n\n\n\n<li>Brooke<\/li>\n\n\n\n<li>Brooke modificada<\/li>\n\n\n\n<li>Monafo<\/li>\n\n\n\n<li>Salina hipert\u00f3nica modificada<\/li>\n\n\n\n<li>Haifa<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image aligncenter size-large\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"651\" src=\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2021\/10\/formulas-quemados-completa-0-1024x651.jpg\" alt=\"\" class=\"wp-image-28937\" srcset=\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2021\/10\/formulas-quemados-completa-0-980x623.jpg 980w, http:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2021\/10\/formulas-quemados-completa-0-480x305.jpg 480w\" sizes=\"(min-width: 0px) and (max-width: 480px) 480px, (min-width: 481px) and (max-width: 980px) 980px, (min-width: 981px) 1024px, 100vw\" \/><\/figure>\n\n\n\n<p>No obstante, estas f\u00f3rmulas son \u00fanicamente un punto de partida. Cada paciente es diferente y el profesional ser\u00e1 qui\u00e9n tome la decisi\u00f3n sobre la cantidad \u00f3ptima que precisa el paciente.<\/p>\n\n\n\n<p>La <a href=\"https:\/\/www.vygon.es\/productos\/monitor-mostcareup_1420_VMB08MC0255E0V\">monitorizaci\u00f3n<\/a> y una <a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/terapia-guiada-por-objetivos\/\">terapia dirigida por objetivos<\/a> proporcionar\u00e1n al cl\u00ednico unos par\u00e1metros que le permitan tomar una decisi\u00f3n sobre la cantidad de <a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/cristaloides-coloides\/\">coloides o cristaloides<\/a> necesaria.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Reposici\u00f3n con cristaloides<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p>Como coment\u00e1bamos anteriormente, el l\u00edquido del edema en la quemadura es isot\u00f3nico y su contenido protector tiene la misma proporci\u00f3n que el que se encuentra en el plasma. Por ello se produce la p\u00e9rdida de plasma desde el espacio intravascular al espacio intersticial durante las primeras horas.<\/p>\n\n\n\n<p>De esta premisa parte la f\u00f3rmula m\u00e1s aplicada en la actualidad, la de Parkland. Que recomienda comenzar la reposici\u00f3n con cristaloides, en concreto con Ringer Lactato en una concentraci\u00f3n de sodio de 130 mEq\/t, durante las primeras 24 h.<\/p>\n\n\n\n<p>Una vez pasado este tiempo y habi\u00e9ndose recuperado la integridad capilar, se proceder\u00e1 a la administraci\u00f3n de coloides.<\/p>\n\n\n\n<p>Para calcular el requerimiento de cristaloides, la f\u00f3rmula de Parkland recomienda la administraci\u00f3n durante las primeras 24 horas de 4 mL\/kg\/% superficie corporal quemada (SCQ) de Ringer Lactato, administrando la mitad durante las primeras 8 h.<\/p>\n\n\n\n<p>Todas las f\u00f3rmulas que encontramos actualmente incluyen el Ringer Lactato durante las primeras 24 horas, aunque en diferentes proporciones. (tabla superior)<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Soluciones cristaloides Hipert\u00f3nicas<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p>En 1970 W. Monafo propuso incluir las soluciones hipert\u00f3nicas en cantidades de 240 a 300 mEq de Sodio, puesto que consideraba que produc\u00edan menor edema.<\/p>\n\n\n\n<p>Adem\u00e1s del fluido hipert\u00f3nico, de acuerdo con esta gu\u00eda, durante las primeras 24 horas tambi\u00e9n se administrar\u00e1 150 mEq de Lactato y 100 mEq de Cloro.<\/p>\n\n\n\n<p>En las 24 horas posteriores la soluci\u00f3n es tratada con 1\/3 de salina normal. El indicador utilizado, en este caso, para conocer la respuesta a la reposici\u00f3n es la diuresis.<\/p>\n\n\n\n<p>No obstante, algunos estudios han descrito que la infusi\u00f3n de fluido neto con soluciones hipert\u00f3nicas es menor que con soluci\u00f3n de Ringer Lactato. La diuresis es mayor y aumenta el edema intersticial, reflejado en un mayor flujo linf\u00e1tico. Esto se debe al desplazamiento de l\u00edquido desde el intracelular al extracelular como resultado de la soluci\u00f3n hiperosmolar. <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/1290260\/\">[1]<\/a> Lo cual da una apariencia externa de menor edema.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Reposici\u00f3n con coloides<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p>Para mantener el volumen plasm\u00e1tico y evitar que se incremente el edema, las prote\u00ednas plasm\u00e1ticas son especialmente necesarias, ya que la presi\u00f3n onc\u00f3tica contrarresta a la presi\u00f3n hidrost\u00e1tica que provoca la fuga de l\u00edquido.<\/p>\n\n\n\n<p>La f\u00f3rmula de Evans, tambi\u00e9n conocida como f\u00f3rmula de Brooke, tras su modificaci\u00f3n por el Brooke Army Medical Center, propone el uso de coloides desde las primeras 24 horas.<\/p>\n\n\n\n<p>Pero al igual que existe controversia respecto si la soluci\u00f3n ideal debe ser isot\u00f3nica o hipert\u00f3nica, tambi\u00e9n existen diferentes posturas con respecto a la reposici\u00f3n con prote\u00ednas. Por lo que, formulas como Brooke modificada no aconsejan los coloides hasta pasadas las 24 horas.<\/p>\n\n\n\n<p>Existen diversas f\u00f3rmulas, todas buscan un mismo objetivo, reanimar al paciente quemado, pero cada una es diferente y propone distintas soluciones y cantidades para conseguirlo.<\/p>\n\n\n\n<p>Por ello es tan importante la valoraci\u00f3n cl\u00ednica, las f\u00f3rmulas deben utilizarse como herramientas para iniciar el tratamiento, pero ser\u00e1 el cl\u00ednico qui\u00e9n en funci\u00f3n de la respuesta del paciente ir\u00e1 ajust\u00e1ndose a las necesidades individuales.<\/p>\n\n\n\n<p>Esta cantidad deber\u00e1 responder a la recuperaci\u00f3n de las funciones org\u00e1nicas sin producir cambios patol\u00f3gicos iatrog\u00e9nicos. Mientras la velocidad de administraci\u00f3n se enfocar\u00e1 en asegurar una diuresis aproximada de 30 cc\/hora en adultos.<\/p>\n\n\n\n<p>Muchos han sido los avances e investigaciones desde que en 1921 Frank Underhill viviera la cat\u00e1strofe del Teatro Rialto de New Haven. Nuevos dispositivos como equipos de monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica o los cat\u00e9teres de alto flujo le podr\u00edan haber ayudado a ajustar la terapia de sus pacientes y administrar el volumen necesario.<\/p>\n\n\n\n<p>Tambi\u00e9n las f\u00f3rmulas habr\u00edan sido una gran herramienta para la reanimaci\u00f3n de los heridos. Un excelente punto de partida para dirigir su terapia, ya que, hoy en d\u00eda, si se aplican de manera correcta, presentan una tasa de fallo menor del 5% en pacientes con quemaduras de hasta 85% de superficie corporal. <a href=\"https:\/\/books.google.es\/books?id=NoqarL-IX90C&amp;printsec=frontcover&amp;hl=es#v=onepage&amp;q&amp;f=false\">[2]<\/a><\/p>\n\n\n\n<p>Los avances no cesan, todos los d\u00edas hay profesionales que se preguntan c\u00f3mo pueden optimizar la terapia y es gracias a ellos y sus investigaciones que cada d\u00eda los porcentajes de recuperaci\u00f3n son mejores.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Bibliograf\u00eda<\/h2>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li><a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/1290260\/\">Warden G. Burn shock resuscitation. World J Surg 1992: 16: 16-23.<\/a><\/li>\n\n\n\n<li>  <a href=\"https:\/\/books.google.es\/books?id=NoqarL-IX90C&amp;printsec=frontcover&amp;hl=es#v=onepage&amp;q&amp;f=false\">Iribarren B, Osvaldo y cols. Fisiopatolog\u00eda y reposici\u00f3n de volumen en el paciente quemado agudo. Revista chilena de cirug\u00eda. Volumen 48 N\u00ba5 Octubre 1996.<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/academic.oup.com\/bja\/article\/117\/3\/284\/1744490\">P. Guilabert, G. Us\u00faa, N. Mart\u00edn, L. Abarca, J. P. Barret, M. J. Colomina, Fluid resuscitation management in patients with burns: update,&nbsp;BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 117, Issue 3, September 2016, Pages 284\u2013296<\/a><\/li>\n\n\n\n<li> <a href=\"https:\/\/revistasaludbosque.unbosque.edu.co\/article\/download\/1806\/1377\/\">Aguilera Castro, Fernando. Anestesia y manejo perioperatorio del paciente quemado. Revista Salud Bosque. Volumen 6, N\u00famero 1, P\u00e1gs. 65-78<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/www.academia.cat\/files\/204-5991-FITXER\/Anestesiaenelpacientequemado.pdf\">Dra Gemma Us\u00faa Lafuente. Anestesia en el paciente quemado. Curso sobre anestesia en especialidades quir\u00fargicas 2015-\u00ad2016<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"http:\/\/www.proyectolumbre.com\/revistas\/2\/documentos\/Asistencia_inmediata.pdf\">Rita M\u00aa Galeiras V\u00e1zquez, Juan J. Garc\u00eda Barreiro, M\u00aa Eugenia L\u00f3pez Suso. Asistencia inmediata al paciente quemado cr\u00edtico. Complejo Hospitalario Universitario A Coru\u00f1a. ISBN: 978-84-615-2921-6<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"http:\/\/urgentools.es\/Archivos\/Paciente%20quemado_fluidos.pdf\">Dr. Jaime V\u00e1zquez-Torres, Dra. Ofelia Z\u00e1rate-V\u00e1zquez. Manejo de l\u00edquidos en el paciente quemado. Anestesia en el paciente con trauma. Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/abs\/pii\/S0034935615001747?via%3Dihub\">M.Basora, M.J.Colominab, V.Moralc, M.S.AsuerodeLisd, E.Boixe, J.L.Joverf, J.V.Llaug, M.P.Rodrigoh, J.Ripoll\u00e9si y J.M.CalvoVecinoj. Gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica para la elecci\u00f3n del fluido de restauraci\u00f3n vol\u00e9mica perioperatoria en los pacientes adultos intervenidos de cirug\u00eda no cardiaca. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.2016;63(1):29-47<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/sghweb.es\/libros-guias\/4.pdf\">Ministerio de salud. Gu\u00eda Cl\u00ednica. Manejo del paciente gran quemado. Santiago: Minsal, 2016<\/a><\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>El 27 de noviembre de 1921 en el teatro Rialto de New Haven todo estaba preparado para exhibir \u201cThe Sheik\u201d. El p\u00fablico estaba expectante, la venta de entradas hab\u00eda superado las expectativas, nadie pod\u00eda imaginarse lo que suceder\u00eda esa noche. 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