{"id":8807,"date":"2020-06-10T14:13:11","date_gmt":"2020-06-10T12:13:11","guid":{"rendered":"http:\/\/campusvygon.com\/es\/?p=8807"},"modified":"2022-07-18T12:43:31","modified_gmt":"2022-07-18T10:43:31","slug":"entrevista-sergitormo-respuesta-volumen","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/campusvygon.com\/es\/entrevista-sergitormo-respuesta-volumen\/","title":{"rendered":"Respuesta al volumen en shock s\u00e9ptico. Entrevista al Dr. Sergi Tormo Ferrand\u00edz"},"content":{"rendered":"<p>El shock s\u00e9ptico es una patolog\u00eda habitual en las unidades de cuidados intensivos y, adem\u00e1s, est\u00e1 considerada como una de las m\u00e1s graves.<\/p>\n<p>El <strong>Dr. Sergi Tormo Ferr\u00e1ndiz<\/strong>, m\u00e9dico intensivista en el servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitari i Polit\u00e8cnic la Fe de Val\u00e8ncia, a lo largo de esta entrevista realiza un an\u00e1lisis del paciente en shock s\u00e9ptico y su tratamiento, incidiendo en algunos conceptos de alta utilidad e importancia en la <a href=\"https:\/\/www.vygon.es\/productos\/monitor_1420_VMB08MC0255E0V\">monitorizaci\u00f3n<\/a> de estos pacientes.<\/p>\n<p>Tienes disponible la <strong>entrevista completa<\/strong> en el v\u00eddeo que encontrar\u00e1s a continuaci\u00f3n. No obstante, algunas<strong> preguntas de la audiencia<\/strong>, a las que no dio tiempo a responder durante el directo, las encontrar\u00e1s en el desplegable al final de este art\u00edculo.<\/p>\n<p><iframe loading=\"lazy\" title=\"Respuesta al volumen en el shock s\u00e9ptico - Dr  Sergi Tormo Ferr\u00e1ndiz\" width=\"1080\" height=\"608\" src=\"https:\/\/www.youtube.com\/embed\/QQvIQD82Ny8?feature=oembed\"  allow=\"accelerometer; autoplay; clipboard-write; encrypted-media; gyroscope; picture-in-picture\" allowfullscreen><\/iframe><\/p>\n<p>El\u00a0<strong>shock s\u00e9ptico<\/strong>\u00a0es un escenario cl\u00ednico en el que los \u00f3rganos y tejidos no reciben suficiente <a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/oxigenacion-tisular\/\">aporte de ox\u00edgeno<\/a> y nutrientes, por lo que se produce una muerte progresiva de las c\u00e9lulas y un fallo en la funci\u00f3n de los diferentes \u00f3rganos\u00a0que\u00a0puede llevar a la muerte.<\/p>\n<blockquote><p>El shock s\u00e9ptico, la sepsis, mata anualmente a unas 17.000 personas al a\u00f1o en Espa\u00f1a y se diagnostican casi 200.000 sepsis en los hospitales espa\u00f1oles. [\u2026] Adem\u00e1s, no estamos protegidos nadie de este cuadro de shock s\u00e9ptico, lo puede desarrollar cualquier persona independientemente de su edad o de sus procesos de base.<\/p><\/blockquote>\n<p>La gravedad de esta enfermedad hace que la investigaci\u00f3n y nuevos protocolos orientados a reducir estas tasas sean imprescindibles. Una actuaci\u00f3n r\u00e1pida tambi\u00e9n es vital en estos pacientes, cada minuto cuenta, para ello es necesario contar con herramientas que te permitan esta precocidad tanto en el diagnostico como durante el tratamiento.<\/p>\n<blockquote><p>Cada hora que se retrasa el tratamiento correcto en el shock s\u00e9ptico, aumenta la mortalidad entre un 8 y un 10%.<\/p><\/blockquote>\n<p>La gravedad de esta patolog\u00eda y la necesidad de un tratamiento temprano es lo que lleva al doctor a hablar de la importancia que tiene para \u00e9l una <strong>terapia guiada por objetivos<\/strong>.<\/p>\n<p>Conocer qu\u00e9 sucede en cada momento en el organismo del paciente, le permite actuar y tomar decisiones sobre el tratamiento correcto que precisa cada paciente. Para ello es imprescindible contar con un <a href=\"https:\/\/www.vygon.es\/productos\/monitor_1420_VMB08MC0255E0V\">monitor hemodin\u00e1mico<\/a> capaz de ofrecer los valores de forma precisa y en tiempo real, dos de las caracter\u00edsticas que destaca el Dr. Tormo que deber\u00edan tener estos dispositivos.<\/p>\n<p>Tan importante es monitorizar durante el tratamiento como poder realizar una aproximaci\u00f3n de la respuesta a este con el fin de no realizar una sobrecarga de l\u00edquidos, lo cual tiene consecuencias muy graves.<\/p>\n<p>Para ello existen diferentes <strong>\u00edndices de respuesta<\/strong> que pueden ayudarnos a orientar la terapia, el doctor nos habla de los siguientes:<\/p>\n<ul>\n<li>VPP VVS<\/li>\n<li>Ecocardiograf\u00eda<\/li>\n<li>Test de elevaci\u00f3n de las piernas<\/li>\n<li>Mini fluid challenge<\/li>\n<li>Fluid challenge<\/li>\n<\/ul>\n<p>Adem\u00e1s, nos habla del <strong>porqu\u00e9 seleccionar uno u otro <\/strong>dependiendo de las caracter\u00edsticas del paciente, haciendo referencia a un caso cl\u00ednico de un paciente en shock s\u00e9ptico en el que no fue posible utilizar alguno de ellos, lo podemos encontrar en este enlace.<\/p>\n<p>[infobox title=&#8217;Caso pr\u00e1ctico de paciente en shock s\u00e9ptico&#8217;]<a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/shock-septico-drsergitormo\/\">Respuesta al volumen en el shock s\u00e9ptico. Caso pr\u00e1ctico expuesto por el Dr. Sergi Tormo Ferr\u00e1ndiz<\/a>[\/infobox]<\/p>\n<p>Es esta entrevista tambi\u00e9n se realiza un resumen de algunos conceptos como la <strong>ley de Frank-Starling<\/strong> o\u00a0el <strong>concepto ROSE<\/strong> y se tratan los puntos clave a tener en cuenta ante un paciente de estas caracter\u00edsticas y su <strong>tratamiento<\/strong>.<\/p>\n<p>M\u00e1s abajo encontrar\u00e1s el v\u00eddeo de la entrevista completa. Tambi\u00e9n puedes visualizar las respuestas del doctor a las preguntas de la audiencia que no dio tiempo a responder durante el directo en el desplegable que encuentras a continuaci\u00f3n.<\/p>\n<p>[accordion title=&#8217;Preguntas audiencia&#8217; open=&#8217;false&#8217;]<\/p>\n<h3><strong>Pregunta:<\/strong> \u00bfQu\u00e9 valor le das a las resistencias vasculares sist\u00e9micas en el manejo hemodin\u00e1mico?<\/h3>\n<p><strong>Sergi Tormo:<\/strong> A d\u00eda de hoy yo no estoy empleando las RVS como par\u00e1metro de postcarga. Las RVS es una f\u00f3rmula que como he comentado depende de la TA y del GC.<\/p>\n<p>En pacientes hipotensos va a depender exclusivamente del GC: GC bajo resistencias altas y GC elevado resistencias bajas sin que haya una correlaci\u00f3n clara con el concepto de postcarga ni con los cambios hemodin\u00e1micos del paciente.<\/p>\n<p>Las RVS son un \u00edndice poco fiable de postcarga y no reflejan los cambios hemodin\u00e1micos de los pacientes.<\/p>\n<h3>P: \u00bfPor qu\u00e9 en el paciente quir\u00fargico la GDT mejora la morbilidad y en pacientes s\u00e9pticos no est\u00e1 tan claro?<\/h3>\n<p><strong>ST:\u00a0<\/strong>Creo que es un problema del dise\u00f1o de los estudios. El paciente quir\u00fargico es un paciente \u00abcontrolado\u00bb, es decir se somete a una cirug\u00eda durante unas horas en las cuales se encuentra completamente monitorizado.<\/p>\n<p>La monitorizaci\u00f3n y la terapia por objetivos en ese corto per\u00edodo de tiempo puede ser determinante en el resultado posterior del paciente. Aqu\u00ed los cambios son m\u00e1s esperables siendo el sangrado el m\u00e1s frecuente, situaci\u00f3n que los monitores suelen detectar r\u00e1pidamente.<\/p>\n<p>El paciente s\u00e9ptico es m\u00e1s complejo, su evoluci\u00f3n no es de horas sino de d\u00edas o semanas y el dise\u00f1o de los estudios e interpretaci\u00f3n de los datos es mucho m\u00e1s complejos.<\/p>\n<p>Aqu\u00ed los mecanismos implicados son la desaparici\u00f3n de la microcirculaci\u00f3n, la vasodilataci\u00f3n, el aumento de la permeabilidad vascular sist\u00e9mica, las microtrombosis y otros procesos que a d\u00eda de hoy no conocemos exactamente.<\/p>\n<p>Los estudios no dejan claro si una monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica es mejor que un buen ojo cl\u00ednico pero como he comentado en la charla creo que es mejor saber que no saber, e ir a ciegas. Si que hay datos que sugieren que la monitorizaci\u00f3n de algunos par\u00e1metros puede disminuir la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, mejorar los d\u00edas de estancia en el hospital&#8230;<\/p>\n<p>Adem\u00e1s, los estudios suelen ser de baja calidad, con muchos sesgos y los protocolos de los mismos son muy variables: ante los mismos par\u00e1metros existe mucha variabilidad de actuaci\u00f3n (se puede ver en estudios en los que se han realizado encuestas a intensivistas senior en los que se les presentaba un caso cl\u00ednico con variables hemodin\u00e1micas y exist\u00eda mucha variabilidad de respuestas).<\/p>\n<p>Con todo ello, demostrar una disminuci\u00f3n en la mortalidad es dif\u00edcil pero eso no significa que no debamos de monitorizarlos.<\/p>\n<h3><strong>P: \u00bfEmpleas CCE como par\u00e1metro de optimizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica?<\/strong><\/h3>\n<p><strong>ST: <\/strong>A d\u00eda de hoy no. Lo empleo como signo de alarma. Cuando veo que est\u00e1 alterado con valores negativos hago una ecocardiograf\u00eda para valorar el coraz\u00f3n, y tengo que decir, que las veces que ha sido as\u00ed me he encontrado con alteraciones card\u00edacas.<\/p>\n<p>Un ejemplo fue una chica joven de 22 a\u00f1os que nos ingres\u00f3 con una crisis asm\u00e1tica que tuvimos que intubar y que se hipotens\u00f3 incluso despu\u00e9s de que mejorase de la crisis.<\/p>\n<p>Se monitoriz\u00f3 con Mostcare y nos econtramos un GC normal pero un CCE de -0,6.<\/p>\n<p>Hicimos una ecocardiograf\u00eda y vimos una disfunci\u00f3n sist\u00f3lica grave que recordaba a un sdr. de tako-tsubo. Esa paciente mejor\u00f3 y recuper\u00f3 la funci\u00f3n sist\u00f3lica por completo a los d\u00edas de salir de UCI.<\/p>\n<p>Aqu\u00ed nos sirvi\u00f3 como signo de alarma de que algo estaba fallando en el coraz\u00f3n pese a que manten\u00eda un GC normal. A d\u00eda de hoy lo utilizo como seguimiento m\u00e1s que como \u00edndice de optimizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica pero estoy seguro que conforme vayamos conociendo mejor este par\u00e1metro podremos elaborar protocolos de actuaci\u00f3n.<\/p>\n<h3><strong>P: <\/strong>\u00bfC\u00f3mo es la curva de presi\u00f3n del pulso caracter\u00edstica de un paciente s\u00e9ptico?<\/h3>\n<p><strong>ST: <\/strong>M\u00e1s que la curva normal de un paciente s\u00e9ptico, es la curva de un paciente con patr\u00f3n de shock distributivo: en un paciente joven y sano suelen tener pendientes muy sistolizadas con altos dp\/dtmax y presi\u00f3n diat\u00f3lica baja.<\/p>\n<p>No obstante la forma de la curva variar\u00e1 mucho dependiendo de la edad del paciente, el estado de su \u00e1rbol vascular, la funci\u00f3n card\u00edaca, la impendancia del sistema en cada momento por lo que no existe una onda t\u00edpica de shock s\u00e9ptico sino un patr\u00f3n t\u00edpico: gasto card\u00edaco elevado, presiones bajas con diast\u00f3lica baja, dp\/dtmax con tendencia al alza, taquicardia, par\u00e1metros de respuesta al volumen favorables y una SatVm elevada si existe una buena funci\u00f3n card\u00edaca.<\/p>\n<p>La cosa cambiar\u00eda si adem\u00e1s hay disfunci\u00f3n card\u00edaca donde se ver\u00eda otro patr\u00f3n completamente diferente.<\/p>\n<h3><strong>P: <\/strong>\u00bfQu\u00e9 par\u00e1metros utilizas en MostCare para guiarte en la terapia de fluidos?<\/h3>\n<p><strong>ST: <\/strong>Como comento en la entrevista, cuando el paciente re\u00fane las condiciones utilizo la VPP como primer par\u00e1metro para evaluar la respuesta a <a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/fluidoterapia-paciente-septico\/\">fluidos<\/a>.<\/p>\n<p>Si no est\u00e1 intubado o presenta arritmias es necesario hacer alguna maniobra como el test de elevaci\u00f3n de las piernas y valorar el incremento en el GC.<\/p>\n<p>Si no, se puede realizar un mini-fluid challenge o fluid challenge que no se ven limitados por las arritmias ni por la respiraci\u00f3n espont\u00e1nea y cuyo principal inconveniente es que hay que administrar volumen.<\/p>\n<p>Tenemos tambi\u00e9n el test de oclusi\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea que requiere que el paciente est\u00e9 intubado y sin respiraci\u00f3n espont\u00e1nea pero que se puede realizar aunque el paciente presente arritmias. Yo suelo utilizar la VPP y el test de elevaci\u00f3n de las piernas junto a la ecocardiograf\u00eda.<\/p>\n<p>[\/accordion]<\/p>\n<p><iframe loading=\"lazy\" title=\"Respuesta al volumen en el shock s\u00e9ptico - Dr  Sergi Tormo Ferr\u00e1ndiz\" width=\"1080\" height=\"608\" src=\"https:\/\/www.youtube.com\/embed\/QQvIQD82Ny8?feature=oembed\"  allow=\"accelerometer; autoplay; clipboard-write; encrypted-media; gyroscope; picture-in-picture\" allowfullscreen><\/iframe><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>El shock s\u00e9ptico es una patolog\u00eda habitual en las unidades de cuidados intensivos y, adem\u00e1s, est\u00e1 considerada como una de las m\u00e1s graves. 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