\u00bfCu\u00e1ndo utilizar nutrici\u00f3n parenteral?<\/strong><\/h2>\nLa nutrici\u00f3n parenteral (PN) es la administraci\u00f3n por v\u00eda intravenosa de prote\u00ednas, carbohidratos, grasas, minerales, electrolitos, vitaminas y otros oligoelementos.<\/p>\n
La administraci\u00f3n por esta v\u00eda se realizar\u00e1 cuando el paciente no pueda recibir la nutrici\u00f3n ni por v\u00eda oral ni por sonda.<\/p>\n
Algunos escenarios donde encontramos nutrici\u00f3n parenteral son:<\/p>\n
\n- Imposibilidad de ingerir o absorber nutrientes<\/strong> en el aparato digestivo:\n
\n- Resecci\u00f3n intestinal masiva.<\/li>\n
- Enfermedades del intestino delgado.<\/li>\n
- Enteritis act\u00ednica.<\/li>\n
- Diarrea grave e incoercible.<\/li>\n
- V\u00f3mitos intratables (imposibilidad de sondaje transpil\u00f3rico).<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
- Desnutrici\u00f3n grave e intestino no funcional.<\/strong><\/li>\n
- Tratamiento con radioterapia\/quimioterapia que presenta desnutrici\u00f3n e imposibilidad de alimentaci\u00f3n oral o nutrici\u00f3n enteral<\/strong>.<\/li>\n
- Pancreatitis necrohemorr\u00e1gica con imposibilidad o intolerancia a la nutrici\u00f3n enteral<\/strong>.<\/li>\n
- Catabolismo grave<\/strong> (shock s\u00e9ptico, traumatismo craneoencef\u00e1lico, quemados) con o sin desnutrici\u00f3n, pero sin poder utilizar el aparato digestivo en 5-7 d\u00edas<\/strong>.<\/li>\n
- Tracto gastrointestinal paralizado y no funcional<\/strong>, como en el caso de la obstrucci\u00f3n del intestino delgado.<\/li>\n
- Hemorragia digestiva prolongada<\/strong>.<\/li>\n
- El paciente va a estar m\u00e1s de 7 d\u00edas sin poder ingerir nada por v\u00eda oral<\/strong>, como en el caso de la enfermedad inflamatoria intestinal, pacientes con exacerbaci\u00f3n aguda, pacientes cr\u00edticos, etc.<\/li>\n
- El intestino del beb\u00e9 es demasiado inmaduro o tiene malformaciones cong\u00e9nitas<\/strong>.<\/li>\n
- Anastomosis intestinales que desarrollan fugas anastom\u00f3ticas<\/strong> en el postoperatorio temprano.<\/li>\n<\/ul>\n
\u00bfQu\u00e9 acceso venoso utilizar?<\/strong><\/h2>\nLa elecci\u00f3n del acceso venoso se ver\u00e1 afectada por varios factores, como la t\u00e9cnica de punci\u00f3n venosa, el riesgo de complicaciones mec\u00e1nicas relacionadas, la facilidad de acceso por parte de enfermer\u00eda a la localizaci\u00f3n del cat\u00e9ter y el riesgo de complicaciones tromb\u00f3ticas e infecciosas.<\/p>\n
Dependiendo de la v\u00eda de acceso seleccionada encontraremos diferentes tipos de nutrici\u00f3n parenteral:<\/strong><\/h3>\n![\"npt](\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2020\/07\/72npt-innfograf\u00eda.png\")
<\/p>\n
Nutrici\u00f3n parenteral central o total (NPC o NPT). <\/strong><\/h4>\nLos nutrientes se infunden a trav\u00e9s de una v\u00eda venosa central de gran calibre.<\/p>\n
Las venas centrales permiten concentraciones m\u00e1s altas de macronutrientes<\/strong> en comparaci\u00f3n con los vasos perif\u00e9ricos, sin el riesgo de tromboflebitis o da\u00f1o a los vasos.<\/p>\nEsto hace posible la administraci\u00f3n de todos los requerimientos energ\u00e9ticos y proteicos que precise el paciente.<\/p>\n
Por tanto, la nutrici\u00f3n parenteral total estar\u00e1 indicada en los siguientes casos<\/strong>:<\/p>\n\n- Necesidad de nutrici\u00f3n parenteral prolongada.<\/li>\n
- Administraci\u00f3n de soluciones hipert\u00f3nicas.<\/li>\n<\/ul>\n
Acceso venoso para la nutrici\u00f3n parenteral total<\/strong><\/p>\nEn caso de soluciones cuya osmolaridad sea elevada, como es el caso de la nutrici\u00f3n parenteral total, siempre se optar\u00e1 por un acceso central.<\/p>\n
Este tipo de terapia exigir\u00e1 una infusi\u00f3n a trav\u00e9s de un cat\u00e9ter cuyo extremo distal se localice en el tercio inferior de la vena cava superior, a nivel de la uni\u00f3n cavo auricular o en la porci\u00f3n superior de la aur\u00edcula derecha, como acceso de preferencia.<\/p>\n
Nutrici\u00f3n parenteral perif\u00e9rica (NPP)<\/strong><\/h4>\nEl acceso venoso perif\u00e9rico no permite la infusi\u00f3n de soluciones de elevada osmolaridad, por lo que no siempre es posible administrar todos los requerimientos cal\u00f3ricos y proteicos que necesita el paciente.<\/p>\n
La concentraci\u00f3n m\u00e1xima que se administra por esta v\u00eda es de 900 mosm \/ L<\/strong>. Por lo que, en caso de optar por este acceso, se recomiendan concentraciones de calcio \u2264 5 mEq \/ L y potasio \u2264 40 mEq \/ L<\/strong>.<\/p>\nPor tanto, esta v\u00eda suele elegirse para la administraci\u00f3n de emulsiones de grasa isot\u00f3nica y soluciones de dextrosa hipocal\u00f3ricas, es decir de < 10% de dextrosa.<\/p>\n
La duraci\u00f3n de nutrici\u00f3n parenteral perif\u00e9rica nunca debe superar los 8- 10 d\u00edas<\/strong>, aconsej\u00e1ndose la v\u00eda central siempre que se considere que el paciente precisar\u00e1 de este tratamiento por m\u00e1s de 7 d\u00edas.<\/p>\nEsta limitaci\u00f3n se debe a la alta tasa de flebitis<\/a> <\/strong>que se produce y en consecuencia al importante agotamiento de venas perif\u00e9ricas.<\/p>\nEsto significa que este acceso est\u00e1 limitado para adaptaci\u00f3n o recuperaci\u00f3n del apetito y para minimizar la p\u00e9rdida de nitr\u00f3geno.<\/p>\n
La nutrici\u00f3n parenteral perif\u00e9rica estar\u00e1 indicada en los siguientes casos<\/strong>:<\/p>\n\n- Aporte cal\u00f3rico-proteico o cal\u00f3rico-nitrogenado reducido. Por esta v\u00eda solo se administrar\u00e1n soluciones de baja osmolaridad.<\/li>\n
- Pacientes que precisen nutrici\u00f3n parenteral durante menos de 7 d\u00edas:\n
\n- Preoperatorio inmediato.<\/li>\n
- Postoperatorio.<\/li>\n
- Complemento de la nutrici\u00f3n enteral.<\/li>\n
- No se dispone de v\u00eda central adecuada.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
- Se requieren administraciones de grandes vol\u00famenes por v\u00eda IV.<\/li>\n<\/ul>\n
Acceso venoso para nutrici\u00f3n parenteral perif\u00e9rica<\/strong><\/p>\nLo m\u00e1s utilizado son los cat\u00e9teres cortos\u202fcolocados en el antebrazo. Aunque el\u00a0mini-midline\u00a0o el\u00a0midline<\/a> tambi\u00e9n es una alternativa para terapias de >3-6 d\u00edas.<\/p>\nRiesgo de infecci\u00f3n<\/strong><\/h2>\nA pesar de aconsejarse la vena central para soluciones de gran concentraci\u00f3n de nutrientes por su mayor resistencia a estas soluciones, la v\u00eda central tambi\u00e9n presenta riesgo de infecci\u00f3n relacionada con el cat\u00e9ter.<\/p>\n
En los pacientes que reciben infusiones a largo plazo, el cat\u00e9ter es la puerta de entrada m\u00e1s frecuente para las bacterias.<\/p>\n
Cada cambio en los dispositivos o manipulaci\u00f3n del cat\u00e9ter es una oportunidad de acceso de pat\u00f3genos al torrente sangu\u00edneo.<\/p>\n
Para reducir este riesgo, existen diversas gu\u00edas como el protocolo Bacteriemia Zero<\/a> que proponen una serie de medidas que ayudan a reducir las probabilidades de que esto suceda<\/a>.<\/p>\n![\"bacteriemia](\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2020\/07\/72Infograf\u00eda-bacteriemia-zero.png\")
<\/p>\n
Riesgo de incompatibilidad <\/strong><\/h2>\nComo hemos comentado, cada manipulaci\u00f3n adicional del conjunto de administraci\u00f3n o del cat\u00e9ter, aumenta dr\u00e1sticamente el riesgo de infecci\u00f3n del torrente sangu\u00edneo, adem\u00e1s puede existir incompatibilidad entre algunos medicamentos o nutrientes.<\/p>\n
Luz exclusiva<\/strong><\/h3>\nCon el fin de evitar el riesgo de colonizaci\u00f3n bacteriana y posibles incompatibilidades, siempre que se precise administrar nutrici\u00f3n parenteral, se reservar\u00e1 un lumen en exclusiva<\/strong> para este fin.<\/p>\nEsta luz nunca se utilizar\u00e1 para infundir otros medicamentos, pero tampoco para realizar un monitoreo hemodin\u00e1mico, tomar muestras de sangre, infundir sangre ni otras soluciones.<\/p>\n
Si es necesario administrar otras sustancias intravenosas de forma intermitente, se realizar\u00e1 a trav\u00e9s de una luz separada.<\/p>\n
- \n
- Resecci\u00f3n intestinal masiva.<\/li>\n
- Enfermedades del intestino delgado.<\/li>\n
- Enteritis act\u00ednica.<\/li>\n
- Diarrea grave e incoercible.<\/li>\n
- V\u00f3mitos intratables (imposibilidad de sondaje transpil\u00f3rico).<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
- Desnutrici\u00f3n grave e intestino no funcional.<\/strong><\/li>\n
- Tratamiento con radioterapia\/quimioterapia que presenta desnutrici\u00f3n e imposibilidad de alimentaci\u00f3n oral o nutrici\u00f3n enteral<\/strong>.<\/li>\n
- Pancreatitis necrohemorr\u00e1gica con imposibilidad o intolerancia a la nutrici\u00f3n enteral<\/strong>.<\/li>\n
- Catabolismo grave<\/strong> (shock s\u00e9ptico, traumatismo craneoencef\u00e1lico, quemados) con o sin desnutrici\u00f3n, pero sin poder utilizar el aparato digestivo en 5-7 d\u00edas<\/strong>.<\/li>\n
- Tracto gastrointestinal paralizado y no funcional<\/strong>, como en el caso de la obstrucci\u00f3n del intestino delgado.<\/li>\n
- Hemorragia digestiva prolongada<\/strong>.<\/li>\n
- El paciente va a estar m\u00e1s de 7 d\u00edas sin poder ingerir nada por v\u00eda oral<\/strong>, como en el caso de la enfermedad inflamatoria intestinal, pacientes con exacerbaci\u00f3n aguda, pacientes cr\u00edticos, etc.<\/li>\n
- El intestino del beb\u00e9 es demasiado inmaduro o tiene malformaciones cong\u00e9nitas<\/strong>.<\/li>\n
- Anastomosis intestinales que desarrollan fugas anastom\u00f3ticas<\/strong> en el postoperatorio temprano.<\/li>\n<\/ul>\n
\u00bfQu\u00e9 acceso venoso utilizar?<\/strong><\/h2>\n
La elecci\u00f3n del acceso venoso se ver\u00e1 afectada por varios factores, como la t\u00e9cnica de punci\u00f3n venosa, el riesgo de complicaciones mec\u00e1nicas relacionadas, la facilidad de acceso por parte de enfermer\u00eda a la localizaci\u00f3n del cat\u00e9ter y el riesgo de complicaciones tromb\u00f3ticas e infecciosas.<\/p>\n
Dependiendo de la v\u00eda de acceso seleccionada encontraremos diferentes tipos de nutrici\u00f3n parenteral:<\/strong><\/h3>\n
<\/p>\nNutrici\u00f3n parenteral central o total (NPC o NPT). <\/strong><\/h4>\n
Los nutrientes se infunden a trav\u00e9s de una v\u00eda venosa central de gran calibre.<\/p>\n
Las venas centrales permiten concentraciones m\u00e1s altas de macronutrientes<\/strong> en comparaci\u00f3n con los vasos perif\u00e9ricos, sin el riesgo de tromboflebitis o da\u00f1o a los vasos.<\/p>\n
Esto hace posible la administraci\u00f3n de todos los requerimientos energ\u00e9ticos y proteicos que precise el paciente.<\/p>\n
Por tanto, la nutrici\u00f3n parenteral total estar\u00e1 indicada en los siguientes casos<\/strong>:<\/p>\n
- \n
- Necesidad de nutrici\u00f3n parenteral prolongada.<\/li>\n
- Administraci\u00f3n de soluciones hipert\u00f3nicas.<\/li>\n<\/ul>\n
Acceso venoso para la nutrici\u00f3n parenteral total<\/strong><\/p>\n
En caso de soluciones cuya osmolaridad sea elevada, como es el caso de la nutrici\u00f3n parenteral total, siempre se optar\u00e1 por un acceso central.<\/p>\n
Este tipo de terapia exigir\u00e1 una infusi\u00f3n a trav\u00e9s de un cat\u00e9ter cuyo extremo distal se localice en el tercio inferior de la vena cava superior, a nivel de la uni\u00f3n cavo auricular o en la porci\u00f3n superior de la aur\u00edcula derecha, como acceso de preferencia.<\/p>\n
Nutrici\u00f3n parenteral perif\u00e9rica (NPP)<\/strong><\/h4>\n
El acceso venoso perif\u00e9rico no permite la infusi\u00f3n de soluciones de elevada osmolaridad, por lo que no siempre es posible administrar todos los requerimientos cal\u00f3ricos y proteicos que necesita el paciente.<\/p>\n
La concentraci\u00f3n m\u00e1xima que se administra por esta v\u00eda es de 900 mosm \/ L<\/strong>. Por lo que, en caso de optar por este acceso, se recomiendan concentraciones de calcio \u2264 5 mEq \/ L y potasio \u2264 40 mEq \/ L<\/strong>.<\/p>\n
Por tanto, esta v\u00eda suele elegirse para la administraci\u00f3n de emulsiones de grasa isot\u00f3nica y soluciones de dextrosa hipocal\u00f3ricas, es decir de < 10% de dextrosa.<\/p>\n
La duraci\u00f3n de nutrici\u00f3n parenteral perif\u00e9rica nunca debe superar los 8- 10 d\u00edas<\/strong>, aconsej\u00e1ndose la v\u00eda central siempre que se considere que el paciente precisar\u00e1 de este tratamiento por m\u00e1s de 7 d\u00edas.<\/p>\n
Esta limitaci\u00f3n se debe a la alta tasa de flebitis<\/a> <\/strong>que se produce y en consecuencia al importante agotamiento de venas perif\u00e9ricas.<\/p>\n
Esto significa que este acceso est\u00e1 limitado para adaptaci\u00f3n o recuperaci\u00f3n del apetito y para minimizar la p\u00e9rdida de nitr\u00f3geno.<\/p>\n
La nutrici\u00f3n parenteral perif\u00e9rica estar\u00e1 indicada en los siguientes casos<\/strong>:<\/p>\n
- \n
- Aporte cal\u00f3rico-proteico o cal\u00f3rico-nitrogenado reducido. Por esta v\u00eda solo se administrar\u00e1n soluciones de baja osmolaridad.<\/li>\n
- Pacientes que precisen nutrici\u00f3n parenteral durante menos de 7 d\u00edas:\n
- \n
- Preoperatorio inmediato.<\/li>\n
- Postoperatorio.<\/li>\n
- Complemento de la nutrici\u00f3n enteral.<\/li>\n
- No se dispone de v\u00eda central adecuada.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
- Se requieren administraciones de grandes vol\u00famenes por v\u00eda IV.<\/li>\n<\/ul>\n
Acceso venoso para nutrici\u00f3n parenteral perif\u00e9rica<\/strong><\/p>\n
Lo m\u00e1s utilizado son los cat\u00e9teres cortos\u202fcolocados en el antebrazo. Aunque el\u00a0mini-midline\u00a0o el\u00a0midline<\/a> tambi\u00e9n es una alternativa para terapias de >3-6 d\u00edas.<\/p>\n
Riesgo de infecci\u00f3n<\/strong><\/h2>\n
A pesar de aconsejarse la vena central para soluciones de gran concentraci\u00f3n de nutrientes por su mayor resistencia a estas soluciones, la v\u00eda central tambi\u00e9n presenta riesgo de infecci\u00f3n relacionada con el cat\u00e9ter.<\/p>\n
En los pacientes que reciben infusiones a largo plazo, el cat\u00e9ter es la puerta de entrada m\u00e1s frecuente para las bacterias.<\/p>\n
Cada cambio en los dispositivos o manipulaci\u00f3n del cat\u00e9ter es una oportunidad de acceso de pat\u00f3genos al torrente sangu\u00edneo.<\/p>\n
Para reducir este riesgo, existen diversas gu\u00edas como el protocolo Bacteriemia Zero<\/a> que proponen una serie de medidas que ayudan a reducir las probabilidades de que esto suceda<\/a>.<\/p>\n
<\/p>\nRiesgo de incompatibilidad <\/strong><\/h2>\n
Como hemos comentado, cada manipulaci\u00f3n adicional del conjunto de administraci\u00f3n o del cat\u00e9ter, aumenta dr\u00e1sticamente el riesgo de infecci\u00f3n del torrente sangu\u00edneo, adem\u00e1s puede existir incompatibilidad entre algunos medicamentos o nutrientes.<\/p>\n
Luz exclusiva<\/strong><\/h3>\n
Con el fin de evitar el riesgo de colonizaci\u00f3n bacteriana y posibles incompatibilidades, siempre que se precise administrar nutrici\u00f3n parenteral, se reservar\u00e1 un lumen en exclusiva<\/strong> para este fin.<\/p>\n
Esta luz nunca se utilizar\u00e1 para infundir otros medicamentos, pero tampoco para realizar un monitoreo hemodin\u00e1mico, tomar muestras de sangre, infundir sangre ni otras soluciones.<\/p>\n
Si es necesario administrar otras sustancias intravenosas de forma intermitente, se realizar\u00e1 a trav\u00e9s de una luz separada.<\/p>\n
- Tratamiento con radioterapia\/quimioterapia que presenta desnutrici\u00f3n e imposibilidad de alimentaci\u00f3n oral o nutrici\u00f3n enteral<\/strong>.<\/li>\n
![\"gauges\"](\"http:\/\/campusvygon.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/7\/2020\/07\/72-gauges.png\")
<\/strong><\/h3>\n