{"id":51115,"date":"2024-09-13T11:54:58","date_gmt":"2024-09-13T09:54:58","guid":{"rendered":"https:\/\/campusvygon.com\/global\/fluidotherapie-defis-pour-le-patient-septique\/"},"modified":"2025-02-10T13:15:41","modified_gmt":"2025-02-10T12:15:41","slug":"fluidotherapie-defis-pour-le-patient-septique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/campusvygon.com\/global\/fluidotherapie-defis-pour-le-patient-septique\/?lang=fr","title":{"rendered":"Fluidoth\u00e9rapie : d\u00e9fis pour le patient septique"},"content":{"rendered":"\n

L’administration de liquides est essentielle \u00e0 la survie du patient en \u00e9tat de choc, quelle qu’en soit la cause.<\/p>\n\n

Cet approvisionnement se fait surtout pendant les premi\u00e8res heures et les premiers jours du s\u00e9jour, car c’est au cours de ceux-ci que s’effectue la r\u00e9animation du patient, qui est souvent admis \u00e0 l’USI pour un choc ou une hypotension de toute \u00e9tiologie.<\/p>\n\n

La fluidoth\u00e9rapie est une technique difficile, car il n’existe pas de formule qui fonctionne de la m\u00eame mani\u00e8re pour tous les patients, mais elle n\u00e9cessite une \u00e9valuation minutieuse pour comprendre les besoins individuels de chaque patient.<\/p>\n\n

Les deux premi\u00e8res questions que tout praticien se pose lorsqu’il est confront\u00e9 \u00e0 la fluidoth\u00e9rapie sont les suivantes :<\/p>\n\n

Quel liquide donner ?<\/em><\/strong><\/p>\n\n

Quelle quantit\u00e9 de liquide administrer et sur quelle dur\u00e9e ?<\/em><\/strong><\/p>\n\n

Pour r\u00e9pondre \u00e0 ces questions, la premi\u00e8re distinction \u00e0 faire est de savoir si le patient a besoin de liquides de maintien ou de remplacement.<\/p>\n\n

Fluidoth\u00e9rapie d’entretien<\/h3>\n\n

La fluidoth\u00e9rapie d’entretien est indiqu\u00e9e pour les patients qui ne peuvent pas boire suffisamment ou qui ne peuvent pas boire du tout, mais qui ne pr\u00e9sentent pas de d\u00e9pl\u00e9tion volumique, d’hypotension ou de pertes continues.<\/p>\n\n

En outre, la perte est due \u00e0 des causes physiologiques telles que l’urine, la sueur ou les voies respiratoires.<\/p>\n\n

Th\u00e9rapie de remplacement des fluides<\/h3>\n\n

Les fluides de remplacement sont destin\u00e9s \u00e0 remplacer les fluides corporels et les \u00e9lectrolytes dont la perte n’est pas seulement physiologique, mais aussi due aux vomissements, \u00e0 la diarrh\u00e9e ou aux br\u00fblures cutan\u00e9es graves.<\/p>\n\n

Lors de l’\u00e9laboration d’une strat\u00e9gie de gestion des fluides, ces deux cat\u00e9gories doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9es comme un point de d\u00e9part.<\/p>\n\n

La r\u00e9animation comporte quatre phases, qui sont logiquement li\u00e9es aux diff\u00e9rentes phases cliniques que l’on retrouve en fluidoth\u00e9rapie pendant la dur\u00e9e du traitement et au cours desquelles les patients voient leur \u00e9tat s’am\u00e9liorer.<\/p>\n\n

Pour pr\u00e9senter ces quatre phases de la r\u00e9animation, nous allons nous concentrer sur l’un des sc\u00e9narios cliniques les plus courants et les plus complexes auxquels sont confront\u00e9s les professionnels : le patient en \u00e9tat de choc septique<\/strong>.<\/p>\n\n

Ce patient se caract\u00e9rise par un premier stade montrant un choc hyperdynamique avec une diminution de la r\u00e9sistance vasculaire syst\u00e9mique due \u00e0 la vasodilatation, une augmentation de la perm\u00e9abilit\u00e9 capillaire et une hypovol\u00e9mie intravasculaire s\u00e9v\u00e8re, absolue ou relative.<\/p>\n\n

Les 4 phases de la r\u00e9animation par voie intraveineuse sont les suivantes :<\/h4>\n\n
\"\"<\/figure>\n\n

Sauvetage<\/h3>\n\n

Cette phase se caract\u00e9rise par une vasodilatation s\u00e9v\u00e8re entra\u00eenant une pression art\u00e9rielle moyenne basse et une alt\u00e9ration de la microcirculation.<\/p>\n\n

Il peut \u00e9galement s’accompagner d’un d\u00e9bit cardiaque \u00e9lev\u00e9 ou faible. Dans le cas d’un choc septique, le d\u00e9bit cardiaque est faible et s’accompagne d’une hypovol\u00e9mie grave<\/strong> ou d’une cardiomyopathie induite par le sepsis<\/strong>.<\/p>\n\n

Cette phase s’\u00e9tend des premi\u00e8res minutes du traitement liquidien jusqu’\u00e0 24 heures et se caract\u00e9rise par une strat\u00e9gie liquidienne cibl\u00e9e bas\u00e9e sur une r\u00e9hydratation pr\u00e9coce<\/strong> pour stabiliser l’hypoperfusion tissulaire<\/strong>.<\/p>\n\n

Il est important de perfuser une quantit\u00e9 de liquide individualis\u00e9e pour chaque patient. Gr\u00e2ce \u00e0 l’utilisation de<\/strong> moniteurs h\u00e9modynamiques<\/a>, il sera possible d’\u00e9valuer le besoin en liquide et les conditions pr\u00e9morbides du patient. <\/p>\n\n

Dans cette phase, l’administration de liquide augmente consid\u00e9rablement le d\u00e9bit cardiaque dans la plupart des cas. Toutefois, apr\u00e8s les premiers bolus de liquide, la probabilit\u00e9 de non-r\u00e9ponse est \u00e9lev\u00e9e. Il convient de noter que la r\u00e9ponse ne peut \u00eatre d\u00e9termin\u00e9e qu’apr\u00e8s l’administration du bolus et \u00e0 condition d’utiliser un dispositif de surveillance permettant de calculer le d\u00e9bit cardiaque. <\/p>\n\n

Quel fluide administrer et en quelle quantit\u00e9 ?<\/h4>\n\n

La campagne “Survivre \u00e0 la septic\u00e9mie” contient des recommandations relatives \u00e0 la fluidoth\u00e9rapie chez les patients atteints de septic\u00e9mie :<\/p>\n\n

    \n
  • Le choc septique et la septic\u00e9mie sont des urgences m\u00e9dicales et un traitement et une r\u00e9animation imm\u00e9diats<\/strong> sont recommand\u00e9s.<\/li>\n\n\n\n
  • Le premier choix th\u00e9rapeutique chez les patients atteints de septic\u00e9mie est l’administration d’au moins 30 ml\/kg de cristallo\u00efdes par voie intraveineuse dans les 3 premi\u00e8res heures.<\/strong><\/li>\n\n\n\n
  • Des \u00e9valuations h\u00e9modynamiques<\/strong>, telles que l’\u00e9valuation de la fonction cardiaque, afin de d\u00e9terminer le type de choc.<\/li>\n\n\n\n
  • Utilisation de variables dynamiques plut\u00f4t que statiques<\/strong> pour pr\u00e9dire la r\u00e9ponse \u00e0 l’administration de fluides.<\/li>\n\n\n\n
  • Pression art\u00e9rielle moyenne<\/strong> cible de 65 mm Hg<\/strong> chez les patients en \u00e9tat de choc septique n\u00e9cessitant des vasopresseurs.<\/li>\n\n\n\n
  • Normaliser le lactate<\/strong> lorsqu’il est \u00e9lev\u00e9 en tant que marqueur de l’hypoperfusion tissulaire.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Pendant la r\u00e9animation, une observation constante de l’\u00e9tat h\u00e9modynamique du patient est n\u00e9cessaire pour \u00e9viter un traitement excessif ou insuffisant.<\/strong><\/p>\n\n

    Optimisation<\/h3>\n\n

    Une fois que les bolus ont \u00e9t\u00e9 administr\u00e9s et que le professionnel d\u00e9termine que le patient a \u00e9t\u00e9 “sauv\u00e9”, la phase d’optimisation commence. Cette phase commence 24 heures apr\u00e8s le d\u00e9but de la th\u00e9rapie liquidienne et dure jusqu’\u00e0 72 heures. <\/p>\n\n

    L’objectif de cette phase est d’essayer de r\u00e9duire l’hypovol\u00e9mie<\/strong>, en garantissant un apport d’oxyg\u00e8ne ad\u00e9quat aux organes \u00e0 risque<\/strong> et en \u00e9vitant<\/strong> ainsi une d\u00e9faillance des organes due \u00e0 une hypoperfusion ou \u00e0 un \u0153d\u00e8me tissulaire<\/strong>.<\/p>\n\n

    L’accumulation de liquide d\u00e9termine la gravit\u00e9 de la maladie et est consid\u00e9r\u00e9e comme un marqueur de la maladie.<\/p>\n\n

    Plus le besoin en liquide est important, plus la maladie est grave et plus la d\u00e9faillance d’un organe est probable.<\/p>\n\n

    Quel fluide administrer et en quelle quantit\u00e9 ?<\/h4>\n\n

    Il est \u00e9vident que le contexte clinique doit \u00eatre pris en compte, la quantit\u00e9 \u00e0 administrer devant \u00eatre en rapport avec la cause qui a conduit au choc septique.<\/p>\n\n

    Tests pour pr\u00e9dire la r\u00e9activit\u00e9 aux fluides<\/h5>\n\n

    La r\u00e9duction de l’indice d’hypovol\u00e9mie s’accompagne d’une diminution de la quantit\u00e9 de liquide n\u00e9cessaire, qui se situe g\u00e9n\u00e9ralement entre 5 et 15 ml\/kg<\/strong>.<\/p>\n\n

    Afin de d\u00e9terminer la quantit\u00e9 exacte de liquide \u00e0 administrer, il est important d’essayer de pr\u00e9dire la r\u00e9ponse aux liquides, pour laquelle nous pouvons utiliser deux techniques :<\/p>\n\n

      \n
    • Test d’\u00e9l\u00e9vation passive des jambes (PELT).<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n\n

      Pour ce faire, il faut partir d’une position semi-inclin\u00e9e et passer \u00e0 une position o\u00f9 les jambes sont relev\u00e9es \u00e0 45\u00b0 et o\u00f9 le tronc est maintenu \u00e0 l’horizontale.<\/p>\n\n

      Le transfert du sang veineux des extr\u00e9mit\u00e9s inf\u00e9rieures et du compartiment splanchnique vers les cavit\u00e9s cardiaques imite l’augmentation de la pr\u00e9charge induite par la perfusion de liquide.<\/p>\n\n

      \"\"<\/figure>\n\n
        \n
      • Test d’occlusion expiratoire (EOT)<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n\n

        Elle consiste \u00e0 arr\u00eater la ventilation m\u00e9canique en fin d’expiration pendant 15 secondes et \u00e0 mesurer les variations du d\u00e9bit cardiaque qui en r\u00e9sultent.<\/p>\n\n

        Une augmentation du d\u00e9bit cardiaque au-dessus du seuil de 5 % indique une r\u00e9activit\u00e9 \u00e0 la pr\u00e9charge\/au liquide.<\/p>\n\n

        \u00c0 ce stade, le praticien peut \u00e9galement d\u00e9cider de ne pas administrer de liquides sur la base d’indices indiquant le risque d’une \u00e9ventuelle surcharge liquidienne.<\/p>\n\n

        Indicateurs de risque de surcharge hydrique<\/h5>\n\n

        Insuffisance pulmonaire<\/strong><\/p>\n\n

        L’insuffisance pulmonaire est l’un des pires sc\u00e9narios pour les cons\u00e9quences de la surcharge liquidienne.<\/p>\n\n

        Pour estimer le risque pulmonaire d’une perfusion \u00e9lev\u00e9e de liquide, nous devons savoir :<\/p>\n\n

          \n
        • L’indice d’eau pulmonaire<\/strong> extravasculaire (EVLWI).<\/li>\n\n\n\n
        • L’indice de perm\u00e9abilit\u00e9 vasculaire<\/strong> pulmonaire : c’est l’un des facteurs cl\u00e9s pour d\u00e9terminer l’\u0153d\u00e8me pulmonaire.<\/li>\n<\/ul>\n\n

          Hypertension intra-abdominale<\/strong><\/p>\n\n

          L’hypertension intra-abdominale est une autre cons\u00e9quence fr\u00e9quente de l’administration excessive de liquides.<\/p>\n\n

          La pression intra-abdominale doit \u00eatre surveill\u00e9e avec prudence, en particulier chez les patients \u00e0 risque.<\/p>\n\n

          Stabilisation<\/h3>\n\n

          La phase de stabilisation commence 72 heures apr\u00e8s le d\u00e9but de la fluidoth\u00e9rapie et peut \u00eatre prolong\u00e9e jusqu’\u00e0 96 heures apr\u00e8s le d\u00e9but du traitement.<\/p>\n\n

          \u00c0 ce stade, le patient est stable et l’objectif est d’\u00e9viter d’endommager les organes cibles.<\/strong><\/p>\n\n

          La stabilisation se caract\u00e9rise par une th\u00e9rapie hydrique d’entretien<\/strong>, lorsque le bilan hydrique cumul\u00e9 est neutre ou n\u00e9gatif<\/strong>, car un bilan hydrique durablement positif est associ\u00e9 \u00e0 un taux de mortalit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9 chez les patients septiques.<\/p>\n\n

          Quel fluide administrer et en quelle quantit\u00e9 ?<\/h4>\n\n

          La fluidoth\u00e9rapie d’entretien ne doit \u00eatre utilis\u00e9e que pour r\u00e9pondre aux besoins quotidiens en liquides et en \u00e9lectrolytes.<\/p>\n\n

          Si le patient re\u00e7oit des apports quotidiens par d’autres voies telles que la nutrition ent\u00e9rale ou parent\u00e9rale, la th\u00e9rapie liquidienne intraveineuse sera interrompue.<\/p>\n\n

          R\u00e9animation<\/h3>\n\n

          La stabilit\u00e9 h\u00e9modynamique est atteinte ou 96 heures se sont \u00e9coul\u00e9es depuis le d\u00e9but du traitement.<\/p>\n\n

          Dans cette phase, un \u00e9quilibre hydrique n\u00e9gatif<\/strong> est recherch\u00e9 en limitant les fluides intraveineux ou en induisant une diur\u00e8se spontan\u00e9e pour restaurer la fonction h\u00e9modynamique intrins\u00e8que.<\/strong><\/p>\n\n

          \"\"<\/figure>\n\n

          La fluidoth\u00e9rapie peut sauver de nombreuses vies, mais comme il s’agit d’un traitement tr\u00e8s complexe, il faut une connaissance approfondie de la relation dose-effet ainsi que des effets secondaires de chaque liquide afin de personnaliser le traitement pour chaque patient au cours des quatre phases du traitement.<\/p>\n\n

          Bibliographie<\/h2>\n\n
            \n
          1. Teboul JL, Monnet X. “Detecci\u00f3n de la capacidad de respuesta al volumen y la falta de respuesta en pacientes de la unidad de cuidados intensivos : dos problemas diferentes, una sola soluci\u00f3n. Cuidado cr\u00edtico. 2009 ; 13 (4) : 175. doi : 10.1186 \/ cc7979. <\/li>\n\n\n\n
          2. Bagshaw SM, Brophy PD, Cruz D, Ronco C. Balance de fluidos como biomarcador : impacto de la sobrecarga de fluidos en el resultado en pacientes cr\u00edticos con lesi\u00f3n renal aguda. Cuidado cr\u00edtico. 2008 ; 12 (4) : 169. doi : 10.1186 \/ cc6948. <\/li>\n\n\n\n
          3. Malbrain MLNG, Van Regenmortel N, Saugel B, et al. Principles of fluid management and stewardship in septic shock : it is time to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. Ann Intensive Care. 2018;8(1):66. Publi\u00e9 le 22 mai 2018. doi:10.1186\/s13613-018-0402-x <\/li>\n\n\n\n
          4. Weil MH, Henning RJ. New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock (Nouveaux concepts dans le diagnostic et le traitement fluidique du choc circulatoire). Thirteenth annual Becton, Dickinson and Company Oscar Schwidetsky Memorial Lecture. Anesth Analg. 1979;58(2):124-132. doi : 10.1213\/00000539-197903000-00013. <\/li>\n\n\n\n
          5. Monnet X, Teboul JL. L’\u00e9l\u00e9vation passive des jambes : cinq r\u00e8gles, pas une goutte de liquide ! Soins intensifs. 2015;19:18. doi: 10.1186\/s13054-014-0708-5.<\/li>\n\n\n\n
          6. Jozwiak M, Depret F, Teboul JL, Alphonsine JE, Lai C, Richard C, Monnet X. Predicting fluid responsiveness in critically ill patients by using combined end-expiratory and end-inspiratory occlusions with echocardiography. Crit Care Med. 2017;45(11):e1131\u2013e1138. doi: 10.1097\/CCM.0000000000002704.<\/li>\n\n\n\n
          7. Hoste EA, Maitland K, Brudney CS, et al. Quatre phases de la th\u00e9rapie liquidienne intraveineuse : un mod\u00e8le conceptuel. Br J Anaesth. 2014;113(5):740-747. doi:10.1093\/bja\/aeu300<\/li>\n\n\n\n
          8. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M. Terapia temprana dirigida a objetivos en el tratamiento de sepsis severa y shock s\u00e9ptico. N Engl J Med. 2001 ; 345 (19) : 1368-1377. doi : 10.1056 \/ NEJMoa010307.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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