{"id":51117,"date":"2024-09-13T12:42:13","date_gmt":"2024-09-13T10:42:13","guid":{"rendered":"https:\/\/campusvygon.com\/global\/reponse-au-volume-en-cas-de-choc-septique-etude-de-cas-presentee-par-le-dr-sergi-tormo-ferrandiz\/"},"modified":"2025-02-10T13:15:40","modified_gmt":"2025-02-10T12:15:40","slug":"reponse-au-volume-en-cas-de-choc-septique-etude-de-cas-presentee-par-le-dr-sergi-tormo-ferrandiz","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/campusvygon.com\/global\/reponse-au-volume-en-cas-de-choc-septique-etude-de-cas-presentee-par-le-dr-sergi-tormo-ferrandiz\/?lang=fr","title":{"rendered":"R\u00e9ponse au volume en cas de choc septique. \u00c9tude de cas pr\u00e9sent\u00e9e par le Dr. Sergi Tormo Ferr\u00e1ndiz"},"content":{"rendered":"\n<p>La septic\u00e9mie est d\u00e9finie comme une r\u00e9ponse inflammatoire syst\u00e9mique \u00e0 une infection. Ce sc\u00e9nario est rencontr\u00e9 quotidiennement dans tous les centres de soins de sant\u00e9, avec un taux de 10 pour 1 000 patients hospitalis\u00e9s. <\/p>\n\n<p>Cet \u00e9tat est d&#8217;une grande importance car la mortalit\u00e9 est observ\u00e9e dans 20 % des cas de septic\u00e9mie et dans 60 \u00e0 80 % des cas de choc septique. Un diagnostic pr\u00e9coce et une action rapide sont donc essentiels. <\/p>\n\n<p>La meilleure fa\u00e7on d&#8217;analyser cette pathologie et son traitement est l&#8217;analyse de cas cliniques. Nous avons donc fait appel au Dr Sergi Tormo Ferr\u00e1ndiz, du service de m\u00e9decine intensive de l&#8217;h\u00f4pital universitaire et polytechnique de la Fe de Val\u00e8ncia, qui nous a fait part du cas d&#8217;un patient en \u00e9tat de choc septique, depuis le moment o\u00f9 il franchit la porte des urgences jusqu&#8217;\u00e0 sa sortie de l&#8217;unit\u00e9 de soins intensifs.<\/p>\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Urgences<\/h3>\n\n<p>A cette occasion, le Dr. Tormo pr\u00e9sente le cas d&#8217;un patient pr\u00e9sentant le profil suivant :<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>40 ans<\/li>\n\n\n\n<li>Consommation chronique de plus de 150 g d&#8217;\u00e9thanol par jour.<\/li>\n\n\n\n<li>Ob\u00e9sit\u00e9<\/li>\n\n\n\n<li>Pas d&#8217;autres ant\u00e9c\u00e9dents m\u00e9dicaux ou chirurgicaux int\u00e9ressants<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Ce patient se pr\u00e9sente aux urgences avec des douleurs abdominales irradiant vers le dos accompagn\u00e9es de vomissements quelques heures apr\u00e8s une transgression alcoolique.<\/p>\n\n<p>La premi\u00e8re chose qui frappe le personnel des urgences est le mauvais aspect g\u00e9n\u00e9ral du patient, qui pr\u00e9sente une tachycardie de 120 battements\/minute, une tachypn\u00e9e \u00e9lev\u00e9e et une tension art\u00e9rielle de 110\/60 mmHg.<\/p>\n\n<p>Cependant, sa saturation en oxyg\u00e8ne \u00e9tait bonne, gr\u00e2ce \u00e0 un dispositif de ventilation m\u00e9canique non invasif.<\/p>\n\n<p>Une fois le patient af\u00e9brile, conscient et orient\u00e9, l&#8217;<strong>examen physique<\/strong> s&#8217;est poursuivi, avec un abdomen intens\u00e9ment douloureux \u00e0 la palpation et des signes diffus d&#8217;irritation p\u00e9riton\u00e9ale.<\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-image aligncenter size-large\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"576\" src=\"https:\/\/campusvygon.com\/global\/wp-content\/uploads\/sites\/10\/2024\/09\/Diapositiva1-1024x576.jpg\" alt=\"\" class=\"wp-image-50550\" srcset=\"https:\/\/campusvygon.com\/global\/wp-content\/uploads\/sites\/10\/2024\/09\/Diapositiva1-1024x576.jpg 1024w, https:\/\/campusvygon.com\/global\/wp-content\/uploads\/sites\/10\/2024\/09\/Diapositiva1-980x551.jpg 980w, https:\/\/campusvygon.com\/global\/wp-content\/uploads\/sites\/10\/2024\/09\/Diapositiva1-480x270.jpg 480w\" sizes=\"(min-width: 0px) and (max-width: 480px) 480px, (min-width: 481px) and (max-width: 980px) 980px, (min-width: 981px) 1024px, 100vw\" \/><\/figure>\n\n<p>L&#8217;analyse de sang a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 une hyperglyc\u00e9mie de 173 mg\/dL ainsi que des r\u00e9actions de phase aigu\u00eb avec une prot\u00e9ine C-r\u00e9active tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e accompagn\u00e9e d&#8217;une leucocytose.<\/p>\n\n<p>D&#8217;autres alt\u00e9rations biochimiques ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es, telles qu&#8217;une \u00e9l\u00e9vation de l&#8217;amylase et de la lipase, ce qui est un signe de pancr\u00e9atite aigu\u00eb.<\/p>\n\n<p>L&#8217;analyse des gaz du sang art\u00e9riel a montr\u00e9 des valeurs normales, avec un taux de lactate l\u00e9g\u00e8rement \u00e9lev\u00e9 de 2,1 mmol\/l.<\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-image aligncenter size-large\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"576\" src=\"https:\/\/campusvygon.com\/global\/wp-content\/uploads\/sites\/10\/2024\/09\/Diapositiva2-1024x576.jpg\" alt=\"\" class=\"wp-image-50552\" srcset=\"https:\/\/campusvygon.com\/global\/wp-content\/uploads\/sites\/10\/2024\/09\/Diapositiva2-1024x576.jpg 1024w, https:\/\/campusvygon.com\/global\/wp-content\/uploads\/sites\/10\/2024\/09\/Diapositiva2-980x551.jpg 980w, https:\/\/campusvygon.com\/global\/wp-content\/uploads\/sites\/10\/2024\/09\/Diapositiva2-480x270.jpg 480w\" sizes=\"(min-width: 0px) and (max-width: 480px) 480px, (min-width: 481px) and (max-width: 980px) 980px, (min-width: 981px) 1024px, 100vw\" \/><\/figure>\n\n<p>Devant ces signes d&#8217;irritation p\u00e9riton\u00e9ale, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 de r\u00e9aliser un scanner abdominal qui a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 une pancr\u00e9atite n\u00e9crotique aigu\u00eb, visible m\u00eame sans perfusion de produit de contraste. Un d\u00e9faut de r\u00e9pl\u00e9tion des veines m\u00e9sent\u00e9riques sup\u00e9rieures et spl\u00e9niques compatible avec une thrombose \u00e9tait \u00e9galement visible, mais aucune collection intra-abdominale n&#8217;a \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9e. <\/p>\n\n<p>Pendant le s\u00e9jour aux urgences, le patient \u00e9volue d\u00e9favorablement, sa saturation chute malgr\u00e9 l&#8217;utilisation d&#8217;un syst\u00e8me CPAP non m\u00e9canique \u00e0 50%, il est intens\u00e9ment tachypn\u00e9ique et pr\u00e9sente une importante froideur acrale et une libido r\u00e9ticulaire.<\/p>\n\n<p>En outre, le patient \u00e9tait oligurique apr\u00e8s la pose d&#8217;une sonde urinaire. Il a donc \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 de lui administrer 2 litres de cristallo\u00efdes, mais aucune am\u00e9lioration n&#8217;a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e.<\/p>\n\n<p>Tous ces \u00e9l\u00e9ments, associ\u00e9s \u00e0 des douleurs abdominales intenses malgr\u00e9 l&#8217;analg\u00e9sie et l&#8217;hypotension, ont conduit \u00e0 la d\u00e9cision d&#8217;admettre la patiente aux soins intensifs.<\/p>\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">UNIT\u00c9 DE SOINS INTENSIFS<\/h3>\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\">Situation \u00e0 l&#8217;admission \u00e0 l&#8217;USI<\/h4>\n\n<p>Aucune am\u00e9lioration n&#8217;ayant \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e apr\u00e8s le traitement administr\u00e9 au service des urgences, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 de transf\u00e9rer le patient \u00e0 l&#8217;unit\u00e9 de soins intensifs.<\/p>\n\n<p>Une fois sur place, les professionnels analysent l&#8217;\u00e9tat du patient, qui est en choc septique franc.<\/p>\n\n<p><strong>\u00c0 l&#8217;heure actuelle, la num\u00e9ration du patient est la suivante :<\/strong><\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Tension art\u00e9rielle : 70\/45 mmHg.<\/li>\n\n\n\n<li>SatO2 : 91% avec un appareil CPAP non m\u00e9canique \u00e0 50%.<\/li>\n\n\n\n<li>Fr\u00e9quence cardiaque : 140 battements\/min<\/li>\n\n\n\n<li>Temp\u00e9rature : 38.5\u00b0C<\/li>\n\n\n\n<li>Oligurie : 35 ml dans les 3 heures qui suivent.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Le patient a subi un nouvel examen sanguin au cours duquel la procalcitonine (PCT) et la prot\u00e9ine C-r\u00e9active (CRP) ont \u00e9t\u00e9 demand\u00e9es. Les r\u00e9sultats ont montr\u00e9 une augmentation des deux param\u00e8tres, mais ils n&#8217;\u00e9taient pas les seuls \u00e0 avoir augment\u00e9 ; les leucocytes avec neutrophilie et le lactate pr\u00e9sentaient \u00e9galement des valeurs plus \u00e9lev\u00e9es. <\/p>\n\n<p>Une acidose m\u00e9tabolique est \u00e9galement observ\u00e9e avec un bicarbonate de 15 mmol\/l et un pH de 7,20.<\/p>\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\">Premi\u00e8re 6h<\/h4>\n\n<p>Dans un sc\u00e9nario de choc septique, la campagne &#8220;Survivre \u00e0 la septic\u00e9mie&#8221; recommande l&#8217;extraction d&#8217;une culture et l&#8217;administration d&#8217;un volume au cours de la premi\u00e8re heure d&#8217;administration d&#8217;antibiotiques, ce qui a \u00e9t\u00e9 fait.<\/p>\n\n<p>En outre, au cours de ces six premi\u00e8res heures, des param\u00e8tres tels que la pression art\u00e9rielle moyenne, la saturation ou la diur\u00e8se doivent \u00eatre <a href=\"https:\/\/es.vygon.com\/es\/productos\/vascular\/monitorizacion\/monitor-hemodinamico\/mostcare\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">surveill\u00e9s<\/a>, de sorte qu&#8217;en cas de foyer septique, il soit possible d&#8217;agir et d&#8217;essayer de le contr\u00f4ler.<\/p>\n\n<p>Si, malgr\u00e9 l&#8217;administration de volume au cours de la premi\u00e8re heure, le patient reste hypotendu, il faut continuer \u00e0 lui administrer du volume, car le volume est le seul param\u00e8tre indiqu\u00e9 au cours des 6 premi\u00e8res heures de la r\u00e9animation.<\/p>\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\">\n<p><em>&#8220;Il est recommand\u00e9 de ne pas agir \u00e0 l&#8217;aveuglette. Faites-le en fonction des objectifs fix\u00e9s en r\u00e9ponse \u00e0 cette gestion du volume.&#8221;<\/em><\/p>\n<\/blockquote>\n\n<p>Pour en revenir au cas de notre patient, il s&#8217;agit d&#8217;un patient souffrant d&#8217;un choc septique abdominal, qui pr\u00e9sente \u00e9galement une insuffisance respiratoire importante et commence \u00e0 souffrir d&#8217;insuffisance r\u00e9nale.<\/p>\n\n<p><strong>Pour<\/strong> chaque patient, le Dr Tormo pose les <strong>questions<\/strong> suivantes <strong>afin de guider son traitement :<\/strong><\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Mon patient va-t-il r\u00e9agir \u00e0 l&#8217;administration de liquides ?<\/li>\n\n\n\n<li>Quels liquides allons-nous administrer ?<\/li>\n\n\n\n<li>Combien ?<\/li>\n\n\n\n<li>Pendant combien de temps ?<\/li>\n<\/ul>\n\n<figure class=\"wp-block-image aligncenter size-large\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"576\" src=\"https:\/\/campusvygon.com\/global\/wp-content\/uploads\/sites\/10\/2024\/09\/Diapositiva3-1024x576.jpg\" alt=\"\" class=\"wp-image-50554\" srcset=\"https:\/\/campusvygon.com\/global\/wp-content\/uploads\/sites\/10\/2024\/09\/Diapositiva3-1024x576.jpg 1024w, https:\/\/campusvygon.com\/global\/wp-content\/uploads\/sites\/10\/2024\/09\/Diapositiva3-980x551.jpg 980w, https:\/\/campusvygon.com\/global\/wp-content\/uploads\/sites\/10\/2024\/09\/Diapositiva3-480x270.jpg 480w\" sizes=\"(min-width: 0px) and (max-width: 480px) 480px, (min-width: 481px) and (max-width: 980px) 980px, (min-width: 981px) 1024px, 100vw\" \/><\/figure>\n\n<p>Il est tr\u00e8s important d&#8217;analyser ces questions et d&#8217;administrer le volume exact \u00e0 chaque phase de la r\u00e9animation (concept ROSE : R\u00e9animation, Optimisation, Stabilisation et \u00c9vacuation), car la surcharge liquidienne peut agir n\u00e9gativement sur diff\u00e9rents organes, causant des probl\u00e8mes diff\u00e9rents en fonction du syst\u00e8me affect\u00e9.<\/p>\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\">\u00c0 quel stade en sommes-nous avec notre patient ?<\/h4>\n\n<p>Pour d\u00e9terminer dans quelle phase nous nous trouvons, nous devons analyser le traitement pr\u00e9c\u00e9dent dans le service des urgences.<\/p>\n\n<p>Le patient s&#8217;est vu administrer 1500 ml de s\u00e9rum physiologique \u00e0 l&#8217;aveugle et il est en \u00e9tat de choc r\u00e9fractaire au volume n\u00e9cessitant l&#8217;administration de vasopresseurs.<\/p>\n\n<p>En outre, il existe des signes d&#8217;isch\u00e9mie organique et d&#8217;hypoperfusion. Par cons\u00e9quent, nous nous trouvons dans une situation o\u00f9 il existe un risque \u00e9lev\u00e9 d&#8217;insuffisance de la th\u00e9rapie liquidienne ou de surcharge en raison de la pr\u00e9sence d&#8217;une insuffisance respiratoire. <\/p>\n\n<p>Nous sommes donc dans la <strong>phase d&#8217;optimisation<\/strong>, o\u00f9 il est n\u00e9cessaire d&#8217;orienter la fluidoth\u00e9rapie en fonction des taux de r\u00e9ponse.<\/p>\n\n<p><strong>Phase d&#8217;optimisation<\/strong><\/p>\n\n<p>Durant ces premi\u00e8res heures en USI, correspondant \u00e0 la phase d&#8217;optimisation, de la noradr\u00e9naline a \u00e9t\u00e9 administr\u00e9e et canalis\u00e9e via des lignes veineuses centrales intra-art\u00e9rielles radiales et sous-clavi\u00e8res, et une surveillance h\u00e9modynamique a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e en utilisant la <a href=\"https:\/\/campusvygon.com\/global\/3-cles-pour-choisir-le-meilleur-moniteur-hemodynamique-pour-nos-patients\/?lang=fr\">m\u00e9thode P.R.A.M..<\/a><\/p>\n\n<p>Tels sont les param\u00e8tres recueillis :<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Tension art\u00e9rielle : 70\/40 mmHg<\/li>\n\n\n\n<li>CI : 3,8 litres\/min\/m2<\/li>\n\n\n\n<li>PPV : 22%.<\/li>\n\n\n\n<li>SVVS : 25%.<\/li>\n\n\n\n<li>Dp\/dt max : 1.8<\/li>\n\n\n\n<li>PVC : 5 mmHg<\/li>\n\n\n\n<li>IRVS : 947 din-sec-m2\/cm5<\/li>\n\n\n\n<li>SatVc : 82% SatVc : 82<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>L&#8217;analyse de ces r\u00e9sultats les a conduits \u00e0 poursuivre la gestion guid\u00e9e des volumes.<\/p>\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\">Quels param\u00e8tres utiliser pour mesurer la r\u00e9ponse du fluide ?<\/h4>\n\n<p>Pour une th\u00e9rapie cibl\u00e9e, le m\u00e9decin pr\u00e9sente diff\u00e9rents param\u00e8tres qui peuvent nous aider \u00e0 optimiser le traitement.<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>PPV\/VVS<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Chez ce patient, la variation de la pression puls\u00e9e et la variation du volume systolique n&#8217;ont pas pu \u00eatre utilis\u00e9es car le patient respirait spontan\u00e9ment.<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>\u00c9chographie<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Une \u00e9chographie a \u00e9t\u00e9 tent\u00e9e, mais elle a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 la pr\u00e9sence d&#8217;une grande quantit\u00e9 de liquide abdominal libre et d&#8217;un abdomen aigu, ce qui rendait difficile la visualisation des veines cavali\u00e8res.<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Test d&#8217;\u00e9l\u00e9vation passive des jambes<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Le patient \u00e9tait s\u00e9v\u00e8rement tachypn\u00e9ique et avait du mal \u00e0 tol\u00e9rer le d\u00e9cubitus, de sorte que le test d&#8217;\u00e9l\u00e9vation passive de la jambe a d\u00fb \u00eatre interrompu.<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Mini-d\u00e9fi des fluides et d\u00e9fi des fluides<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Comme il n&#8217;\u00e9tait pas possible d&#8217;analyser l&#8217;\u00e9tat du patient et sa r\u00e9action au liquide \u00e0 l&#8217;aide des param\u00e8tres susmentionn\u00e9s, on a eu recours \u00e0 un mini d\u00e9fi liquide.<\/p>\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\">Mini-d\u00e9fi des fluides et d\u00e9fi des fluides<\/h4>\n\n<p>Le mini-test de provocation liquidienne consiste \u00e0 administrer, sous surveillance continue du d\u00e9bit cardiaque, un bolus de 100 ml de s\u00e9rum physiologique en une minute et \u00e0 \u00e9valuer si le d\u00e9bit cardiaque augmente de plus de 6 %.<\/p>\n\n<p>Lors de ce test, le patient a r\u00e9agi favorablement et un bolus de 500 ml a \u00e9t\u00e9 administr\u00e9 imm\u00e9diatement. Cette proc\u00e9dure a \u00e9t\u00e9 poursuivie jusqu&#8217;\u00e0 ce que le patient ne r\u00e9agisse plus. <\/p>\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">24 heures apr\u00e8s l&#8217;admission \u00e0 l&#8217;USI<\/h3>\n\n<p>Un total de 1 500 ml en volume de solution saline plus 300 ml correspondant au mini d\u00e9fi liquide a \u00e9t\u00e9 administr\u00e9.<\/p>\n\n<p>Le patient a donc re\u00e7u 1 800 ml de plasmacyte dans les deux heures qui ont suivi, avec une am\u00e9lioration partielle de la pression art\u00e9rielle apr\u00e8s le d\u00e9but de l&#8217;administration de noradr\u00e9naline.<\/p>\n\n<p>Suspectant un choc septique, un traitement antibiotique a \u00e9t\u00e9 mis en place avec du m\u00e9rop\u00e9nem \u00e0 raison de 2 grammes toutes les 8 heures, mais l&#8217;\u00e9tat du patient s&#8217;est aggrav\u00e9 au cours des 24 heures suivantes.<\/p>\n\n<p>Bien que les taux de lactate se soient d&#8217;abord normalis\u00e9s, il est ensuite revenu \u00e0 des valeurs plus \u00e9lev\u00e9es, accompagn\u00e9es d&#8217;une fi\u00e8vre qui n&#8217;est pas descendue en dessous de 37,8 \u00baC et d&#8217;une leucocytose neutrophile intense.<\/p>\n\n<p>Afin de savoir plus pr\u00e9cis\u00e9ment ce qui se passait dans l&#8217;organisme du patient, la pression intra-abdominale a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 surveill\u00e9e et a montr\u00e9 des valeurs \u00e9lev\u00e9es \u00e0 24 mmHg avec une d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction r\u00e9nale et une augmentation de la cr\u00e9atinine.<\/p>\n\n<p>Compte tenu de la situation h\u00e9modynamique et respiratoire, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 d&#8217;intuber le patient et de le mettre sous ventilation m\u00e9canique.<\/p>\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">\u00c9volution \u00e0 72 heures<\/h3>\n\n<p>L&#8217;\u00e9volution au cours des trois jours suivants a \u00e9t\u00e9 un choc septique r\u00e9fractaire avec un besoin de noradr\u00e9naline \u00e0 doses croissantes, des pics f\u00e9briles et une an\u00e9mie progressive.<\/p>\n\n<p>Les traitements envisag\u00e9s \u00e9taient les suivants<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Nutrition parent\u00e9rale totale<\/li>\n\n\n\n<li>Initiation de la s\u00e9dorelaxation<\/li>\n\n\n\n<li>Le patient est rest\u00e9 anurique pendant les premi\u00e8res heures, de sorte que des techniques d&#8217;\u00e9puration extrar\u00e9nale ont \u00e9t\u00e9 mises en place avec une h\u00e9mofiltration veineuse continue.<\/li>\n\n\n\n<li>Maintien de la surveillance h\u00e9modynamique par \u00e9chocardiographie.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Le troisi\u00e8me jour, l&#8217;amikacine et le fluconazole ont \u00e9t\u00e9 ajout\u00e9s \u00e0 l&#8217;antibioth\u00e9rapie par le m\u00e9rop\u00e9nem. Apr\u00e8s 72 heures, une stabilisation a \u00e9t\u00e9 obtenue avec du volume, de la noradr\u00e9naline, des corticost\u00e9ro\u00efdes et une s\u00e9dation-relaxation. <\/p>\n\n<p>Un nouveau scanner abdominal a montr\u00e9 une pancr\u00e9atite aigu\u00eb avec des collections n\u00e9crotiques p\u00e9ripancr\u00e9atiques aigu\u00ebs, une n\u00e9crose glandulaire et une thrombose veineuse ant\u00e9rieure inchang\u00e9e par rapport au premier examen.<\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-image aligncenter size-large\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"576\" src=\"https:\/\/campusvygon.com\/global\/wp-content\/uploads\/sites\/10\/2024\/09\/photo_brain-1024x576.jpg\" alt=\"\" class=\"wp-image-50556\" srcset=\"https:\/\/campusvygon.com\/global\/wp-content\/uploads\/sites\/10\/2024\/09\/photo_brain-1024x576.jpg 1024w, https:\/\/campusvygon.com\/global\/wp-content\/uploads\/sites\/10\/2024\/09\/photo_brain-980x551.jpg 980w, https:\/\/campusvygon.com\/global\/wp-content\/uploads\/sites\/10\/2024\/09\/photo_brain-480x270.jpg 480w\" sizes=\"(min-width: 0px) and (max-width: 480px) 480px, (min-width: 481px) and (max-width: 980px) 980px, (min-width: 981px) 1024px, 100vw\" \/><\/figure>\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Jour 4 de l&#8217;admission<\/h3>\n\n<p>Lorsque le patient revient le quatri\u00e8me jour de la chirurgie interventionnelle, il est \u00e0 nouveau en \u00e9tat de choc, accompagn\u00e9 de.. :<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Baisse significative de la tension art\u00e9rielle \u00e0 85\/55<\/li>\n\n\n\n<li>Bact\u00e9ri\u00e9mie<\/li>\n\n\n\n<li>Pic f\u00e9brile de 39\u00baC<\/li>\n\n\n\n<li>Tachycardie de 125 battements\/minute<\/li>\n\n\n\n<li>Pression intra-abdominale contr\u00f4l\u00e9e \u00e0 12 mmHg<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>En outre, le suivi par la m\u00e9thode P.R.A.M. fait appara\u00eetre les \u00e9l\u00e9ments suivants :<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Index cardiaque \u00e9lev\u00e9 : 3,2 litres\/minute\/m2<\/li>\n\n\n\n<li>Indice de r\u00e9sistance vasculaire diminu\u00e9e : 900<\/li>\n\n\n\n<li>Variation du volume systolique : 22%.<\/li>\n\n\n\n<li>Variation de la tension art\u00e9rielle : 25 %.<\/li>\n\n\n\n<li>cVcSat : 78<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Apr\u00e8s analyse des donn\u00e9es, en particulier du SVV et du PPV, on proc\u00e8de \u00e0 l&#8217;expansion du volume plasmatique, en administrant un total de 1 500 ml de plasmalyte, en bolus de 500 ml.<\/p>\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\">SVV et PPV<\/h4>\n\n<p>Au cours des heures suivantes, le patient continue d&#8217;\u00eatre surveill\u00e9 en accordant une attention particuli\u00e8re \u00e0 la variation du volume systolique (SVV) et \u00e0 la variation de la pression puls\u00e9e (PPV), car elles refl\u00e8tent les changements de pression chez les patients sous ventilation m\u00e9canique sans arythmie cardiaque.<\/p>\n\n<p>Ces param\u00e8tres ont \u00e9t\u00e9 choisis en raison de leur relation \u00e9troite avec la r\u00e9ponse au volume, ainsi que de leur forte corr\u00e9lation avec l&#8217;index cardiaque.<\/p>\n\n<p>La valeur cible pour ces param\u00e8tres serait proche de 10 % pour la VPP et de 13 % pour la VVS.<\/p>\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Jour 8-14 aux soins intensifs<\/h3>\n\n<p>Apr\u00e8s l&#8217;administration de volume, l&#8217;augmentation de la noradr\u00e9naline et l&#8217;ajustement des antibiotiques, une am\u00e9lioration de l&#8217;\u00e9tat du patient et une normalisation du lactate ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es.<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Les mesures suivantes ont \u00e9t\u00e9 prises pour am\u00e9liorer l&#8217;\u00e9tat du patient :<\/li>\n\n\n\n<li>Mise en place d&#8217;une sonde nasoj\u00e9junale et initiation de la nutrition ent\u00e9rale.<\/li>\n\n\n\n<li>S\u00e9paration des Klebsiella pneumoniae sensibles au traitement prescrit dans le liquide abdominal.<\/li>\n\n\n\n<li>Cultures de surveillance dans lesquelles des pseudomonas aeruginosa r\u00e9sistants au m\u00e9rop\u00e9nem ont \u00e9t\u00e9 isol\u00e9s.<\/li>\n\n\n\n<li>Suite \u00e0 l&#8217;observation de nouveaux pics f\u00e9briles, le traitement a \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9, passant du m\u00e9rop\u00e9nem au ceftolozane &#8211; tazobactam.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Dans les jours qui suivent le d\u00e9but de ce traitement, le patient est stable et ne pr\u00e9sente pas de nouveaux pics f\u00e9briles.<\/p>\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Jour 15 aux soins intensifs<\/h3>\n\n<p>Malgr\u00e9 les progr\u00e8s consid\u00e9rables r\u00e9alis\u00e9s au cours de la semaine \u00e9coul\u00e9e, le patient pr\u00e9sente au quinzi\u00e8me jour une aggravation accompagn\u00e9e de nouveaux pics f\u00e9briles, d&#8217;un \u00e9tat de choc et d&#8217;une d\u00e9faillance respiratoire.<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>De nouveaux sympt\u00f4mes que le patient n&#8217;avait pas manifest\u00e9s auparavant, comme une <strong>fibrillation auriculaire<\/strong>, que l&#8217;on tente de cardiover sans succ\u00e8s, de sorte qu&#8217;une perfusion d&#8217;amiodarone est arr\u00eat\u00e9e et que le rythme cardiaque est contr\u00f4l\u00e9.<\/li>\n\n\n\n<li>La pression intra-abdominale reste stable \u00e0 environ 12 mmHg avec un abdomen souple.<\/li>\n\n\n\n<li>Les radiographies du thorax ont montr\u00e9 une condensation bilat\u00e9rale. La suspicion d&#8217;une pneumonie nosocomiale a conduit \u00e0 une modification du traitement antibiotique et un scanner a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9 pour exclure des complications intra-abdominales. <\/li>\n<\/ul>\n\n<figure class=\"wp-block-image aligncenter size-full\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"590\" height=\"485\" src=\"https:\/\/campusvygon.com\/global\/wp-content\/uploads\/sites\/10\/2024\/09\/image.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-50558\" srcset=\"https:\/\/campusvygon.com\/global\/wp-content\/uploads\/sites\/10\/2024\/09\/image.png 590w, https:\/\/campusvygon.com\/global\/wp-content\/uploads\/sites\/10\/2024\/09\/image-480x395.png 480w\" sizes=\"(min-width: 0px) and (max-width: 480px) 480px, (min-width: 481px) 590px, 100vw\" \/><\/figure>\n\n<p>Ce scanner montre une pancr\u00e9atite avec n\u00e9crose pancr\u00e9atique et p\u00e9ripancr\u00e9atique, mais pas de nouvelles complications. Ce que l&#8217;on voit, c&#8217;est l&#8217;infarctus spl\u00e9nique, qui \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 visible apr\u00e8s la thrombose de la veine spl\u00e9nique. <\/p>\n\n<p>Le diagnostic a conclu \u00e0 une pneumonie nosocomiale et \u00e0 une septic\u00e9mie d&#8217;origine respiratoire. Une nouvelle analyse des gaz du sang art\u00e9riel a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e et a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 une acidose.<\/p>\n\n<p><strong>Il s&#8217;est \u00e0 nouveau pr\u00e9sent\u00e9 en \u00e9tat d&#8217;hypotension avec les constantes suivantes :<\/strong><\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Tension art\u00e9rielle : 90\/55 mmHg<\/li>\n\n\n\n<li>FC : 120 battements\/min (fibrillation auriculaire)<\/li>\n\n\n\n<li>SatO2 : 92% (FiO2 de 0,5)<\/li>\n\n\n\n<li>CI : 3,3 litres\/min\/m2<\/li>\n\n\n\n<li>PPV : 35% VPP : 35% SVC : 27% SVC : 27% SVC : 27% SVC : 27<\/li>\n\n\n\n<li>SVVS : 27<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>A cette occasion, parmi les param\u00e8tres disponibles pour mesurer la r\u00e9ponse aux fluides, et dont nous avons parl\u00e9 pr\u00e9c\u00e9demment, le test de l&#8217;\u00e9l\u00e9vation passive des jambes a \u00e9t\u00e9 choisi, car les autres pr\u00e9sentaient des risques diff\u00e9rents.<\/p>\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Test de lev\u00e9e de jambes<\/h3>\n\n<figure class=\"wp-block-image aligncenter size-large\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"403\" src=\"https:\/\/campusvygon.com\/global\/wp-content\/uploads\/sites\/10\/2024\/09\/passive_leg_raising-1024x403.jpg\" alt=\"\" class=\"wp-image-50541\" srcset=\"https:\/\/campusvygon.com\/global\/wp-content\/uploads\/sites\/10\/2024\/09\/passive_leg_raising-980x386.jpg 980w, https:\/\/campusvygon.com\/global\/wp-content\/uploads\/sites\/10\/2024\/09\/passive_leg_raising-480x189.jpg 480w\" sizes=\"(min-width: 0px) and (max-width: 480px) 480px, (min-width: 481px) and (max-width: 980px) 980px, (min-width: 981px) 1024px, 100vw\" \/><\/figure>\n\n<p>Ce test consiste \u00e0 transfuser 300 ml de sang des jambes vers le c\u0153ur en faisant passer le patient d&#8217;une position semi-inclin\u00e9e \u00e0 une \u00e9l\u00e9vation des jambes de 45\u00b0.<\/p>\n\n<p>On consid\u00e8re qu&#8217;il y a une bonne r\u00e9ponse liquidienne si l&#8217;on observe une augmentation de plus de 10 % de l&#8217;indice de volume systolique dans la minute qui suit.<\/p>\n\n<p>Le r\u00e9sultat \u00e9tant positif chez notre patient, une expansion volum\u00e9trique a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e et le patient a tol\u00e9r\u00e9 un maximum de 1 000 ml de cristallo\u00efdes, apr\u00e8s quoi il a cess\u00e9 de r\u00e9pondre et la noradr\u00e9naline a d\u00fb \u00eatre augment\u00e9e.<\/p>\n\n<p>L&#8217;antibiotique a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 remplac\u00e9 par la ceftazidime-avibactam, en raison de l&#8217;apparition d&#8217;une klebsiella multir\u00e9sistante qui a \u00e9t\u00e9 isol\u00e9e par la suite.<\/p>\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Derni\u00e8re phase d&#8217;admission<\/h3>\n\n<p>Apr\u00e8s ce traitement, une am\u00e9lioration a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e et, au 53e jour de s\u00e9jour en soins intensifs, il a \u00e9t\u00e9 possible de d\u00e9brancher le patient de la ventilation m\u00e9canique, et il a \u00e9t\u00e9 transf\u00e9r\u00e9 dans le service le 62e jour apr\u00e8s avoir \u00e9t\u00e9 d\u00e9canul\u00e9.<\/p>\n\n<p>\u00c0 ce moment-l\u00e0, le patient est orient\u00e9, conscient, avec une tr\u00e8s bonne apparence g\u00e9n\u00e9rale et tol\u00e8re la nutrition ent\u00e9rale.<\/p>\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Conclusions<\/h3>\n\n<p>Les conclusions suivantes peuvent \u00eatre tir\u00e9es de cette \u00e9tude de cas :<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>En cas de choc septique, une r\u00e9animation liquidienne initiale est n\u00e9cessaire.<\/li>\n\n\n\n<li>Des antibiotiques et un bolus initial de cristallo\u00efdes doivent \u00eatre administr\u00e9s dans la premi\u00e8re heure.<\/li>\n\n\n\n<li>Si l&#8217;\u00e9tat de choc persiste malgr\u00e9 le volume administr\u00e9, une ligne intra-art\u00e9rielle est pos\u00e9e et un traitement vasopresseur est mis en place.<\/li>\n\n\n\n<li>L&#8217;expansion volumique ult\u00e9rieure doit \u00eatre surveill\u00e9e (d\u00e9bit cardiaque).<\/li>\n\n\n\n<li>Les param\u00e8tres de pr\u00e9charge PPV et SVV ont une sensibilit\u00e9 et une sp\u00e9cificit\u00e9 \u00e9lev\u00e9es pour guider la r\u00e9animation liquidienne.<\/li>\n\n\n\n<li>En cas de respiration spontan\u00e9e ou d&#8217;arythmie, le test d&#8217;\u00e9l\u00e9vation de la jambe et l&#8217;injection de liquide ou la mini injection de liquide sont les m\u00e9thodes de choix.<\/li>\n\n\n\n<li>Une surveillance multiparam\u00e9trique avec d\u00e9termination du CO, une \u00e9chocardiographie et des param\u00e8tres \u00e9valuant la consommation d&#8217;O2 sont recommand\u00e9s pour mieux comprendre l&#8217;\u00e9tat du patient et orienter le traitement.<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La septic\u00e9mie est d\u00e9finie comme une r\u00e9ponse inflammatoire syst\u00e9mique \u00e0 une infection. 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