{"id":54448,"date":"2025-09-15T14:30:00","date_gmt":"2025-09-15T12:30:00","guid":{"rendered":"https:\/\/campusvygon.com\/global\/?p=54448"},"modified":"2026-05-18T16:03:52","modified_gmt":"2026-05-18T14:03:52","slug":"fluides-perfusion-et-lactate-une-approche-integree-de-la-reanimation-du-sepsis-campus-vygon-global","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/campusvygon.com\/global\/fluides-perfusion-et-lactate-une-approche-integree-de-la-reanimation-du-sepsis-campus-vygon-global\/?lang=fr","title":{"rendered":"Fluides, perfusion et lactate\u202f: une approche int\u00e9gr\u00e9e de la r\u00e9animation du sepsis \u2013 Campus Vygon Global"},"content":{"rendered":"\n

L\u2019administration de la quantit\u00e9 ad\u00e9quate de fluides est d\u00e9terminante dans le sepsis et le choc septique. Chez les patients en \u00e9tat critique, l\u2019objectif de la th\u00e9rapie liquidienne intraveineuse est d\u2019augmenter le d\u00e9bit cardiaque afin d\u2019am\u00e9liorer la micro\u2011 et la macro-circulation, ainsi que la d\u00e9livrance tissulaire en oxyg\u00e8ne (DO\u2082). Cependant, dans la recherche d\u2019une am\u00e9lioration de l\u2019oxyg\u00e9nation, une h\u00e9modilution et une surcharge hydrique peuvent survenir. La question n\u2019est donc pas simplement \u00ab\u202fplus ou moins\u202f\u00bb, mais bien\u202f \u00ab quelle quantit\u00e9, pour qui, et \u00e0 quel moment\u202f? \u00bb.<\/p>\n\n\n\n

SEPSIS ET CHOC SEPTIQUE<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Le sepsis est l\u2019une des principales causes de mortalit\u00e9 hospitali\u00e8re dans le monde. <\/strong>\u00c0 l\u2019\u00e9chelle globale, il touche pr\u00e8s de 30 millions de personnes par an, <\/strong>avec un taux de mortalit\u00e9 compris entre 15 % et plus de 50 %.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Lorsqu\u2019une infection survient, l\u2019organisme la combat en lib\u00e9rant des substances chimiques dans la circulation sanguine. On parle de spetic\u00e9mie lorsque cette r\u00e9ponse devient d\u00e9s\u00e9quilibr\u00e9e, entra\u00eenant un dysfonctionnement des organes susceptible d\u2019endommager plusieurs syst\u00e8mes. Si la septic\u00e9mie \u00e9volue, elle peut aboutir au choc septique.<\/p>\n\n\n\n

Il est donc essentiel d\u2019identifier le stade \u00e9volutif du sepsis chez chaque patient. Il existe des stades initiaux de la septic\u00e9mie o\u00f9 le patient est tr\u00e8s tol\u00e9rant et tr\u00e8s r\u00e9actif au volume, tandis que d\u2019autres situations se caract\u00e9risent par une intol\u00e9rance au volume et une faible fluidor\u00e9activit\u00e9. D\u2019o\u00f9 l\u2019importance d\u2019identifier pr\u00e9cis\u00e9ment la situation h\u00e9modynamique dans laquelle se trouve notre patient afin d\u2019adapter la prise en charge de mani\u00e8re optimale.<\/p>\n\n\n\n

\u00c0 noter\u202f: les donn\u00e9es pr\u00e9sent\u00e9es dans cet article concernent exclusivement les patients adultes et ne sont pas directement transposables aux patients p\u00e9diatriques.<\/p>\n\n\n\n

TH\u00c9RAPIE LIQUIDIENNE CHEZ LE PATIENT SEPTIQUE<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

L\u2019objectif de l\u2019optimisation h\u00e9modynamique est d\u2019assurer un apport ad\u00e9quat en substrats, notamment une d\u00e9livrance suffisante d\u2019oxyg\u00e8ne, principalement par l\u2019augmentation du d\u00e9bit cardiaque. Dans cette optique, la strat\u00e9gie la plus fr\u00e9quemment utilis\u00e9e a consist\u00e9 \u00e0 augmenter le volume intravasculaire par l\u2019administration de fluides.<\/p>\n\n\n\n

Toutefois, l\u2019administration de fluides doit imp\u00e9rativement \u00eatre int\u00e9gr\u00e9e au contexte clinique individuel, et plusieurs tests dynamiques permettent de pr\u00e9dire la r\u00e9ponse au remplissage. Une \u00e9tude publi\u00e9e en 2020 par Kattan et al. a montr\u00e9 que seuls 50 % des patients en \u00e9tat critique r\u00e9pondaient favorablement \u00e0 une expansion vol\u00e9mique. Plus encore, chez les patients septiques initialement r\u00e9pondeurs, la probabilit\u00e9 d\u2019un b\u00e9n\u00e9fice tombait \u00e0 moins de 5 % apr\u00e8s les huit premi\u00e8res heures de r\u00e9animation.<\/p>\n\n\n\n

Diff\u00e9rents tests fonctionnels peuvent aider \u00e0 \u00e9valuer la fluidor\u00e9activit\u00e9, tels que le test de lever de jambes passif (Passive Leg Raising) ou encore le test d\u2019occlusion t\u00e9l\u00e9\u2011expiratoire (End\u2011Expira<\/p>\n\n\n\n

tory Occlusion Test).<\/p>\n\n\n\n

\"Illustration<\/figure>\n\n\n\n

\u00c0 l\u2019inverse, chez les patients non tol\u00e9rants aux fluides, l\u2019administration suppl\u00e9mentaire de volume peut conduire \u00e0 une congestion vasculaire et \u00e0 une surcharge hydrique d\u00e9l\u00e9t\u00e8re.<\/p>\n\n\n\n

Les donn\u00e9es les plus r\u00e9centes sugg\u00e8rent qu\u2019il n\u2019existe pas de relation entre une administration accrue de fluides intraveineux et une am\u00e9lioration du pronostic, et qu\u2019une expansion excessive de la vol\u00e9mie, par cristallo\u00efdes ou collo\u00efdes, peut \u00eatre \u00e0 l\u2019origine de complications graves chez le patient.<\/p>\n\n\n\n

LE LACTATE SANGUIN : UNE BOUSSOLE, PAS UN ACC\u00c9L\u00c9RATEUR<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Le lactate doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme une boussole d\u2019orientation clinique, et non comme une commande \u00e0 ajuster minute par minute. Des \u00e9l\u00e9vations mod\u00e9r\u00e9es (>\u202f1,5\u20132 mmol\/L) traduisent une alt\u00e9ration du m\u00e9tabolisme cellulaire et sont associ\u00e9es \u00e0 la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de la maladie et au pronostic, sans pour autant \u00e9tablir \u00e0 elles seules le diagnostic de sepsis ni justifier une administration indiscrimin\u00e9e de fluides.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019hyperlactat\u00e9mie refl\u00e8te un d\u00e9s\u00e9quilibre entre la production et l\u2019\u00e9limination du lactate. Elle peut r\u00e9sulter d\u2019une hypoxie tissulaire li\u00e9e \u00e0 un d\u00e9s\u00e9quilibre entre DO\u2082 et VO\u2082, mais \u00e9galement de m\u00e9canismes non hypoxiques, tels que l\u2019augmentation de la glycolyse, la stimulation \u03b2\u2011adr\u00e9nergique, l\u2019inhibition de la pyruvate\u2011d\u00e9shydrog\u00e9nase, la dysfonction microcirculatoire ou une diminution de la clairance h\u00e9patique. En r\u00e9sum\u00e9\u202f: il faut traiter la cause physiopathologique, et non simplement corriger une valeur biologique.<\/p>\n\n\n\n

\"Tableau<\/figure>\n\n\n\n

L\u2019IMPORTANCE DE LA DO\u2082<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

On parle de DO\u2082 comme la quantit\u00e9 d\u2019oxyg\u00e8ne transport\u00e9e chaque minute vers les tissus de l\u2019organisme. Elle est calcul\u00e9e en multipliant le d\u00e9bit cardiaque (CO) par la concentration art\u00e9rielle en oxyg\u00e8ne (CaO\u2082).<\/p>\n\n\n\n

Les valeurs normales de la DO\u2082 se situent g\u00e9n\u00e9ralement entre 850 et 1\u202f050 mL\/min, bien qu\u2019elles varient en fonction de la physiopathologie propre \u00e0 chaque patient. Lorsque les valeurs de DO\u2082 sont faibles, cela peut \u00eatre le signe d\u2019une hypoperfusion tissulaire et d\u2019une oxyg\u00e9nation tissulaire insuffisante.<\/p>\n\n\n\n

QUELLE QUANTIT\u00c9 DE FLUIDES ADMINISTRER\u202f?<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

L\u2019analyse des param\u00e8tres h\u00e9modynamiques \u00e0 l\u2019aide d\u2019un moniteur de d\u00e9bit cardiaque constitue la premi\u00e8re \u00e9tape pour comprendre les alt\u00e9rations physiopathologiques, facilitant ainsi le diagnostic et l\u2019optimisation du traitement.<\/p>\n\n\n\n

Les variations du d\u00e9bit cardiaque (CO), du volume d\u2019\u00e9jection systolique (VES) et de la variation du volume d\u2019\u00e9jection systolique (SVV) en r\u00e9ponse \u00e0 une expansion vol\u00e9mique permettent d\u2019\u00e9valuer la r\u00e9ponse au remplissage.<\/p>\n\n\n\n

Dans ce contexte, la th\u00e9rapeutique guid\u00e9e par des objectifs (Goal\u2011Directed Therapy, GDT), reposant sur un monitorage continu des param\u00e8tres h\u00e9modynamiques, permet d\u2019orienter la prise en charge du traitement et de promouvoir un usage plus appropri\u00e9 des fluides.<\/p>\n\n\n\n

Afin d\u2019optimiser la d\u00e9livrance d\u2019oxyg\u00e8ne \u00e0 l\u2019aide des fluides et des m\u00e9dicaments inotropes, la Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne d\u2019anesth\u00e9sie propose la strat\u00e9gie suivante\u202f:<\/p>\n\n\n\n

    \n
  1. Une fois que le volume d\u2019\u00e9jection systolique a atteint un niveau optimal gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019administration de fluides, calculer l\u2019index de d\u00e9livrance en oxyg\u00e8ne, iDO\u2082.<\/li>\n\n\n\n
  2. Si l\u2019iDO\u2082 est <600 mL\/min\/m\u00b2, administrer un inotrope (dobutamine ou dopexamine) afin d\u2019atteindre l\u2019objectif susmentionn\u00e9.<\/li>\n\n\n\n
  3. Lors de l\u2019administration, il convient de garder \u00e0 l\u2019esprit qu\u2019en cas de tachycardie, d\u2019arythmie cardiaque ou de signes d\u2019isch\u00e9mie, les inotropes ne doivent en aucun cas \u00eatre administr\u00e9s, et  si le traitement a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 instaur\u00e9, il doit \u00eatre interrompu d\u00e8s l’apparition de cet effet ind\u00e9sirable.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
    \"Algorithme<\/figure>\n\n\n\n

    Une utilisation routini\u00e8re et excessive des fluides est associ\u00e9e \u00e0 une augmentation de la dur\u00e9e de la ventilation m\u00e9canique et du risque d\u2019atteinte r\u00e9nale. Chez les patients en situation critique, notamment atteints de sepsis ou de choc septique, cela peut \u00e9galement compromettre le pronostic vital.<\/p>\n\n\n\n

    SYNTH\u00c8SE PRATIQUE : D\u00c9MARCHE CLINIQUE AU LIT DU PATIENT<\/strong><\/h4>\n\n\n\n