{"id":54456,"date":"2025-09-17T14:30:00","date_gmt":"2025-09-17T12:30:00","guid":{"rendered":"https:\/\/campusvygon.com\/global\/?p=54456"},"modified":"2026-05-18T16:07:40","modified_gmt":"2026-05-18T14:07:40","slug":"reanimation-du-choc-septique-fluides-ou-vasopresseurs-precoces-5-enseignements-pratiques-issus-de-letude-clovers-et-des-donnees-recentes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/campusvygon.com\/global\/reanimation-du-choc-septique-fluides-ou-vasopresseurs-precoces-5-enseignements-pratiques-issus-de-letude-clovers-et-des-donnees-recentes\/?lang=fr","title":{"rendered":"R\u00e9animation du choc septique\u202f: fluides ou vasopresseurs pr\u00e9coces\u202f? 5 enseignements pratiques issus de l\u2019\u00e9tude CLOVERS et des donn\u00e9es r\u00e9centes"},"content":{"rendered":"\n

Les \u00e9quipes d\u2019urgence et de soins critiques sont confront\u00e9es \u00e0 un dilemme r\u00e9current lors des premi\u00e8res phases du choc septique\u202f: Quelle quantit\u00e9 de fluides administrer, et \u00e0 quel moment introduire les vasopresseurs\u202f?<\/strong> Une hypotension prolong\u00e9e favorise les l\u00e9sions d\u2019organes et augmente la mortalit\u00e9, mais \u00e0 l\u2019inverse, une surcharge hydrique ou une introduction tardive des vasopresseurs est \u00e9galement d\u00e9l\u00e9t\u00e8re. La Surviving Sepsis Campaign (SSC) recommande historiquement l\u2019administration initiale de 30\u202fmL\/kg<\/strong> de cristallo\u00efdes, toutefois cette dose \u00abuniverselle\u00a0\u00bb\u202fne constitue qu\u2019une recommandation faible <\/strong>et est de plus en plus remise en question au profit d\u2019une r\u00e9animation individualis\u00e9e. 1<\/sup><\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

CE QUE NOUS APPRENNENT LA PHYSIOLOGIE ET LES ESSAIS CLINIQUES<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Le choc septique est avant tout un choc vasopl\u00e9gique<\/strong>, caract\u00e9ris\u00e9 par une vasodilatation syst\u00e9mique et une fuite capillaire, entra\u00eenant une alt\u00e9ration de la perfusion tissulaire. La mortalit\u00e9 demeure \u00e9lev\u00e9e (jusqu\u2019\u00e0 60\u202f% selon certains contextes), et l\u2019intensit\u00e9 ainsi que la dur\u00e9e de l\u2019hypotension art\u00e9rielle <\/strong>sont des d\u00e9terminants majeurs du pronostic.
Ainsi, la restauration rapide d\u2019une PAM \u2265\u202f65\u202fmmHg <\/strong>constitue un objectif central, avec des cibles plus \u00e9lev\u00e9es chez certains patients hypertendus chroniques. 1<\/sup><\/p>\n\n\n\n

Traditionnellement, des volumes importants de fluides ont \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9s pour augmenter la PAM. Toutefois, le monitorage h\u00e9modynamique dynamique a montr\u00e9 que tous les patients ne sont pas fluidor\u00e9pondeurs<\/strong>. Une administration injustifi\u00e9e de volume augmente le bilan hydrique positif, retarde la r\u00e9cup\u00e9ration des organes, prolonge la dur\u00e9e de s\u00e9jour en r\u00e9animation et est associ\u00e9e \u00e0 une mortalit\u00e9 accrue. Les donn\u00e9es r\u00e9centes soutiennent au contraire l\u2019introduction plus pr\u00e9coce de la noradr\u00e9naline<\/strong>, parfois d\u00e8s la premi\u00e8re heure, afin de corriger la vasodilatation, restaurer la pression de perfusion plus rapidement et limiter la surcharge hydrique.1<\/sup><\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

LES LIMITES DE L\u2019APPROCHE \u00ab\u202fFLUIDES D\u2019ABORD\u202f\u00bb<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
    \n
  • Risque de sur-remplissage <\/strong>: Un bilan hydrique positif est corr\u00e9l\u00e9 \u00e0 une augmentation de la mortalit\u00e9 et de la dur\u00e9e de s\u00e9jour. L\u2019analyse SOAP et d\u2019autres cohortes \u00e9tablissent un lien clair entre surcharge hydrique et mauvais pronostic. 1<\/sup><\/li>\n\n\n\n
  • R\u00e9ponse h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne aux fluides <\/strong>: Les param\u00e8tres statiques (fr\u00e9quence cardiaque, pression art\u00e9rielle) sont de mauvais pr\u00e9dicteurs. Les indices dynamiques et l\u2019\u00e9chographie au lit du patient<\/strong> sont bien sup\u00e9rieurs pour \u00e9valuer la fluidor\u00e9activit\u00e9.1<\/sup><\/li>\n\n\n\n
  • Nuance des recommandations\u00a0<\/strong>: Les 30\u202fmL\/kg de la SSC ne constituent pas<\/strong> une obligation universelle, en particulier chez les patients atteints d\u2019insuffisance cardiaque ou r\u00e9nale. Une personnalisation de la strat\u00e9gie<\/strong> est recommand\u00e9e.1<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
    <\/div>\n\n\n\n

    QUE NOUS APPORTE L\u2019\u00c9TUDE CLOVERS\u2026 ET CE QU\u2019ELLE NE DIT PAS<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

    L\u2019essai randomis\u00e9 CLOVERS <\/strong>a compar\u00e9, pendant les 24 premi\u00e8res heures<\/strong> (apr\u00e8s administration initiale de 1 \u00e0 3\u202fL<\/strong>), une strat\u00e9gie restrictive <\/strong>(vasopresseurs plus pr\u00e9coces, moins de fluides) \u00e0 une strat\u00e9gie lib\u00e9rale <\/strong>(plus de fluides avant vasopresseurs).
    La mortalit\u00e9 \u00e0 90 jours avant retour \u00e0 domicile \u00e9tait similaire <\/strong>(14,0\u202f% vs 14,9\u202f% ; p\u202f=\u202f0,61). Le groupe soumis au traitement restrictif a re\u00e7u nettement moins de fluides<\/strong> et a eu recours \u00e0 une utilisation plus pr\u00e9coce <\/strong>et prolong\u00e9e <\/strong>des vasopresseurs, sans diff\u00e9rence globale en termes de s\u00e9curit\u00e9 (y compris des taux tr\u00e8s faibles de complications li\u00e9es aux vasopresseurs p\u00e9riph\u00e9riques). Message cl\u00e9\u202f:<\/strong> Les deux strat\u00e9gies aboutissent \u00e0 des r\u00e9sultats comparables, soulignant la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019adapter la prise en charge \u00e0 la physiologie du patient, plut\u00f4t que de recourir syst\u00e9matiquement au volume.2<\/sup><\/p>\n\n\n\n

    Nuance importante\u202f:<\/strong> L’\u00e9tude CLOVERS ne pr\u00e9conise pas<\/strong> de surhydrater les patients ; elle montre qu’apr\u00e8s une administration pr\u00e9coce de liquides<\/strong>, le fait de privil\u00e9gier les vasopresseurs ou <\/strong>l’apport suppl\u00e9mentaire de liquides pendant 24 heures a entra\u00een\u00e9 un taux de mortalit\u00e9 similaire, tout en confirmant la faisabilit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 d\u2019une introduction pr\u00e9coce de vasopresseurs<\/strong>, y compris par voie p\u00e9riph\u00e9rique <\/strong>lorsque l’acc\u00e8s central n’est pas encore disponible.2<\/sup><\/p>\n\n\n\n

    <\/div>\n\n\n\n

    5 ENSEIGNEMENTS PRATIQUES DANS LES PREMI\u00c8RES HEURES<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

    1) Traiter rapidement la vasopl\u00e9gie\u2014<\/strong>administrer de la nor\u00e9pin\u00e9phrine d\u00e8s que possible si l’hypotension persiste apr\u00e8s un petit bolus d’essai<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    Si la PAM reste <\u202f65\u202fmmHg apr\u00e8s ~5\u201310\u202fmL\/kg<\/strong> ou un bolus de 300\u2013500\u202fmL, envisager une noradr\u00e9naline pr\u00e9coce<\/strong>. Celle\u2011ci permet une remont\u00e9e plus rapide de la PAM, mobilise le volume \u00ab\u202fstress\u00e9\u202f\u00bb et r\u00e9duit les besoins en fluides (donn\u00e9es observationnelles et essai CENSER).1<\/sup><\/p>\n\n\n\n

    2) Individualiser les apports gr\u00e2ce \u00e0 des tests dynamiques<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    Utiliser le lever de jambes passif, les variations du VES ou l\u2019\u00e9chographie cibl\u00e9e (remplissage VG, VCI) pour pr\u00e9dire la fluidor\u00e9activit\u00e9.1<\/sup><\/p>\n\n\n\n

    3) Ne pas retarder les vasopresseurs en attendant un cath\u00e9ter central<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    La noradr\u00e9naline peut \u00eatre d\u00e9but\u00e9e par voie p\u00e9riph\u00e9rique, avec une surveillance rigoureuse. Les complications d\u2019extravasation sont rares et g\u00e9n\u00e9ralement b\u00e9nignes.1, 2<\/sup><\/p>\n\n\n\n

    4) Ajuster intelligemment la cible de PAM<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    Objectif \u2265\u202f65\u202fmmHg pour la majorit\u00e9, mais viser ~80\u202fmmHg chez certains hypertendus chroniques ou situations particuli\u00e8res. Une PAD <\u202f60\u202fmmHg ou un indice de choc diastolique \u00e9lev\u00e9 (FC\/PAD >\u202f2,2) sugg\u00e8re une vasopl\u00e9gie s\u00e9v\u00e8re.1<\/sup><\/p>\n\n\n\n

    5) Associer petits bolus cibl\u00e9s et vasopresseurs pr\u00e9coces<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    Chez les patients fluidor\u00e9pondeurs, de petits bolus associ\u00e9s \u00e0 la noradr\u00e9naline peuvent am\u00e9liorer la pression de remplissage syst\u00e9mique sans surcharge. Si la PAM reste insuffisante, l\u2019ajout de vasopressine peut \u00eatre envisag\u00e9.1<\/sup><\/p>\n\n\n\n

    \"Infographie<\/figure>\n\n\n\n
    <\/div>\n\n\n\n

    ALGORITHME SIMPLIFI\u00c9 AU LIT DU PATIENT<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
      \n
    1. Mesures intitiales (0\u201315 minutes)<\/strong> :<\/strong>
      1. Mettre en place une voie intraveineuse, r\u00e9aliser des cultures, administrer des antibiotiques, surveiller le taux de lactate, et mettre en place un traitement de contr\u00f4le de la source si n\u00e9cessaire.<\/li><\/ol>\n
          \n
        1. Administrer un bolus initial de 300 \u00e0 500 ml<\/strong> de solution cristallo\u00efde tout en pr\u00e9parant l’\u00e9valuation dynamique.1<\/sup><\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n\n\n\n
        2. Evaluer la r\u00e9ponse (15\u201330 minutes)<\/strong> :<\/strong>
          1. Si le patient r\u00e9pond au traitement liquidien<\/strong>, envisager un autre l\u00e9ger bolus ; s’il ne r\u00e9pond pas <\/strong>ou pr\u00e9sente des signes de surcharge, arr\u00eater les liquides<\/strong>.<\/li><\/ol>\n
              \n
            1. Si la PAM est < 65 mmHg, commencer la NE <\/strong>(par voie p\u00e9riph\u00e9rique si n\u00e9cessaire).1<\/sup><\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n\n\n\n
            2. Stabiliser la macro-perfusion ( premi\u00e8re 60 minutes)<\/strong> :<\/strong>
              1. Ajuster la NE en fonction de la PAM cible (souvent \u2265 65 mmHg<\/strong>, plus \u00e9lev\u00e9e chez certains patients).<\/li><\/ol>\n
                  \n
                1. R\u00e9\u00e9valuer la r\u00e9ponse aux fluides et les signes de congestion apr\u00e8s chaque bolus.1<\/sup><\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n\n\n\n
                2. Premi\u00e8res 6-24 heures :<\/strong><\/strong>
                  1. Poursuivre l\u2019administration de liquides personnalis\u00e9e <\/strong>uniquement en cas de r\u00e9ponse, \u00e9viter l\u2019administration automatique de \u00ab 30 ml\/kg \u00bb. Ajouter de la vasopressine <\/strong>si les besoins en NE augmentent et que la perfusion reste insuffisante.<\/li><\/ol>\n
                      \n
                    1. Rappel : dans l\u2019\u00e9tude CLOVERS, une strat\u00e9gie restrictive <\/strong>(plus de vasopresseurs, moins de liquides) n\u2019a pas<\/strong> r\u00e9duit la mortalit\u00e9 \u00e0 90 jours par rapport \u00e0 une strat\u00e9gie lib\u00e9rale <\/strong>apr\u00e8s 1 \u00e0 3 L \u2014 utiliser le jugement clinique et la physiologie pour orienter la prise en charge.1, 2<\/sup><\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
                      <\/div>\n\n\n\n

                      LES<\/strong> POINTS CL\u00c9S \u00c0 RETENIR<\/strong><\/h4>\n\n\n\n
                        \n
                      • \u00c9vitez les r\u00e9flexes liquidiens<\/strong>. Utilisez des tests dynamiques pour d\u00e9terminer qui b\u00e9n\u00e9ficie d\u2019un apport volumique plus important.1<\/sup><\/li>\n\n\n\n
                      • Traitez pr\u00e9cocement la vasopl\u00e9gie.<\/strong> L\u2019administration pr\u00e9coce de nor\u00e9pin\u00e9phrine <\/strong>permet de r\u00e9tablir plus rapidement la pression art\u00e9rielle moyenne (PAM) et de limiter l\u2019exposition aux liquides.1<\/sup><\/li>\n\n\n\n
                      • La s\u00e9curit\u00e9 avant tout<\/strong>. L\u2019administration p\u00e9riph\u00e9rique de nor\u00e9pin\u00e9phrine est acceptable \u00e0 titre transitoire ; surveillez \u00e9troitement le site d\u2019injection.1, 2<\/sup><\/li>\n\n\n\n
                      • Il n\u2019existe pas de strat\u00e9gie unique.<\/strong>\u202fCLOVERS montre que les deux strat\u00e9gies peuvent \u00eatre sans danger apr\u00e8s une administration pr\u00e9coce de liquides ; l’individualisation <\/strong>est le principe cl\u00e9.2<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

                        La r\u00e9animation moderne du choc septique ne consiste pas \u00e0 \u00ab administrer d\u2019abord des liquides \u00e0 tout le monde \u00bb. Les donn\u00e9es issues de la physiologie, des essais cliniques et de la pratique recommandant de personnaliser la th\u00e9rapie liquidienne et d\u2019adopter rapidement es vasopresseurs lorsque l\u2019hypotension persiste apr\u00e8s un faible bolus diagnostique, ce qui r\u00e9duit le risque de surcharge liquidienne tout en r\u00e9tablissant rapidement la perfusion. CLOVERS nous rappelle qu\u2019apr\u00e8s un ou deux litres administr\u00e9s pr\u00e9cocement, les voies ax\u00e9es sur les liquides et celles ax\u00e9es sur les vasopresseurs peuvent aboutir \u00e0 des r\u00e9sultats similaires, laissez donc le ph\u00e9notype et la r\u00e9ponse clinique du patient <\/strong>guider votre prochaine d\u00e9cision.1, 2<\/sup><\/p>\n\n\n\n

                        <\/div>\n\n\n\n

                        BIBLIOGRAPHIE       <\/strong><\/h4>\n\n\n\n
                          \n
                        1. Sanchez CE, Pinsky MR, Sinha S, et\u202fal.<\/strong> Fluids and Early Vasopressors in the Management of Septic Shock: Do We Have the Right Answers Yet? J Crit Care Med.<\/em> 2023;9(3):138\u2011147. doi:10.2478\/jccm-2023-0022. <\/li>\n\n\n\n
                        2. Shapiro NI, Douglas IS, Brower RG, et\u202fal.<\/strong> Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis\u2011Induced Hypotension (CLOVERS). N Engl J Med.<\/em> 2023;388(6):499\u2011510. (Author manuscript, HHS Public Access). doi:10.1056\/NEJMoa2212663. <\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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