{"id":34021,"date":"2022-06-21T14:35:29","date_gmt":"2022-06-21T12:35:29","guid":{"rendered":"https:\/\/campusvygon.com\/it\/?p=34021"},"modified":"2022-08-02T12:16:14","modified_gmt":"2022-08-02T10:16:14","slug":"come-migliorare-la-gestione-delle-linee-infusionali","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/campusvygon.com\/it\/come-migliorare-la-gestione-delle-linee-infusionali\/","title":{"rendered":"Come migliorare la gestione delle linee infusionali?"},"content":{"rendered":"\n

Un paziente in terapia intensiva riceve in media 13 diversi farmaci al giorno, 7 dei quali per via endovenosa<\/strong>. <\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n

Risulta quindi molto complicata la gestione di una linea infusionale di questo tipo, attraverso la quale vengono somministrate diverse tipologie e quantit\u00e0 di farmaci<\/strong>: sedazione, liquidi, nutrimento, antibiotici, inotropi etc.<\/s><\/p>\n\n\n\n

Tipicamente queste somministrazioni <\/strong>sono classificate come ad alto rischio<\/strong>, in quanto richiedono il controllo preciso di farmaci <\/strong>che spesso hanno un indice terapeutico basso (in farmacologia un indice basso corrisponde ad un maggior rischio per il paziente, viste le dosi potenzialmente letali con minor quantitativo di farmaco); per questo motivo \u00e8 di fondamentale importanza ridurre al minimo gli spazi morti<\/strong>, gli eventuali reflussi<\/strong> e i collegamenti superflui <\/strong>che potrebbero generare confusione in fase di gestione e rendere inefficace la terapia somministrata.<\/p>\n\n\n\n


Inoltre, alcuni di questi farmaci sono incompatibili tra loro<\/strong> ed \u00e8 spesso necessario effettuare un lavaggio; questa operazione, se ripetuta pi\u00f9 volte nel corso della giornata, pu\u00f2 generare problemi di eccessivo riempimento fluidico del paziente e generare effetti iatrogeni quali ad esempio problemi a carico dei reni. <\/p>\n\n\n\n


Un\u2019altra problematica in cui si incorre in reparti ad alta intensit\u00e0 \u00e8 rappresentata dalle difficolt\u00e0 di configurare le linee infusionali<\/strong>; si pensi ad esempio ad una serie di rampe e rubinetti, alle quali ad ogni porta \u00e8 associato un uso.<\/p>\n\n\n\n

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utilizzo di prolunghe multilume<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
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Figura 1<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

In situazioni come quella mostrata in figura 1 non \u00e8 sempre facile riuscire ad identificare correttamente tutte le linee e gestire correttamente la complessa configurazione, con il rischio di incorrere in complicanze a volte anche molto serie <\/strong>come l\u2019infusione incontrollata di un farmaco o al contrario una dose di farmaco insufficiente per via di spazi morti elevati, reflussi e miscela di farmaci non compatibili tra di loro.<\/p>\n\n\n\n

Tutte le problematiche appena descritte possono venire limitate (se non in alcuni casi addirittura eliminate) mediante l\u2019utilizzo di prolunghe multilume<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n


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Approfondiamo di seguito alcuni reparti o applicazioni in cui la gestione della linea infusionale viene resa ancora pi\u00f9 complicata dalle tipologie di farmaci somministrati o dalle particolarit\u00e0 dei pazienti stessi.<\/p>\n\n\n\n

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TIVA<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

La TIVA<\/strong> (Total Intravenous Anesthesia<\/em>) \u00e8 un\u2019anestesia generale <\/strong>che utilizza l\u2019iniezione di farmaci sedativi per via totalmente endovenosa.<\/strong> Questa metodologia viene sfruttata soprattutto durante chirurgie delle vie aeree<\/strong>, ma pu\u00f2 essere adottata anche in neurochirurgia, in chirurgia ambulatoriale, in pazienti a rischio nausea e vomito post- operatorio (PONV), in pazienti obesi o anziani, e comunque in tutti quei casi in cui l\u2019anestesia gassosa non pu\u00f2 essere applicata.
<\/p>\n\n\n\n

Una delle modalit\u00e0 di somministrazione<\/strong> della TIVA \u00e8 la metodica TCI (Target Controlled Infusion), che prevede l\u2019infusione continua e controllata di farmaci tramite pompa siringa<\/strong>. Attraverso un computer viene selezionato un target da raggiungere, la pompa in automatico infonde fino a raggiungerlo e poi lo mantiene costante per tutta la durata necessaria.<\/p>\n\n\n\n


Come nel caso delle infusioni in terapia intensiva, anche in questa situazione i farmaci utilizzati hanno un basso indice terapeutico<\/strong>, e di conseguenza il controllo delle quantit\u00e0 infuse \u00e8 di primaria importanza.<\/p>\n\n\n\n

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Con un set up della linea che prevede prolunghe, rampe e rubinetti, diventa quindi fondamentale la gestione degli spazi morti, la previsione dei ritardi nell\u2019azione del farmaco o la possibile inefficacia del trattamento per via della sua dispersione.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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Oltre a queste problematiche, non si pu\u00f2 non considerare la possibile interazione tra il farmaco e il materiale di cui \u00e8 composta la linea<\/strong>.
Studi hanno dimostrato che il Propofol, uno degli ipnotici pi\u00f9 utilizzati in contesti TIVA, a contatto prolungato con il PVC (polivinilcloruro) viene parzialmente assorbito da questo. L\u2019assorbimento causerebbe quindi una somministrazione di sedativo minore rispetto a quella impostata tramite TCI.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Una linea composta da rampe e rubinetti \u00e8 priva di valvole anti-reflusso, non \u00e8 quindi in grado di prevenire il ritorno dell\u2019infusione<\/strong>, evento che porterebbe al rischio di non raggiungere il target impostato.<\/p>\n\n\n\n

Le linee guida per la pratica della TIVA<\/strong> sottolineano inoltre l\u2019importanza di avere valvole anti-reflusso<\/strong>, e di avere una linea quanto pi\u00f9 vicino possibile al paziente<\/strong>, per prevenire quel ritorno dell\u2019infusione che in una linea composta da rampe e rubinetti pu\u00f2 verificarsi:<\/p>\n\n\n\n

\u201cLaddove viene somministrata pi\u00f9 di un’infusione attraverso una singola cannula IV (o un singolo lume del catetere venoso centrale) dovrebbe essere presente una valvola anti-reflusso<\/strong> per impedire il flusso retrogrado del farmaco nella prolunga di infusione. \u00c8 particolarmente importante che questa sia presente su una linea IV per la somministrazione fluidica. Le linee di farmaci e fluidi devono collegarsi il pi\u00f9 vicino possibile al paziente<\/strong>, per ridurre al minimo lo spazio morto in cui un farmaco pu\u00f2 accumularsi anzich\u00e9 entrare nel circolo ematico.\u201d<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n


Al termine dell\u2019intervento (e quindi dell\u2019anestesia), tutta la linea infusionale verr\u00e0 rimossa prima del trasferimento del paziente ad altro reparto; qui verr\u00e0 creato quindi un nuovo set up per la gestione infusionale post-operatoria.<\/p>\n\n\n\n

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Risulta quindi chiara come per una corretta e sicura pratica della TIVA sia fondamentale utilizzare una linea infusionale compatta<\/strong>, dotata di sistemi di sicurezza<\/strong> come valvole anti-reflusso e connettori needleless, che garantiscano al personale una gestione pi\u00f9 semplice ed efficace e riducano i rischi per il paziente.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

Neonatologia <\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Il corretto setting della linea infusionale e la sua gestione, cos\u00ec come descritto in precedenza per reparti quali terapia intensiva e blocco operatorio, gioca un ruolo ancor pi\u00f9 essenziale nei reparti di neonatologia e terapia intensiva neonatale.<\/p>\n\n\n\n


Qui, infatti, sono ricoverati piccoli pazienti che possono talvolta non arrivare al chilo di peso, e che hanno bisogno di infusioni multiple <\/strong>come nutrizione, antibiotici, sedativi e altri ancora. Inoltre, i neonati prematuri hanno un sistema immunitario<\/strong> non ancora sviluppato, e quindi sono molto pi\u00f9 soggetti a contrarre infezioni.<\/p>\n\n\n\n

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Un neonato ha in media una quantit\u00e0 di sangue che si aggira intorno agli 80 ml\/kg; quindi, il personale sanitario in questi reparti si trova a dover programmare terapie avendo a che fare con volumi di sangue molto piccoli<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

Con volemie cos\u00ec basse \u00e8 quindi facile comprendere l\u2019importanza di un perfetto controllo dell\u2019infusione; a complicare ulteriormente la situazione si aggiunge la somministrazione di farmaci con un alto indice terapeutico<\/strong>.
Spesso per\u00f2 il tema della gestione e del controllo delle infusioni non \u00e8 affrontato con l\u2019adeguata attenzione che invece richiederebbero pazienti cos\u00ec delicati.<\/p>\n\n\n\n

Una linea mal assemblata, con molti rubinetti e rampe (spesso superflue) pu\u00f2 infatti generare problemi molto gravi.  <\/p>\n\n\n\n

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Le dosi ridottissime di farmaci e i bassi flussi infusionali richiedono una corretta ottimizzazione del setting della linea per evitare ritardi indesiderati<\/strong> nei tempi di infusione, oppure il non raggiungimento delle concentrazioni necessarie per via di spazi morti eccessivi.<\/p>\n\n\n\n


Un altro problema, opposto al precedente, \u00e8 quello di infondere boli incontrollati di farmaci<\/strong>. Pu\u00f2 capitare infatti che lo spazio morto presente nel circuito sia sufficiente a far s\u00ec che, a seguito di infusione, la quantit\u00e0 di liquido rimasta precedentemente nei tubi venga inavvertitamente infusa come bolo alla successiva infusione.<\/p>\n\n\n\n

Per ottimizzare al meglio la linea e ridurre i rischi sopra descritti sarebbe preferibile introdurre prolunghe dotate di valvole anti-reflusso<\/strong>. Queste, infatti, essendo unidirezionali e con un volume di riempimento minimo, garantiscono che la dose infusa raggiunga interamente il paziente senza il rischio di backflow (flusso retrogrado), cosa che si verifica ad esempio alla deconnessione della siringa se la linea non viene correttamente clampata.
<\/p>\n\n\n\n

Anche all\u2019interno delle linee guida NANN (National Association of Neonatal Nurses) del 2015 sulla gestione pratica dei cateteri PICC (Catetere Centrale ad Inserzione Periferica) viene consigliata la sostituzione dei rubinetti con i connettori needleless:<\/p>\n\n\n\n

\u201cEliminare i rubinetti dai tubi e al loro posto utilizzare connettori needleless che vanno sempre puliti vigorosamente con alcol, clorexidina o povidone prima del collegamento\u2026\u201d<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n

Per prevenire il pi\u00f9 possibile i rischi di infezione, limitare gli spazi morti e i volumi di priming delle linee, garantire l\u2019unidirezionalit\u00e0 dei flussi e controllare con precisione le quantit\u00e0 di farmaci infusi \u00e8 essenziale progettare la linea con attenzione e utilizzare dispositivi di sicurezza.<\/p>\n\n\n\n

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Ostetricia<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Un altro reparto cui \u00e8 fondamentale prestare massima attenzione alla gestione infusionale e alla cura della linea <\/strong>\u00e8 quello ostetrico. In particolare, l\u2019argomento assume assoluta rilevanza nei casi in cui si rende necessario indurre il parto.<\/p>\n\n\n\n

Le condizioni per le quali questo si verifica sono molteplici: gravidanza post-termine, rottura prematura delle membrane, diabete, gravidanza gemellare, disturbi ipertensivi…
Nel 2016 in Italia nel 20.6% dei parti \u00e8 stato fatto ricorso all\u2019induzione, come risulta dai dati del Ministero Della Salute pubblicati nel 2019. Nel corso degli anni questa pratica ha subito un incremento notevole, come mostrato nel seguente grafico pubblicato dall\u2019NHS (National Health Service), relativo all\u2019andamento delle nascite avvenute negli ospedali inglesi:<\/p>\n\n\n\n


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Si \u00e8 passati infatti da un 20% del 2007-2008 a pi\u00f9 del 30% nel 2017-2018. Questi dati indicano come l\u2019argomento sia pi\u00f9 che mai di attualit\u00e0 e richieda particolare attenzione.<\/strong><\/p>\n\n\n\n


Per indurre il parto il farmaco pi\u00f9 utilizzato \u00e8 l\u2019Ossitocina, un ormone normalmente secreto dall\u2019organismo, che ha tra le altre funzioni quella di indurre le contrazioni uterine che danno luogo al travaglio e successivamente al parto. Tuttavia, l\u2019infusione di Ossitocina non \u00e8 esente da rischi; <\/strong>questo farmaco, infatti, se utilizzato impropriamente pu\u00f2 generare danni anche molto importanti:<\/p>\n\n\n\n

  • alla madre pu\u00f2 provocare effetti come aritmia cardiaca, ipertensione, rottura uterina, emorragia postpartum<\/li>
  • al feto pu\u00f2 provocare ittero, emorragia retinica e bassi punteggi nella scala Apgar.<\/li><\/ul>\n\n\n\n

    L\u2019infusione di Ossitocina \u00e8 considerata a medio rischio per l\u2019indice terapeutico basso che caratterizza questo farmaco. Tuttavia, le linee guida parlano di utilizzo controllato<\/strong> sempre associato ad un monitoraggio fetale continuo:<\/p>\n\n\n\n

    • Induzione al travaglio di parto – Realizzato dalla Fondazione Confalonieri
      Ragonese su mandato SIGO, AOGOI, AGUI \u2013 2016 <\/strong><\/em><\/li><\/ul>\n\n\n\n
      <\/div>\n\n\n\n

      \u201cL\u2019OT \u00e8 il pi\u00f9 comune farmaco al mondo utilizzato per l\u2019induzione del travaglio di parto. Pu\u00f2 essere utilizzata in infusione continua o pulsatile, in associazione o meno con l\u2019amniorexi\u2026
      \u2026La posologia raccomandata non \u00e8 conosciuta ed esistono diversi protocolli con somministrazione sia ad alto che a basso dosaggio. \u00c8 raccomandato il monitoraggio in continuo della frequenza cardiaca fetale (FCF) e dell\u2019attivit\u00e0 contrattile uterina in corso di infusione con OT\u2026 \u2026Nel 2008 \u201cThe Institute for Safe Medication Practices\u201d (ISMP) ha incluso l\u2019OT in una lista di 11 tra i farmaci \u201ca pi\u00f9 alto rischio di danno in caso di utilizzo non appropriato e che richiede pertanto specifiche misure per ridurre il rischio di errore\u201d, tra i quali quello di adottare protocolli e linee guida di utilizzo. L\u2019utilizzo inappropriato di Ossitocina \u00e8 infatti tra le principali cause di contenzioso medico-legale in ostetricia. L\u2019impiego di protocolli a basse dosi in cui l\u2019infusione di OT \u00e8 correlata alla risposta materno-fetale, il tutto documentato in una check-list, migliora gli esiti materno-neonatali.\u201d<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n

      <\/div>\n\n\n\n

      In un articolo del 2017 pubblicato sulla rivista \u201cLa Revue Sage-Femme<\/em>\u201d, in cui vengono riassunte le raccomandazioni per il corretto utilizzo dell\u2019Ossitocina durante il travaglio spontaneo<\/strong>, viene sottolineato come debba essere fatto ricorso ad essa solo in reparti ostetrici nei quali sia posta attenzione ai protocolli di somministrazione. Inoltre, per una corretta infusione endovenosa, si deve ricorrere a sistemi per il controllo delle dosi dotati di valvole anti-reflusso. Massima attenzione nell\u2019utilizzo di tale farmaco e adozione di protocolli ben precisi possono garantire efficacia terapeutica e sicurezza per il paziente.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

      Alle problematiche dovute all\u2019infusione di Ossitocina si associano infine tutte le problematiche tipicamente correlate ad un accesso vascolare, di cui si \u00e8 ampiamente discusso nei precedenti paragrafi. Infatti, anche in un reparto come quello ostetrico il controllo delle infezioni, degli spazi morti, delle linee infusionali, dei flussi retrogradi, dei boli incontrollati o dei ritardi negli effetti dei farmaci \u00e8 importante e non va sottovalutato.<\/p>\n\n\n\n

      <\/div>\n\n\n\n

      EVITARE COMPLICANZE E MIGLIORARE LA GESTIONE DELLE LINEE INFUSIONALI<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

      Il ricorso quindi ad accessori come prolunghe con connettori needlefree<\/strong>, eventualmente dotate di valvole anti-reflusso<\/strong>, a differenza dell\u2019utilizzo di collegamenti complessi composti da prolunghe, rubinetti e rampe, garantisce una pi\u00f9 semplice ed efficace gestione della linea<\/strong>, una sicurezza maggiore per l\u2019operatore sanitario e un miglior outcome per il paziente trattato.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

      <\/div>\n\n\n\n
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      <\/div>\n\n\n\n

      <\/p>\n\n\n\n

      Bibliografia <\/strong><\/h2>\n\n\n\n
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