Cos\u2019\u00e8 un catetere venoso centrale?<\/strong><\/h2>\n\n\n\nI cateteri venosi centrali (CVC) sono dispositivi venosi impiegati sia in pazienti adulti che pediatrici, al fine di somministrare qualsiasi tipo di terapia infusionale. <\/p>\n\n\n\n
In particolare, gli impianti di CVC sono fortemente consigliati per:<\/p>\n\n\n\n
<\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/campusvygon.com\/it\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2022\/09\/uso-di-cvc-consigli-1024x1024.jpg\")
<\/a><\/figure>\n\n\n\n<\/div>\n\n\n\nNell\u2019ambito degli accessi venosi centrali in Italia vengono impiantati circa 610.689 cateteri venosi centrali (CVC) all\u2019anno.<\/p>\n\n\n\n
Tutte le principali Linee Guida Internazionali, come INS 2021 ed ESPEN 2009, raccomandano di controllare il corretto posizionamento della punta del catetere venoso centrale (CVC) al fine di evitare complicanze nel breve e lungo termine<\/strong>, sia durante che dopo la terapia somministrata.<\/p>\n\n\n\n<\/div>\n\n\n\nPerch\u00e9 \u00e8 importante valutare il corretto posizionamento della punta del catetere venoso centrale?<\/strong><\/h2>\n\n\n\nIl posizionamento ideale della punta del catetere venoso centrale (CVC) \u00e8 la giunzione atrio-cavale<\/strong> (Figura 1<\/em>, punto 6); questa posizione riduce il rischio di complicanze date dal malposizionamento del catetere venoso centrale all\u20191,5%.<\/p>\n\n\n\n<\/p>\n\n\n\n
<\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/campusvygon.com\/it\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2022\/09\/Figura-1.-Collocazione-ideale-della-punta-del-CVC-1024x1024.jpg\")
<\/a>
Figura 1. Collocazione ideale della punta del CVC<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n<\/div>\n\n\n\n- CVC posizionati con la punta nella parte superiore della vena cava superiore o in anonima<\/strong> comportano un aumento del rischio<\/strong> di: trombosi, migrazione della punta, danno intimale, formazione di fibrina, erosione o perforazione del lume della vena. <\/li><\/ul>\n\n\n\n
- Se la punta del catetere venoso centrale fosse posizionata in atrio o in ventricolo <\/strong>si rischierebbero complicanze come<\/strong>: aritmie, danno alla tricuspide o alle pareti cardiache.<\/li><\/ul>\n\n\n\n
- Inoltre, nel caso di catetere corto, pu\u00f2 verificarsi la Persistent Withdrawal Occlusion<\/strong> (PWO), ovvero un malfunzionamento del catetere <\/strong>caratterizzato dall’impossibilit\u00e0 di prelevare il sangue attraverso il dispositivo, mentre l’infusione continua ad essere praticabile. Questa condizione pu\u00f2 essere causata da una malposizione della punta (punta a parete o dislocata in un piccolo ramo venoso), da sindrome da pinch-off, da trombosi venosa alla punta del catetere (tipicamente da malposizione), da occlusione \u201ca valvola\u201d del lume del catetere, da guaina fibroblastica, o in casi pi\u00f9 estremi, dalla completa rottura del catetere.<\/li><\/ul>\n\n\n\n<\/div>\n\n\n\n
Per queste ragioni, \u00e8 fondamentale verificare il posizionamento della punta di un catetere venoso centrale.<\/p>\n\n\n\n
<\/div>\n\n\n\nTecniche per la valutazione del corretto posizionamento della punta del catetere venoso centrale<\/strong><\/h2>\n\n\n\nLa tecnica per il controllo del posizionamento della punta del catetere prende il nome di tip-location<\/strong>.<\/p>\n\n\n\nLe metodiche pi\u00f9 utilizzate di tip-location sono: RX torace<\/em><\/strong> (post-procedurale) e ECG intracavitario <\/em><\/strong>(intra-procedurale). \u00c8 possibile effettuare la tip-location anche attraverso ecocardiografia transtoracica con \u201cbubble test\u201d<\/mark><\/strong>. <\/p>\n\n\n\nQuesta tecnica consiste nel posizionare una sonda ecografica sul torace del paziente e infondere da una vena superficiale del braccio una soluzione <\/strong>composta da 9 cc di fisiologica e 1 cc d’aria, rapidamente mescolate in modo da creare piccolissime bolle che non hanno alcuna interferenza nell’organismo. Le bolle, attraverso la circolazione venosa, arrivano al cuore. <\/p>\n\n\n\nCon l\u2019ecografo<\/strong> posizionato in modo da visualizzare l\u2019atrio destro, ma dove non \u00e8 possibile visualizzare la punta del catetere<\/strong>, la comparsa delle “bolle” nell\u2019atrio entro 1 secondo dall\u2019infusione va ad indicare che la punta \u00e8 nel 1\/3 inferiore della vena cava superiore. <\/p>\n\n\n\n\u00c8 una tecnica complessa, ancora poco utilizzata e ha come principale svantaggio quello di avere una curva di apprendimento molto lenta; il vantaggio principale<\/strong> \u00e8 che permette di effettuare la tip-location anche in tutte quelle situazioni in cui l\u2019onda P non \u00e8 visualizzabile e quindi l\u2019ECG intracavitario non \u00e8 utilizzabile.<\/strong><\/p>\n\n\n\nLa tecnica dell\u2019RX torace \u00e8 una tecnica di imaging che usa i raggi X e comporta una serie di svantaggi:<\/p>\n\n\n\n
<\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/campusvygon.com\/it\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2022\/09\/La-tecnica-dellRX-torace-1024x881.jpg\")
<\/a><\/figure>\n\n\n\n<\/div>\n\n\n\nI reperi radiologici, usati per determinare la posizione della punta del catetere<\/strong>, possono non corrispondere ai reali reperi anatomici a causa di variazioni anatomiche fisiologiche o patologiche, o a causa di immagini non chiare o artefatti, portando cos\u00ec ad errori di interpretazione.<\/p>\n\n\n\nInoltre, questa \u00e8 una metodica soggettiva <\/strong>poich\u00e9 dipende dalla valutazione di chi referta l\u2019immagine; tale valutazione non solo \u00e8 complessa, ma \u00e8 anche dipendente dalle impostazioni del mezzo radiologico con cui viene fatta l\u2019RX To race.<\/p>\n\n\n\nInfine, la corretta valutazione pu\u00f2 essere limitata da condizioni di ingrandimento atriale o dalla presenza di varianti congenite atipiche.<\/p>\n\n\n\n
<\/div>\n\n\n\nAlla luce di ci\u00f2, l\u2019utilizzo di una metodica che prevede l\u2019impiego dell\u2019ECG intracavitario<\/strong> per la verifica del corretto posizionamento di un CVC, confrontata con altre metodiche come RX torace o fluoroscopia, risulta essere la pi\u00f9 efficace, oltre ad essere la tecnica raccomandata dalle Linee Guida Internazionali.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<\/div>\n\n\n\nIntroduzione alla tecnica dell\u2019ECG intracavitario<\/strong><\/h2>\n\n\n\nL\u2019ECG intracavitario \u00e8 una tecnica che si basa sulle modificazioni morfologiche e di ampiezza che subisce l \u2019onda P. La registrazione elettrocardiografica, per rilevare tali modificazioni, viene eseguita utilizzando il catetere stesso come elemento di conduzione del segnale ECG mentre l\u2019estremit\u00e0 distale del catetere si avvicina all\u2019atrio destro del cuore. Si tratta di una metodica accurata, intraprocedurale, costo-efficace, in assenza di utilizzo di radiazioni ionizzanti.<\/p>\n\n\n\n
Il riferimento ECG \u00e8 rappresentato dalla registrazione del progressivo aumento dell\u2019onda P fino all\u2019ottenimento dell\u2019onda P massimale, in prossimit\u00e0 della cresta terminale cardiaca, che corrisponde alla giunzione atrio-cavale.<\/p>\n\n\n\n
<\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/campusvygon.com\/it\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2022\/09\/INDRODUZIONE-TECNICA-ECG-INTRACAVITARIO-1024x457.jpg\")
<\/a><\/figure>\n\n\n\n<\/div>\n\n\n\nPer visualizzare tale aumento si utilizza la seconda derivazione periferica (DII), in quanto \u00e8 parallela all\u2019asse della depolarizzazione atriale, ottenendo cos\u00ec la massima evidenza dell\u2019onda P.<\/p>\n\n\n\n
Se rimpiazziamo l\u2019elettrodo \u201crosso\u201d, posto sulla spalla destra, con un elettrodo intracavitario in movimento verso l\u2019atrio destro, la derivazione DII legger\u00e0 progressive modificazioni dell\u2019onda P che ci consentiranno di localizzare la punta dell\u2019elettrodo.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019onda P pu\u00f2 essere analizzata secondo i seguenti punti:<\/p>\n\n\n\n
- a pochi cm dalla giunzione atrio-cavale, quando il catetere inizia a scendere nella vena cava superiore, si inizia a visualizzare un aumento dell\u2019ampiezza dell\u2019onda P del segnale intracavitario;<\/li>
- l\u2019onda P raggiunger\u00e0 il suo massimo valore in corrispondenza della giunzione atrio-cavale;<\/li>
- appena superata la giunzione atrio-cavale, l\u2019onda P inizia a presentare componenti negative e a diminuire la sua ampiezza;<\/li>
- diventa bifasica quando la punta del catetere si trova nell\u2019atrio, aumentando la componente negativa;<\/li>
- diventa completamente negativa in prossimit\u00e0 dell\u2019atrio profondo o nel ventricolo.<\/li><\/ol>\n\n\n\n
![\"\"](\"https:\/\/campusvygon.com\/it\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2022\/09\/uso-di-cvc-consigli-scaled.jpg\")
<\/a><\/figure>\n\n\n\nNell\u2019ambito degli accessi venosi centrali in Italia vengono impiantati circa 610.689 cateteri venosi centrali (CVC) all\u2019anno.<\/p>\n\n\n\n
Tutte le principali Linee Guida Internazionali, come INS 2021 ed ESPEN 2009, raccomandano di controllare il corretto posizionamento della punta del catetere venoso centrale (CVC) al fine di evitare complicanze nel breve e lungo termine<\/strong>, sia durante che dopo la terapia somministrata.<\/p>\n\n\n\n Il posizionamento ideale della punta del catetere venoso centrale (CVC) \u00e8 la giunzione atrio-cavale<\/strong> (Figura 1<\/em>, punto 6); questa posizione riduce il rischio di complicanze date dal malposizionamento del catetere venoso centrale all\u20191,5%.<\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n Per queste ragioni, \u00e8 fondamentale verificare il posizionamento della punta di un catetere venoso centrale.<\/p>\n\n\n\n La tecnica per il controllo del posizionamento della punta del catetere prende il nome di tip-location<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n Le metodiche pi\u00f9 utilizzate di tip-location sono: RX torace<\/em><\/strong> (post-procedurale) e ECG intracavitario <\/em><\/strong>(intra-procedurale). \u00c8 possibile effettuare la tip-location anche attraverso ecocardiografia transtoracica con \u201cbubble test\u201d<\/mark><\/strong>. <\/p>\n\n\n\n Questa tecnica consiste nel posizionare una sonda ecografica sul torace del paziente e infondere da una vena superficiale del braccio una soluzione <\/strong>composta da 9 cc di fisiologica e 1 cc d’aria, rapidamente mescolate in modo da creare piccolissime bolle che non hanno alcuna interferenza nell’organismo. Le bolle, attraverso la circolazione venosa, arrivano al cuore. <\/p>\n\n\n\n Con l\u2019ecografo<\/strong> posizionato in modo da visualizzare l\u2019atrio destro, ma dove non \u00e8 possibile visualizzare la punta del catetere<\/strong>, la comparsa delle “bolle” nell\u2019atrio entro 1 secondo dall\u2019infusione va ad indicare che la punta \u00e8 nel 1\/3 inferiore della vena cava superiore. <\/p>\n\n\n\n \u00c8 una tecnica complessa, ancora poco utilizzata e ha come principale svantaggio quello di avere una curva di apprendimento molto lenta; il vantaggio principale<\/strong> \u00e8 che permette di effettuare la tip-location anche in tutte quelle situazioni in cui l\u2019onda P non \u00e8 visualizzabile e quindi l\u2019ECG intracavitario non \u00e8 utilizzabile.<\/strong><\/p>\n\n\n\n La tecnica dell\u2019RX torace \u00e8 una tecnica di imaging che usa i raggi X e comporta una serie di svantaggi:<\/p>\n\n\n\n I reperi radiologici, usati per determinare la posizione della punta del catetere<\/strong>, possono non corrispondere ai reali reperi anatomici a causa di variazioni anatomiche fisiologiche o patologiche, o a causa di immagini non chiare o artefatti, portando cos\u00ec ad errori di interpretazione.<\/p>\n\n\n\n Inoltre, questa \u00e8 una metodica soggettiva <\/strong>poich\u00e9 dipende dalla valutazione di chi referta l\u2019immagine; tale valutazione non solo \u00e8 complessa, ma \u00e8 anche dipendente dalle impostazioni del mezzo radiologico con cui viene fatta l\u2019RX To race.<\/p>\n\n\n\n Infine, la corretta valutazione pu\u00f2 essere limitata da condizioni di ingrandimento atriale o dalla presenza di varianti congenite atipiche.<\/p>\n\n\n\n Alla luce di ci\u00f2, l\u2019utilizzo di una metodica che prevede l\u2019impiego dell\u2019ECG intracavitario<\/strong> per la verifica del corretto posizionamento di un CVC, confrontata con altre metodiche come RX torace o fluoroscopia, risulta essere la pi\u00f9 efficace, oltre ad essere la tecnica raccomandata dalle Linee Guida Internazionali.<\/strong><\/p>\n\n\n\n L\u2019ECG intracavitario \u00e8 una tecnica che si basa sulle modificazioni morfologiche e di ampiezza che subisce l \u2019onda P. La registrazione elettrocardiografica, per rilevare tali modificazioni, viene eseguita utilizzando il catetere stesso come elemento di conduzione del segnale ECG mentre l\u2019estremit\u00e0 distale del catetere si avvicina all\u2019atrio destro del cuore. Si tratta di una metodica accurata, intraprocedurale, costo-efficace, in assenza di utilizzo di radiazioni ionizzanti.<\/p>\n\n\n\n Il riferimento ECG \u00e8 rappresentato dalla registrazione del progressivo aumento dell\u2019onda P fino all\u2019ottenimento dell\u2019onda P massimale, in prossimit\u00e0 della cresta terminale cardiaca, che corrisponde alla giunzione atrio-cavale.<\/p>\n\n\n\n Per visualizzare tale aumento si utilizza la seconda derivazione periferica (DII), in quanto \u00e8 parallela all\u2019asse della depolarizzazione atriale, ottenendo cos\u00ec la massima evidenza dell\u2019onda P.<\/p>\n\n\n\n Se rimpiazziamo l\u2019elettrodo \u201crosso\u201d, posto sulla spalla destra, con un elettrodo intracavitario in movimento verso l\u2019atrio destro, la derivazione DII legger\u00e0 progressive modificazioni dell\u2019onda P che ci consentiranno di localizzare la punta dell\u2019elettrodo.<\/p>\n\n\n\n L\u2019onda P pu\u00f2 essere analizzata secondo i seguenti punti:<\/p>\n\n\n\nPerch\u00e9 \u00e8 importante valutare il corretto posizionamento della punta del catetere venoso centrale?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
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Figura 1. Collocazione ideale della punta del CVC<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\nTecniche per la valutazione del corretto posizionamento della punta del catetere venoso centrale<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
<\/a><\/figure>\n\n\n\nIntroduzione alla tecnica dell\u2019ECG intracavitario<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
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