- \n
- valutazione dei possibili siti di venipuntura, <\/li>\n\n\n\n
- valutazione del decorso del dispositivo all\u2019interno del vaso (Tip navigation<\/strong>) <\/li>\n\n\n\n
- verifica della corretta posizione della punta (Tip location<\/strong>) <\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
Ognuna di queste fasi pu\u00f2 essere eseguita con diverse tecniche, tipicamente [1]: <\/strong><\/p>\n\n\n\n
- \n
- Ecografia per la valutazione del sito di venipuntura, <\/li>\n\n\n\n
- Fluoroscopia, Ecografia o Elettrocardiografia in fase di tip navigation, <\/li>\n\n\n\n
- Elettrocardiografia, Ecografia, Fluoroscopia o Radiografia in fase di tip location, <\/li>\n\n\n\n
- IC-ECG in fase di tip location (ci sono degli studi in corso sulla fattibilit\u00e0 in cateteri da 2 Fr e 1 Fr che stanno gi\u00e0 dando ottimi risultati) [2] <\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<\/div>\n\n\n\n[et_pb_section fb_built=”1″ admin_label=”section” _builder_version=”4.16″ global_colors_info=”{}”][et_pb_row admin_label=”row” _builder_version=”4.19.0″ background_color=”gcid-2d45c7f1-05fc-4f3c-8b35-fe69709a6a62″ background_size=”initial” background_position=”top_left” background_repeat=”repeat” custom_padding=”55px||55px||true|” link_option_url=”https:\/\/campusvygon.com\/it\/limportanza-dellecografia-negli-accessi-vascolari\/” link_option_url_new_window=”on” hover_enabled=”0″ box_shadow_style=”preset1″ box_shadow_blur=”79px” box_shadow_spread=”-28px” global_colors_info=”{%22gcid-2d45c7f1-05fc-4f3c-8b35-fe69709a6a62%22:%91%22background_color%22%93}” sticky_enabled=”0″][et_pb_column type=”4_4″ _builder_version=”4.16″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”][et_pb_blurb title=”Leggi l\u2019articolo correlato:” use_icon=”on” font_icon=”\uf518||fa||900″ image_icon_width=”55px” _builder_version=”4.19.0″ _module_preset=”default” text_orientation=”center” hover_enabled=”0″ global_colors_info=”{}” sticky_enabled=”0″]
L\u2019IMPORTANZA DELL\u2019ECOGRAFIA NEGLI ACCESSI VASCOLARI<\/p>[\/et_pb_blurb][\/et_pb_column][\/et_pb_row][\/et_pb_section]<\/div>\n\n\n\n
<\/div>\n\n\n\n1 Valutazione delle vene superficiali nel neonato: il protocollo RaSuVa [3] <\/h2>\n\n\n\n
Il protocollo RaSuVa (Rapid Superficial Vein Assessment) descrive un approccio sistematico allo studio delle vene superficiali del neonato, dal piede alla testa (Figura 1), finalizzato alla scelta della vena pi\u00f9 appropriata per il posizionamento di un ago cannula o di un catetere epicutaneo-cavale. <\/p>\n\n\n\n
Le vene superficiali sono esaminate in modo sistematico, mediante visualizzazione diretta e\/o tecnologia NIR (Near-Infra-Red technology) mediante l\u2019osservazione bilaterale di sette regioni del corpo, nel seguente ordine: <\/p>\n\n\n\n
- \n
- Malleolo mediale <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
- \n
- Malleolo laterale <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
- \n
- Fossa retro-poplitea <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
- \n
- Dorso del polso e della mano <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
- \n
- Fossa antecubitale<\/strong> <\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
- \n
- Superficie anteriore del cuoio capelluto <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
- \n
- Superficie posteriore del cuoio capelluto<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<\/div>\n\n\n\n
![\"\"](\"https:\/\/campusvygon.com\/it\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2022\/11\/Valutazione-delle-vene-superficiali-del-neonato_Mesa-de-trabajo-1-copia-35-1024x1024.jpg\")
<\/a>Figura 1<\/em>. Valutazione delle vene superficiali del neonato [3]. <\/em><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n <\/div>\n\n\n\n2 Tip navigation [4] <\/h2>\n\n\n\n
La tip navigation \u00e8 estremamente importante quando si posizionano cateteri che devono percorrere lunghe traiettorie all\u2019interno del vaso come nel caso di cateteri epicutaneo-cavali (ECC) e cateteri venosi ombelicali (UVC). Gli unici due metodi utilizzabili in questa fase sono la fluoroscopia e gli ultrasuoni; tuttavia, la fluoroscopia non \u00e8 praticabile all\u2019interno delle terapie intensive neonatali per diversi motivi: <\/p>\n\n\n\n
- \n
- Tecnica non sicura<\/strong>: sottopone il neonato a radiazioni ionizzanti; i cateteri neonatali non sono adatti alle infusioni di mezzo di contrasto qualora necessario <\/li>\n\n\n\n
- Tecnica non accurata<\/strong>: consente la visualizzazione diretta del solo filo guida o del catetere mentre le strutture circostanti devono essere identificate mediante punti di riferimento anatomici <\/li>\n\n\n\n
- Tecnica<\/strong> eseguibile esclusivamente in ambiente dedicato<\/strong> (sala operatoria o sala di radiologia) <\/li>\n\n\n\n
- Tecnica costosa<\/strong> <\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
Alla luce di tali problematiche, le linee guida suggeriscono l\u2019utilizzo dell\u2019ecografia che, al contrario, presenta i seguenti vantaggi: <\/p>\n\n\n\n
- \n
- Tecnica accurata: <\/strong>la visualizzazione di tutti i vasi \u00e8 particolarmente facile nei neonati. <\/li>\n\n\n\n
- Tecnica real-time: <\/strong>viene eseguita durante la procedura <\/li>\n\n\n\n
- Tecnica versatile: <\/strong>pu\u00f2 essere utilizzata su qualsiasi tipo di dispositivo vascolare utilizzato nella TIN <\/li>\n\n\n\n
- Tecnica non invasiva.<\/strong> <\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
<\/div>\n\n\n\n2.1 Cateteri ombelicali venosi (CVO)<\/strong> <\/h3>\n\n\n\n
I cateteri ombelicali venosi vengono inseriti nell\u2019addome attraverso la vena ombelicale e raggiungono la vena cava inferiore passando per la vena porta sinistra, il dotto venoso e la vena epatica destra o media. <\/p>\n\n\n\n
In questi dispositivi la tip navigation \u00e8 estremamente importante, in quanto la causa principale dell\u2019insorgenza di complicanze \u00e8 il malposizionamento degli stessi [5]. <\/p>\n\n\n\n
<\/p>\n\n\n\n
![\"\"](\"https:\/\/campusvygon.com\/it\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2022\/11\/Cateteri-ombelicali-venosi_Mesa-de-trabajo-1-copia-36-1024x849.jpg\")
<\/a><\/figure>\n\n\n\n<\/div>\n\n\n\n<\/div>\n\n\n\nLa progressione del catetere \u00e8 monitorata sotto visualizzazione diretta ecografica, posizionando la sonda nell\u2019area epigastrica tra il cordone ombelicale e il processo xifoideo. <\/p>\n\n\n\n
Mediante l\u2019uso di piccole sonde settoriali (7-8 MHz) \u00e8 possibile seguire la progressione del catetere all\u2019interno del fegato, fino al raggiungimento della giunzione tra vena cava inferiore e atrio destro. <\/p>\n\n\n\n
Esercitando una piccola pressione con la sonda \u00e8 inoltre possibile orientare il catetere verso la giusta direzione, evitando potenziali deviazioni all\u2019interno del fegato stesso. <\/p>\n\n\n\n
<\/div>\n\n\n\n2.2 Cateteri epicutaneo cavali<\/strong> <\/h3>\n\n\n\n
La progressione dei cateteri inseriti in vene degli arti superiori o dello scalpo \u00e8 eseguita mediante sonde micro-lineari (10-14 MHz), posizionate nella regione sopra-clavicolare. <\/p>\n\n\n\n
Le stesse sonde sono adatte anche per la visualizzazione di ECC inseriti attraverso le vene degli arti inferiori che raggiungono la giunzione tra vena cava inferiore e atrio destro, passando per la vena femorale e la vena iliaca. <\/p>\n\n\n\n
<\/div>\n\n\n\n2.3 Cateteri centrali ad inserzione centrale (CICC)<\/strong> <\/h3>\n\n\n\n
L\u2019inserimento di un CICC prevede l\u2019utilizzo dell\u2019ecografia gi\u00e0 nella fase di venipuntura al fine di visualizzare la posizione dell\u2019ago, del filo guida e del micro-introduttore. <\/p>\n\n\n\n
Durante il posizionamento del catetere, questo viene osservato ecograficamente nel suo percorso nella vena brachiocefalica e nella vena cava superiore mediante l\u2019utilizzo di una sonda micro-lineare (10-14 MHz). <\/p>\n\n\n\n
<\/div>\n\n\n\n2.4 Cateteri centrali ad inserzione femorale (FICC)<\/strong> <\/h3>\n\n\n\n
Nel caso di FICC, la fase di tip navigation prevede due fasi: <\/p>\n\n\n\n
- \n
- visualizzazione dell\u2019ago, del filo guida e dell\u2019introduttore durante la venipuntura, mediante l\u2019utilizzo di una sonda micro-lineare (10-14 MHz) <\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
- \n
- visualizzazione del catetere all\u2019interno della vena femorale e della vena iliaca mediante una piccola sonda settoriale (7-8 MHz) <\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<\/div>\n\n\n\n
3 Tip location [4] <\/h2>\n\n\n\n
La fase di tip location, per verificare il corretto posizionamento della punta del catetere centrale, \u00e8 obbligatoria per qualsiasi tipo di accesso venoso centrale, al fine di assicurare il corretto funzionamento del dispositivo con la minima insorgenza di complicanze. <\/p>\n\n\n\n
Secondo la letteratura la posizione ottimale della punta del CVC \u00e8 la giunzione atrio cavale per cateteri CICC ed ECC e la giunzione tra la vena cava inferiore e l\u2019atrio destro per gli ombelicali e i FICC. <\/p>\n\n\n\n
Le linee guide raccomandano di eseguire la verifica del corretto posizionamento della punta durante la procedura di impianto, in modo da evitare la necessit\u00e0 di successivi riposizionamenti che aumenterebbero il rischio di insorgenza di complicanze. <\/p>\n\n\n\n
Il controllo post procedurale, eseguito tramite radiografia toracica, \u00e8 tuttavia ancora il pi\u00f9 diffuso nel mondo degli accessi vascolari dei neonati pur presentando diversi svantaggi. <\/p>\n\n\n\n
Svantaggi della verifica radiografica<\/strong> <\/p>\n\n\n\n
- \n
- Tecnica poco accurata: <\/strong>la posizione della punta del catetere viene valutata mediante l\u2019uso di punti di riferimento anatomici, non essendo possibile osservare le vene in modo diretto. <\/li>\n\n\n\n
- Tecnica post-procedurale: <\/strong>pu\u00f2 essere utilizzata solo per la tip location e non per la tip navigation, questo aumenta le probabilit\u00e0 che sia necessario un riposizionamento. <\/li>\n\n\n\n
- Sottopone il neonato a radiazioni ionizzanti <\/strong>che possono provocare danni permanenti. <\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
Inoltre, il ridottissimo diametro dei cateteri ECC, 1 o 2 Fr, rende difficile la loro visualizzazione con le immagini radiografiche. Una delle opzioni adottate per sopperire a questo problema \u00e8 l\u2019impiego di un mezzo di contrasto radiopaco contenente iodio per migliorare la visualizzazione della punta. Questa procedura \u00e8 sconsigliata in quanto la densit\u00e0 del fluido aumenta il rischio di occlusione e in alcuni studi \u00e8 stata documentata una disfunzione tiroidea, in particolare nei neonati prematuri.<\/p>\n\n\n\n
<\/div>\n\n\n\nConseguentemente, l\u2019ecografia si presenta come una valida alternativa anche nella fase di localizzazione della punta del catetere. <\/p>\n\n\n\n
<\/div>\n\n\n\n3.1 Cateteri ombelicali venosi<\/strong> <\/h3>\n\n\n\n
Attraverso l\u2019utilizzo di una piccola sonda settoriale (7-8 MHz) posizionata in modo da avere una visualizzazione sub-costale longitudinale (Figura 1), la punta viene seguita fino al raggiungimento della giunzione atrio cavale. A questo punto, un lavaggio con soluzione salina (0.5-1 ml) consente la sua visualizzazione. <\/p>\n\n\n\n
<\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/campusvygon.com\/it\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2022\/11\/image-26.png\")
<\/a>Figura 2. Vista sub-costale longitubinale: facile visualizzazione della vena cava inferiore (IVC), dell’atrio destro (RA) e della vena cava superiore (SVC) [4]. <\/em><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n <\/div>\n\n\n\n3.2 Cateteri epicutaneo cavali<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
La tip location nel caso dei cateteri ECC viene eseguita mediante piccole sonde settoriali (7-8 MHz) con due metodi diversi a seconda che il catetere sia inserito nelle vene degli arti superiori (o dello scalpo) o nelle vene degli arti inferiori.<\/p>\n\n\n\n
Nel primo caso possono essere utilizzate tre diverse finestre di visualizzazione:<\/p>\n\n\n\n
- \n
- Proiezione sub-costale longitudinale o bicavale (Figura 2),<\/li>\n\n\n\n
- Proiezione apicale a quattro camere (Figura 3),<\/li>\n\n\n\n
- Proiezione parasternale in asse lungo (Figura 4).<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
Una volta raggiunta la giunzione atrio cavale un lavaggio con soluzione salina (0.5-1 ml) consente la visualizzazione della punta. Tale procedimento \u00e8 valido anche per la tip location dei CICC.<\/p>\n\n\n\n
<\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/campusvygon.com\/it\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2022\/11\/image-27.png\")
<\/a>Figura 3. Vista subcostale longitudinale (bicavale): visualizzazione della vena cava inferiore, dell\u2019atrio destro e della vena cava superiore [4]. <\/em><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n <\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/campusvygon.com\/it\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2022\/11\/image-28.png\")
<\/a>Figura 4. Vista apicale a quattro camere: facile visualizzazione delle quattro camere cardiache. L\u2019atrio destro (RA) e il ventricolo destro (RV) sono osservabili a destra [4]. <\/em><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n <\/div>\n\n\n\n![\"\"](\"https:\/\/campusvygon.com\/it\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2022\/11\/image-29.png\")
<\/a>Figura 5. Visualizzazione in asse lungo della vena cava superiore (SCV) e dell\u2019atrio destro (RA). \u00c8 visibile anche la vena azygos (AV) [4]. <\/em><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n <\/div>\n\n\n\nNel secondo caso si utilizza una vista subcostale longitudinale (Figura 5) che consente la visualizzazione della vena cava inferiore e dell\u2019atrio destro.<\/p>\n\n\n\n
Una volta raggiunta la giunzione tra vena cava inferiore e atrio destro, un lavaggio con soluzione salina (0.5-1 ml) consente la visualizzazione della punta. Tale procedimento \u00e8 valido anche per la tip location dei FICC.<\/p>\n\n\n\n
- Tecnica post-procedurale: <\/strong>pu\u00f2 essere utilizzata solo per la tip location e non per la tip navigation, questo aumenta le probabilit\u00e0 che sia necessario un riposizionamento. <\/li>\n\n\n\n
- Tecnica poco accurata: <\/strong>la posizione della punta del catetere viene valutata mediante l\u2019uso di punti di riferimento anatomici, non essendo possibile osservare le vene in modo diretto. <\/li>\n\n\n\n
- visualizzazione del catetere all\u2019interno della vena femorale e della vena iliaca mediante una piccola sonda settoriale (7-8 MHz) <\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
- Tecnica real-time: <\/strong>viene eseguita durante la procedura <\/li>\n\n\n\n
- Tecnica non accurata<\/strong>: consente la visualizzazione diretta del solo filo guida o del catetere mentre le strutture circostanti devono essere identificate mediante punti di riferimento anatomici <\/li>\n\n\n\n
- Tecnica non sicura<\/strong>: sottopone il neonato a radiazioni ionizzanti; i cateteri neonatali non sono adatti alle infusioni di mezzo di contrasto qualora necessario <\/li>\n\n\n\n
- Superficie posteriore del cuoio capelluto<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
- Superficie anteriore del cuoio capelluto <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
- Fossa antecubitale<\/strong> <\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
- Dorso del polso e della mano <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
- Fossa retro-poplitea <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
- Malleolo laterale <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
- Malleolo mediale <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
- verifica della corretta posizione della punta (Tip location<\/strong>) <\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
![\"\"](\"https:\/\/campusvygon.com\/it\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2022\/11\/Valutazione-delle-vene-superficiali-del-neonato_Mesa-de-trabajo-1-copia-35-scaled.jpg\")
<\/a>