{"id":35724,"date":"2023-03-08T16:20:15","date_gmt":"2023-03-08T15:20:15","guid":{"rendered":"https:\/\/campusvygon.com\/it\/?p=35724"},"modified":"2024-03-05T17:11:17","modified_gmt":"2024-03-05T16:11:17","slug":"la-corretta-gestione-delle-intubazioni-tracheali-nei-pazienti-con-vie-aeree-difficili","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/campusvygon.com\/it\/la-corretta-gestione-delle-intubazioni-tracheali-nei-pazienti-con-vie-aeree-difficili\/","title":{"rendered":"La corretta gestione delle intubazioni tracheali nei pazienti con vie aeree difficili"},"content":{"rendered":"\n

L\u2019intubazione tracheale <\/strong>\u00e8 una procedura medica invasiva utilizzata per fornire un\u2019adeguata ventilazione alveolare e per garantire la perviet\u00e0 delle vie aeree in pazienti che non sono in grado di ventilare autonomamente.<\/p>\n\n\n\n


La procedura consiste nell\u2019inserire un tubo all\u2019interno della trachea passando attraverso l\u2019apertura delimitata dalle corde vocali. Il sito di ingresso del tubo pu\u00f2 essere il naso (intubazione nasotracheale<\/em>) o la bocca (intubazione orotracheale<\/em>). Successivamente, l\u2019altra estremit\u00e0 del tubo viene collegata ad un ventilatore polmonare che fornisce l\u2019adeguata assistenza al paziente.<\/p>\n\n\n\n

Tipicamente necessitano di intubazione tracheale i pazienti in terapia intensiva o in sala operatoria. Ci sono per\u00f2 situazioni di emergenza, come in caso di arresto cardiaco o di insufficienza respiratoria acuta, in cui l\u2019intubazione tracheale rappresenta una manovra salvavita per il paziente; pertanto, i soccorritori devono essere addestrati ad eseguirla anche in ambienti extraospedalieri.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019intubazione tracheale \u00e8 una procedura complessa, traumatica e altamente invasiva, e se eseguita in modo errato pu\u00f2 causare eventi avversi e danni al paziente, tra cui: lesioni alle vie respiratorie, ipossia, cianosi, aspirazioni di liquidi, lesioni cerebrali, arresto cardiopolmonare e morte.<\/p>\n\n\n\n

Quando un\u2019intubazione tracheale si definisce difficile?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

VIE AEREE DIFFICILI e INTUBAZIONI DIFFICILI<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Tra le sfide che si trovano ad affrontare gli anestesisti, una delle pi\u00f9 impegnative \u00e8 rappresentata dalla gestione dei pazienti con vie aeree difficili.  <\/strong><\/p>\n\n\n\n

\n

Vengono definite intubazioni difficili quelle che per combinazioni di particolari condizioni cliniche e\/o anatomiche del paziente richiedono l\u2019esecuzione di pi\u00f9 di un tentativo di intubazione, e necessitano dell\u2019impiego di presidi e\/o procedure diverse da quelle standard.(1)<\/sup><\/em><\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n

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I pazienti con vie aeree difficili presentano un rischio maggiore di andare incontro a complicanze gravi, pertanto, per aumentare la sicurezza dei pazienti e guidare gli anestesisti, \u00e8 fondamentale diffondere raccomandazioni e piani di azione da seguire durante le intubazioni.
In questo articolo vedremo come gestire correttamente le intubazioni in caso di vie aeree difficili.<\/p>\n\n\n\n

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LE LINEE GUIDA ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS) 2022 PER LA GESTIONE DELLE VIE AEREE DIFFICILI:<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Sono state sviluppate delle linee guida per aiutare il personale medico nella gestione delle vie aeree difficili. Le raccomandazioni riguardano le tecniche e gli strumenti che possono essere utilizzati per facilitare e gestire in sicurezza l\u2019intubazione tracheale.<\/p>\n\n\n\n

Tra le organizzazioni internazionali, la Societ\u00e0 Americana degli Anestesisti<\/em> (ASA \u2013 American Society of Anesthesiologists)<\/em>, nel 2022 ha pubblicato nuove linee guida (2)<\/sup>. Ad oggi, esse risultano essere le pi\u00f9 aggiornate. Gli algoritmi procedurali <\/strong>individuati per gestire le vie aeree difficili risultano essere diversi tra pazienti ADULTI e PEDIATRICI. <\/p>\n\n\n\n

Tuttavia, essi condividono l\u2019idea di iniziare la procedura effettuando una corretta valutazione delle vie aeree del paziente <\/em><\/strong>in modo darendere possibile l\u2019individuazione preventiva<\/strong> di vie aeree difficili. Ci\u00f2 consente all\u2019anestesista di prepararsi in anticipo alla loro gestione<\/strong>, assicurandosi di avere a disposizione tutti i presidi necessari.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

COME INDIVIDUARE PREVENTIVAMENTE VIE AEREE DIFFICILI?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Per individuare in anticipo una via aerea difficile, l\u2019anestesista deve raccogliere delle informazioni sul paziente che possono essere recuperate dall\u2019anamnesi o dalla sua cartella clinica, o sottoponendo questionari a lui o ai suoi familiari.<\/p>\n\n\n\n

Le informazioni necessarie<\/em> sono di vario tipo:
1. Demografiche:<\/strong> et\u00e0, sesso, indice di massa corporea, peso e altezza;
2. Cliniche:<\/strong> presenza di apnea ostruttiva del sonno, russamento, diabete mellito, rischio di aspirazione.<\/p>\n\n\n\n

Successivamente, l\u2019anestesista deve eseguire un esame fisico delle vie aeree <\/strong>in cui effettua una serie di misurazioni <\/em>sul pazientecon lo scopo di ricercare patologie o anomalie anatomiche delle vie aeree superiori.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

Le misurazioni pi\u00f9 frequenti<\/em> nella pratica clinica sono: <\/h4>\n\n\n\n

1.<\/strong> Apertura della bocca\/ Distanza inter-incisiva:<\/strong> si misura la distanza tra le arcate superiori e inferiori dei denti, se questa \u00e8 inferiore a 4cm<\/em> aumenta la probabilit\u00e0 di intubazione difficile;<\/p>\n\n\n\n

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2<\/strong>.Distanza tiro-mentoniera:<\/strong> si misura una linea retta dal pomo della cartilagine tiroide al bordo inferiore del mento con il collo completamente esteso, se questa misura risulta inferiore a 6cm<\/em> aumenta la probabilit\u00e0 di intubazione difficile;<\/p>\n\n\n\n

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3.Punteggio di Mallampati <\/strong>: si valuta la visibilit\u00e0 delle strutture nella cavit\u00e0 orale. Se il punteggio ottenuto \u00e8 maggiore di 2, allora c\u2019\u00e8 una maggiore probabilit\u00e0 di intubazione difficile;<\/p>\n\n\n\n

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4<\/strong>.Mobilit\u00e0 del collo in estensione:<\/strong> si valuta il movimento di estensione del collo. Se questa risulta essere inferiore ad 80<\/em>\u00b0 c\u2019\u00e8 una maggiore probabilit\u00e0 di intubazione difficile;<\/p>\n\n\n\n

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5<\/strong>. Capacit\u00e0 di prognatismo:<\/strong> si valuta la capacit\u00e0 di spingere in avanti la mandibola rispetto alla mascella. Se il paziente non \u00e8 in grado di effettuare questo movimento aumenta la probabilit\u00e0 di intubazione difficile;<\/p>\n\n\n\n

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6<\/strong>.Visibilit\u00e0 della glottide con Punteggio di Cormack e Lehane <\/strong>: si attribuisce un punteggio relativo alla visibilit\u00e0 della glottide e dell\u2019epiglottide ottenuta effettuando la laringoscopia diretta. Se il punteggio ottenuto \u00e8 3 o 4 allora si prevede un\u2019intubazione difficile.  <\/p>\n\n\n\n

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La combinazione di diverse misurazioni tra quelle sopra elencate, aumenta il loro potere predittivo di  intubazione difficile, come dimostrato da El-Ganzouri.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

RICONOSCIUTA UNA VIA AEREA DIFFICILE, COME PREPARARSI ALLA SUA GESTIONE? QUALI SONO I PRESIDI NECESSARI? <\/strong> <\/h2>\n\n\n\n

Dopo aver individuato in maniera anticipata le vie aeree difficili, il personale deve PREPARARSI ALLA CORRETTA GESTIONE. Questo richiede all\u2019anestesista di assicurarsi di avere a disposizione tutta l\u2019attrezzatura necessaria<\/strong> nell\u2019unit\u00e0 di stoccaggio portatile (carrello per anestesia).  <\/p>\n\n\n\n

I presidi che dovrebbero essere contenuti in un carrello per anestesia per poter gestire un\u2019intubazione difficile sono:  <\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

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QUALI SONO LE RACCOMANDAZIONI PRINCIPALI?<\/strong> <\/h2>\n\n\n\n

Dopo essersi assicurato che tutto l\u2019occorrente sia a sua disposizione, l\u2019anestesista pu\u00f2 cominciare la gestione delle vie aeree. Per prima cosa deve <\/em>posizionare il paziente e preossigenarlo in maniera non invasiva<\/strong>. Ci\u00f2 serve ad aumentare la riserva di ossigeno nel paziente e a ritardare l\u2019insorgenza di ipossia in caso di fallimento dell\u2019intubazione.<\/p>\n\n\n\n

\u00c8 importante garantire la corretta ossigenazione del paziente durante tutto il processo di intubazione<\/strong>, onde evitare desaturazioni ed ipossie che possono avere ripercussioni molto gravi sul paziente. A tal scopo, sono stati sviluppati presidi chiamati \u201cBougie<\/strong>\u201d che, fungendo da guida per il tubo endotracheale, oltre a facilitarne l\u2019introduzione, consentono la simultanea somministrazione di ossigeno al paziente per tutta la durata della procedura di intubazione; ci\u00f2 \u00e8 dovuto alla presenza di adattatori che consentono la connessione del presidio ad una fonte di ossigeno. <\/p>\n\n\n\n

Possono avere lume singolo o doppio lume per garantire sia il passaggio dell\u2019ossigeno verso il paziente sia la fuoriuscita dell\u2019aria espirata; possono inoltre avere delle apposite aperture di decompressione per consentire all\u2019ossigeno di fuoriuscire in caso di spasmo, evitando cos\u00ec il rischio di barotrauma. Per rendere il dispositivo pi\u00f9 atraumatico possibile per le vie aeree del paziente e per garantire resistenza agli sforzi \u00e8 importante, inoltre, che il materiale di cui \u00e8 costituito offra un ottimale compromesso tra morbidezza e rigidit\u00e0. <\/p>\n\n\n\n

Tali presidi risultano anche adatti <\/strong>a gestire<\/strong> anche le vie aeree difficili IMPREVISTE e in EMERGENZA.<\/strong> <\/p>\n\n\n\n

Un\u2019altra raccomandazione per l\u2019anestesista \u00e8 quella di identificare protocolli differenziati <\/strong>per: pazienti che possono essere intubati da svegli (previa eventuale sedazione e anestesia loco-regionale o topica); pazienti che possono essere ventilati adeguatamente ma difficili da intubare; pazienti che non possono essere n\u00e9 intubati n\u00e9 ventilati. <\/p>\n\n\n\n

L\u2019approccio non invasivo<\/strong> dovrebbe essere preferito a quello invasivo<\/em>, che andrebbe invece riservato negli estremi casi in cui i pazienti non sono intubabili n\u00e9 ventilabili con maschera facciale\/presidi sovraglottici. 
La tecnica di intubazione da sveglio dovrebbe essere scelta quando si prospetta una ventilazione con maschera facciale\/presidi sovraglottici difficile, o quando il paziente ha un alto rischio di aspirazione, o non \u00e8 in grado di tollerare brevi episodi di apnea.<\/p>\n\n\n\n

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Scarica il PDF “Algoritmo procedurali per la gestione di vie aeree difficili in pazienti adulti”<\/mark><\/strong><\/a><\/div>\n<\/div>\n\n\n\n
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COSA CAMBIA PER IL PAZIENTE PEDIATRICO? <\/strong> <\/h2>\n\n\n\n

Le differenze anatomiche tra i pazienti adulti e pediatrici ( <\/s>lingua pi\u00f9 grossa, epiglottide pi\u00f9 larga e asimmetrica, laringe conica anzich\u00e9 cilindrica) e la grande variabilit\u00e0 delle dimensioni dei pazienti in et\u00e0 pediatrica, incidono in maniera determinante sulla gestione delle vie aeree e  <\/s>rendono pi\u00f9 difficile il loro controllo con la lama del laringoscopio.<\/p>\n\n\n\n

Inoltre, la riserva respiratoria e la tolleranza all\u2019apnea e alla fatica risultano minori in et\u00e0 pediatrica ed eventuali fenomeni di ipossia si aggravano pi\u00f9 rapidamente, aumentando la morbilit\u00e0 e la mortalit\u00e0. 
A complicare la gestione dei bambini sono le maggiori incidenze di casi di ostruzione delle vie aeree e l\u2019assenza di collaborazione, evento eccezionale negli adulti. Ci\u00f2 ha come riflesso una minore possibilit\u00e0 di pianificare un\u2019intubazione da sveglio, aumentando la frequenza di intubazioni post-induzione dell\u2019anestesia o con il supporto della sedazione.<\/p>\n\n\n\n

Per queste motivazioni, risulta giustificata la scelta di disporre di strumenti e protocolli adatti a pazienti pediatrici diversi da quelli per adulti.   <\/p>\n\n\n\n

Per il bambino che presenta vie aeree difficili le linee guida raccomandano<\/em> di valutare in primis se il paziente pu\u00f2 essere ventilato con maschera facciale. Quando non possibile, optare per la maschera laringea. Se invece \u00e8 necessaria l\u2019intubazione tracheale, evitare la tecnica alla cieca, preferendo l\u2019impiego di introduttori\/BOUGIE per il tubo tracheale delle dimensioni adatte all\u2019anatomia del paziente, perch\u00e9 offrono anche la possibilit\u00e0 di somministrare ossigeno durante tutta la procedura.  <\/p>\n\n\n\n

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Scarica il PDF “Algoritmo procedurali per la gestione di vie aeree difficili in pazienti pediatrici”<\/mark><\/strong><\/a><\/div>\n<\/div>\n\n\n\n
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La gestione delle vie aeree difficili rientra tra le sfide pi\u00f9 impegnative per gli anestesisti. Le linee guida proposte dall\u2019 ASA (American Society of Anesthesiologist<\/em>) del 2022 hanno consentito di individuare dei piani di azione distinti per pazienti ADULTI e PEDIATRICI, per semplificare e gestire in sicurezza le vie aree difficili. Per evitare danni al paziente \u00e8 importante garantirgli l\u2019adeguata ossigenazione prima e durante il completamento della procedura di intubazione. La scelta di eseguire l\u2019intubazione tracheale guidata da Bougie pu\u00f2 facilitare la procedura ed assicurare, simultaneamente, adeguata ossigenazione al paziente.  <\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n
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<\/div>\n\n\n\n

BIBLIOGRAFIA:<\/h2>\n\n\n\n
    \n
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              1. SIAARTI, LINEE GUIDA. “Raccomandazioni per l\u2019intubazione difficile e la difficolt\u00e0 di controllo delle vie aeree in et\u00e0 pediatrica.” MINERVA ANESTESIOLOGICA 67 (2001): 683-92.<\/em> <\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
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