{"id":36014,"date":"2023-04-20T17:44:16","date_gmt":"2023-04-20T15:44:16","guid":{"rendered":"https:\/\/campusvygon.com\/it\/?p=36014"},"modified":"2023-10-26T12:24:06","modified_gmt":"2023-10-26T10:24:06","slug":"monitoraggio-emodinamico-avanzato-nel-paziente-critico-come-i-nuovi-parametri-possono-migliorare-il-protocollo-goal-directed-therapy","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/campusvygon.com\/it\/monitoraggio-emodinamico-avanzato-nel-paziente-critico-come-i-nuovi-parametri-possono-migliorare-il-protocollo-goal-directed-therapy\/","title":{"rendered":"Monitoraggio emodinamico avanzato nel paziente critico: come i nuovi parametri possono migliorare il protocollo goal directed therapy"},"content":{"rendered":"\n

Un aspetto fondamentale nella gestione del paziente critico <\/strong>\u00e8 mantenere la stabilit\u00e0 emodinamica e ottimizzare perfusione d\u2019organo, al fine di mantenerne il corretto funzionamento. L’evidenza clinica ha dimostrato che la GDT <\/strong>(Goal Directed Therapy<\/em>), che mira a monitorare la SV per guidare la somministrazione di fluidi e farmaci, ha un impatto benefico nel trattamento dei pazienti sia in terapia intensiva che in sala operatoria. <\/p>\n\n\n\n

Anche solo il sovraccarico di liquidi \u00e8 frequentemente riscontrato nei pazienti in condizioni critiche con lesioni renali acute ed \u00e8 correlato a un aumento della mortalit\u00e0 o porta a diverse complicazioni. Nei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore uno dei componenti chiave del percorso di recupero avanzato \u00e8 la gestione ottimale dei fluidi<\/strong> e dell’emodinamica<\/strong>, che pu\u00f2 ridurre le complicanze postoperatorie fino al 50%.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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L’IMPORTANZA DEL PROTOCOLLO GOAL DIRECTED THERAPY (GDT)<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Sono circa 310 milioni i pazienti che si sottopongono ogni anno ad un intervento chirurgico in tutto il mondo. Le complicanze postoperatorie aumentano i costi diretti per il trattamento e riducono sia l’aspettativa che la qualit\u00e0 della vita del paziente. Non si dispone di una consapevolezza globale di tutti gli esiti post-operatori, ma le stime dei Paesi ad alto reddito suggeriscono come in un 20% dei pazienti<\/strong> si verifichino c<\/strong>omplicanze post-operatorie<\/strong>, con una mortalit\u00e0<\/strong> che varia dall’1<\/strong> <\/strong>al 4%<\/strong>. [1]<\/p>\n\n\n\n

The International Surgical Outcomes Study Group<\/em> ha condotto uno studio prospettico internazionale sugli esiti a 7 giorni<\/strong> dopo intervento chirurgico in 27 Paesi, il <\/strong>16,8%<\/strong> ha sviluppato una o pi\u00f9 complica<\/strong>nze<\/strong> postoperatorie<\/strong> e lo 0,5%<\/strong> sono morti<\/strong>.<\/strong> [2]<\/p>\n\n\n\n

Il tasso di decessi postoperatori \u00e8 una misura del successo dei sistemi di assistenza chirurgica e il miglioramento di questa e il miglioramento di questo parametro sono una priorit\u00e0 globale. Il database inglese HES-ONS \u00e8 uno dei database pi\u00f9 completi al mondo, grazie ad esso \u00e8 stato possibile stimare quanti pazienti muoiono entro 30 giorni da un intervento chirurgico. <\/p>\n\n\n\n

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Questa analisi suggerisce che almeno 4,2 milioni di persone nel mondo muoiono entro 30 giorni dall’intervento chirurgico ogni anno<\/strong> e la met\u00e0 di questi decessi avviene nei paesi a basso e medio reddito. <\/p>\n\n\n\n

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Questo numero di decessi post-operatori rappresenta il 7,7% di tutti i decessi a livello globale e rappresenta la terza causa di morte dopo ischemia cardiaca e ictus<\/strong>. Ogni anno muoiono pi\u00f9 persone entro 30 giorni dall’intervento chirurgico che di tutte le cause legate all’HIV, alla malaria e alla tubercolosi messe insieme (2,97 milioni di persone).<\/p>\n\n\n\n

Negli ultimi decenni, la GOLD DIRECTED THERAPY<\/em> ha acquisito un grande interesse nell\u2019ambito peri-operatorio. A differenza dell\u2019assistenza guidata dai tradizionali segni vitali, il principio GDT<\/em> \u00e8 che la somministrazione di fluidi e vasopressori sia guidata da obiettivi espliciti che mirano a quantificare la perfusione d\u2019organo, quindi Indice Cardiaco (CI), la Variazione dello Stroke Volume (SVV) o l’apporto di ossigeno (DO2)<\/strong>. Se storicamente tali indici sono stati misurati da cateteri dell’arteria polmonare (PAC), recentemente si sono diffuse tecnologie meno invasive, quali l’analisi della forma d’onda arteriosa.<\/p>\n\n\n\n

Data l’importanza clinica della GDT<\/em> e il suo potenziale per migliorare gli esiti dei pazienti, vale la pena approfondire quali di questi interventi siano realmente efficaci o meno.<\/p>\n\n\n\n

Una recente revisione sistematica e meta-analisi ha considerato come esito primario la mortalit\u00e0 e come esiti secondari la morbilit\u00e0 organo-specifica. Sulla base degli articoli inclusi in questa analisi, i numeri suggeriscono che per ogni 1000 pazienti trattati con GDT<\/em>, si eviterebbero 18 decessi<\/strong>.  <\/p>\n\n\n\n

I benefici secondari della moderna GDT<\/em> comprendono 30 casi in meno di aritmia, 27 casi in meno di polmonite e 55 casi in meno di infezione della ferita ogni 1.000 pazienti trattati con GDT<\/em>.[3]<\/p>\n\n\n\n

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ALGORITMI INNOVATIVI NEI PULSE CONTOUR METHOD<\/em><\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Le Linee Guida SIAARTI<\/strong> sulla \u201cGestione emodinamica perioperatoria del paziente adulto in chirurgia non cardiaca<\/strong>\u201d <\/em>suggeriscono l\u2019utilizzo di dispositivi per il monitoraggio emodinamico in grado di stimare e monitorare lo Stroke Volume<\/em> e la Gittata Cardiaca<\/em> associati al calcolo del Delivery di Ossigeno DO2<\/em>, insieme a parametri dinamici quali la Variazione della Pressione di Picco (PPV)<\/em> e la Variazione dello Stroke Volume (SVV),<\/em> in pazienti ad alto rischio sottoposti a chirurgia non cardiaca. Parametri statici quali le pressioni arteriose non sono infatti indicativi del debito d\u2019ossigeno in cui pu\u00f2 incorrere il paziente, perch\u00e9 alterati da meccanismi di compensazione dell\u2019organismo.<\/p>\n\n\n\n

In passato queste informazioni erano di difficile accesso perch\u00e9 richiedevano misurazioni molto invasive,<\/ins> a cui era associata una certa probabilit\u00e0 di complicanze per il paziente. Ad oggi esistono invece dei sistemi di monitoraggio emodinamico molto meno invasivi e che si basano sull\u2019analisi della forma d\u2019onda di pressione arteriosa<\/strong> per calcolare lo Stroke Volume <\/em>del paziente e,<\/ins> a cascata,<\/ins> tutti gli altri parametri emodinamici. Questi sistemi si chiamano Pulse Contour Method PCM<\/em><\/strong> e legano le variazioni di pressione arteriosa alle variazioni della gittata sistolica.<\/p>\n\n\n\n

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Storicamente questi sistemi sono sempre stati considerati meno affidabili delle metodiche pi\u00f9 invasive, ma la tecnologia su cui alcuni di loro si basano, come ad esempio i sistemi che implementano il brevettato algoritmo PRAM<\/em><\/strong>, ha permesso di ottenere risultati paragonabili a quelli dello Swan Ganz<\/em>, della termodiluizione e dell\u2019ecocardiografia. <\/p>\n\n\n\n

Alcuni studi hanno infatti dimostrato come le differenze tra i valori ottenuti da tale algoritmo in confronto a questi sistemi siano ampiamente sotto al 30%, in alcuni casi anche intorno al 15%, rendendoli perfettamente interscambiabili e permettendone quindi una vera e propria validazione. [4,5,6,8]<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

Per rendere ancora pi\u00f9 affidabili questi sistemi,<\/ins> che dipendono esclusivamente dalla lettura dell\u2019onda arteriosa,<\/ins> sono stati sviluppati dei filtri <\/strong>elettronici <\/strong>per l\u2019attenuazione della risonanza<\/strong>, che identificano la presenza di interferenze sulla forma dell\u2019onda (di cui sono affetti circa un 30% di segnali arteriosi) e intervengono in autonomia per pulire il segnale e renderlo pi\u00f9 affidabile e realistico. Questi filtri sono stati recentemente studiati ed analizzati ed \u00e8 stato provato come siano perfettamente interscambiabili con i filtri meccanici utilizzati fino ad ora. [7]<\/p>\n\n\n\n

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Oltre a SV<\/em>, gittata cardiaca, resistenze e indici di riempimento, esistono altri parametri che possono dare informazioni rilevanti su ulteriori aspetti clinici del paziente. Data l\u2019affidabilit\u00e0 di questi parametri ottenuti con le tecnologie pi\u00f9 recenti, \u00e8 stato possibile indagare approfonditamente questi aspetti e ottenere importanti consapevolezze su come utilizzarli nella pratica clinica. <\/ins><\/p>\n\n\n\n

A supporto di quanto finora descritto, sono stati portati avanti numerosi studi che dimostrano quanto questi nuovi parametri migliorino la gestione del paziente critico. In particolare, ci soffermiamo su quelli inerenti a:<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    \n
  1. Efficienza del Ciclo Cardiaco e Frazione di Eiezione del Ventricolo Sinistro<\/li>\n\n\n\n
  2. Elastanza arteriosa ed utilizzo dell\u2019Esmololo<\/li>\n\n\n\n
  3. Elastanza Dinamica e riduzione di Norepinefrina<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
    <\/div>\n\n\n\n

    1. Efficienza del Ciclo Cardiaco e Frazione di Eiezione del Ventricolo Sinistro<\/h2>\n\n\n\n

    Un indice che sta raccogliendo molto interesse \u00e8 quello relativo all\u2019Efficienza del Ciclo Cardiaco CCE<\/em>, parametro esclusivo dell\u2019algoritmo PRAM<\/em>. <\/ins><\/p>\n\n\n\n

    Questo indice attraverso l\u2019analisi puntuale del lavoro svolto dal cuore e l\u2019impedenza offerta dall\u2019albero circolatorio del paziente<\/strong>, restituisce un\u2019indicazione sull\u2019equilibrio dell\u2019intero ciclo cardiaco, pi\u00f9 nello specifico dell\u2019energia necessaria al cuore per generare un determinato SV<\/em> in seguito all\u2019interazione con il sistema arterioso, trovando quindi forte correlazione con aspetti quali l\u2019accoppiamento ventricolo-arterioso e la frazione di eiezione del ventricolo sinistro.<\/p>\n\n\n\n

    In uno studio del 2013 di Scolletta et al.<\/em>, \u00e8 stato indagato il rapporto tra il CCE <\/em>calcolato dal PRAM<\/em> e la frazione di eiezione del ventricolo sinistro valutata tramite ECG in pazienti critici di terapia intensiva. <\/ins><\/p>\n\n\n\n

    Il risultato ottenuto \u00e8 che il CCE<\/em> pu\u00f2 fungere da indice di predittivit\u00e0 di scarsa frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF<\/em>), in quanto valori di CCE<\/em> inferiori a 0.07 predicono una LVEF<\/em> inferiore al 40%,<\/ins> con una sensibilit\u00e0 del 93% e una specificit\u00e0 del 96%. Al contrario, valori di CCE<\/em> superiori a 0.12 predicono una LVEF<\/em> superiore al 50% con una sensibilit\u00e0 del 96% e una specificit\u00e0 del 82%. [9]<\/p>\n\n\n\n

    <\/div>\n\n\n\n

    2. Elastanza arteriosa ed utilizzo dell\u2019Esmololo<\/em><\/h2>\n\n\n\n

    Il valore dell\u2019elastanza arteriosa, indicativa del tono arterioso e componente del post carico del paziente, non \u00e8 sempre accessibile e di facile calcolo in quanto pari al rapporto tra la pressione di fine sistole e lo SV<\/em>. La pressione di fine sistole in molti sistemi viene approssimata, a meno che il sistema non sia in grado di identificare l\u2019incisura dicrota<\/strong> (punto della curva arteriosa relativo alla chiusura della valvola aortica e quindi della fine della fase di sistole) e di conseguenza di misurarne la pressione<\/strong>. <\/p>\n\n\n\n

    Attraverso l\u2019algoritmo PRAM<\/em> tale calcolo \u00e8 possibile e l\u2019indicazione esatta di questo parametro permette di avanzare molte considerazioni relative alla clinica del paziente e associare l\u2019effetto di specifici farmaci sull\u2019elastanza arteriosa e la loro capacit\u00e0 di migliorare la performance cardiovascolare globale. In uno studio del 2016 di Morelli et al.<\/em>, \u00e8 stato valutato l\u2019effetto del farmaco Esmololo<\/em> (beta-bloccante per il trattamento della tachicardia) in pazienti in shock settico tachicardici e sotto norepinefrina<\/em>,<\/ins><\/em> per mantenere la MAP (Pressione Arteriosa Media)<\/em> superiore a 65 mmHg. <\/ins><\/p>\n\n\n\n

    In questi pazienti si \u00e8 visto che l\u2019utilizzo di Esmololo<\/em> non solo va a ridurre la tachicardia riducendo il consumo di ossigeno del cuore e permettendo un miglior riempimento del ventricolo sinistro, ma che va anche a diminuire l\u2019elastanza arteriosa migliorando,<\/ins> quindi,<\/ins> il tono dei vasi arteriosi e la loro risposta al lavoro del cuore. [10]<\/p>\n\n\n\n

    <\/div>\n\n\n\n

    3. Elastanza Dinamica e riduzione di Norepinefrina<\/h2>\n\n\n\n

    A differenza dell\u2019elastanza arteriosa, l\u2019elastanza dinamica \u00e8 calcolata come il rapporto tra PPV<\/em> e SVV<\/em>, ed \u00e8 stata suggerita come variabile che rappresenta i cambiamenti dinamici del carico e del tono arterioso nei pazienti ventilati meccanicamente<\/strong>. Questo valore risulta attendibile quando PPV <\/em>ed SVV <\/em>vengono calcolati attraverso due metodiche separate,<\/del> e questo avviene solamente nei PCM <\/em>non calibrati,<\/ins> che implementano l\u2019algoritmo PRAM<\/em>. <\/p>\n\n\n\n

    In uno studio del 2022 di Persona et al.<\/em>, \u00e8 stato dimostrato che questo parametro pu\u00f2 essere utilizzato come predittore della risposta,<\/ins> in termini di mantenimento della MAP<\/strong> (pressione arteriosa media<\/em>) del paziente in shock settico, nel quale,<\/ins> come da linee guida,<\/ins> si effettua una de-escalation<\/em> di norepinefrina. Quando infatti si \u00e8 ristabilito l\u2019equilibrio emodinamico, \u00e8 consigliata una pronta diminuzione dei vasopressori per evitare ipoperfusione dovuta ad eccessiva vasocostrizione. <\/p>\n\n\n\n

    Se questa riduzione per\u00f2 \u00e8 troppo precoce, comunque si va incontro a una ricaduta della MAP<\/em> e a una conseguente ipoperfusione. Sebbene la norepinefrina sia considerato il miglior farmaco vasopressore da utilizzare in pazienti settici, non \u00e8 ancora chiaro quando diminuire e interromperne la somministrazione. <\/p>\n\n\n\n

    In questo studio si \u00e8 cercato di trovare una correlazione tra l\u2019elastanza dinamica del paziente e la probabilit\u00e0 che la sua MAP<\/em> diminuisca del 10% dopo 30 minuti di riduzione della norepinefrina, e tale correlazione \u00e8 stata individuata in un valore soglia dell\u2019elastanza dinamica pari a 0.84 (sensitivit\u00e0 del 71% e specificit\u00e0 del 89%). [11]<\/p>\n\n\n\n

    <\/a><\/p>\n\n\n\n

    <\/div>\n\n\n\n

    Questi sono solo alcuni degli studi che negli ultimi anni sono stati effettuati in ambito di gestione emodinamica del paziente critico. Come abbiamo visto le pi\u00f9 recenti tecnologie in ambito di monitoraggio emodinamico consentono di calcolare i valori emodinamici del paziente con affidabilit\u00e0 e rapidit\u00e0, oltre che con un grado minimo di invasivit\u00e0, lasciando spazio a uno scenario immenso di applicazioni e di approfondimenti che possono portare a investigare la clinica e,<\/ins> soprattutto,<\/ins> tutte le possibili soluzioni per una gestione sempre pi\u00f9 ottimale del paziente critico.<\/p>\n\n\n\n

    <\/div>\n\n\n\n
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    <\/div>\n\n\n\n

    BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
      \n
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    8. Romagnoli S, Ricci Z, Quattrone D, Tofani L, Tujjar O, Villa G, Romano SM, De Gaudio AR. Accuracy of invasive arterial pressure monitoring in cardiovascular patients: an observational study. Crit Care. 2014 Nov 30;18(6):644. doi: 10.1186\/s13054-014-0644-4. PMID: 25433536; PMCID: PMC4279904.<\/li>\n\n\n\n
    9. Scolletta S, Bodson L, Donadello K, Taccone FS, Devigili A, Vincent JL, De Backer D. Assessment of left ventricular function by pulse wave analysis in critically ill patients. Intensive Care Med. 2013 Jun;39(6):1025-33. doi: 10.1007\/s00134-013-2861-8. Epub 2013 Mar 9. PMID: 23474659.<\/li>\n\n\n\n
    10. Morelli A, Singer M, Ranieri VM, D’Egidio A, Mascia L, Orecchioni A, Piscioneri F, Guarracino F, Greco E, Peruzzi M, Biondi-Zoccai G, Frati G, Romano SM. Heart rate reduction with esmolol is associated with improved arterial elastance in patients with septic shock: a prospective observational study. Intensive Care Med. 2016 Oct;42(10):1528-1534. doi: 10.1007\/s00134-016-4351-2. Epub 2016 Apr 21. PMID: 27101380<\/li>\n\n\n\n
    11. Persona P, Tonetti T, Valeri I, Pivetta E, Zarantonello F, Pettenuzzo T, De Cassai A, Navalesi P. Dynamic Arterial Elastance to Predict Mean Arterial Pressure Decrease after Reduction of Vasopressor in Septic Shock Patients. Life (Basel). 2022 Dec 22;13(1):28. doi: 10.3390\/life13010028. PMID: 36675977; PMCID: PMC9862728.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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