{"id":36228,"date":"2023-06-07T16:17:22","date_gmt":"2023-06-07T14:17:22","guid":{"rendered":"https:\/\/campusvygon.com\/it\/?p=36228"},"modified":"2024-02-16T14:10:32","modified_gmt":"2024-02-16T13:10:32","slug":"importanza-dellaccesso-arterioso-in-terapia-intensiva","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/campusvygon.com\/it\/importanza-dellaccesso-arterioso-in-terapia-intensiva\/","title":{"rendered":"Importanza dell\u2019accesso arterioso in terapia intensiva"},"content":{"rendered":"\n

Il posizionamento del catetere arterioso periferico \u00e8 ad oggi una delle procedure pi\u00f9 utilizzate nei reparti di terapia intensiva e sale operatorie. Solitamente posizionato in arteria radiale <\/strong>con tecnica blind, spesse volte diventa sia per l\u2019operatore che per il paziente pi\u00f9 un problema che una risorsa. <\/p>\n\n\n\n

Se ben posizionato e funzionante (accuratezza nella lettura della forma d\u2019onda con segnale stabile anche dopo il flush senza necessit\u00e0 di alcuna mobilizzazione o stabilizzazione dell\u2019arto), invece, aiuta ad ottimizzare il carico di lavoro<\/strong> di medici ed infermieri, facilita i prelievi di sangue<\/strong> e fornisce un accurato e continuo monitoraggio emodinamico.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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Come ottimizzare il segnale pressorio attraverso un corretto accesso arterioso<\/h2>\n\n\n\n

Adottare un approccio proattivo al posizionamento di un accesso arterioso andr\u00e0 a ridurre i fenomeni di risonanza e smorzamento che potrebbero condizionare le scelte terapeutiche fatte sul principio del Gold Directed Therapy<\/strong> [1].<\/p>\n\n\n\n

Come suggeriscono anche le linee guida SIAARTI sulla \u2018gestione emodinamica perioperatoria del paziente adulto in chirurgia non cardiaca\u2019, la somministrazione di fluidi e vasopressori dovrebbero essere basati sui valori di indice cardiaco <\/strong>(CI), variazione dello stroke volume<\/strong> (SVV), variazione della pressione di picco<\/strong> (PPV), apporto di O2<\/strong> (DO2), resistenze vascolari periferiche<\/strong> (SVR).. e non solamente dai tradizionali segni vitali [2]. <\/p>\n\n\n\n

Mentre fino a qualche anno fa queste informazioni erano di difficile rilevazione in quanto richiedevano devices molto pi\u00f9 invasivi, ad oggi esistono tecnologie all\u2019avanguardia e meno invasive che si basano sull\u2019analisi della forma dell\u2019onda di pressione arteriosa: pulse contour method<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

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Si fa presto quindi a capire quanto sia importante se non fondamentale avere una forma d\u2019onda pi\u00f9 \u2018pulita\u2019 e realistica possibile.<\/p>\n\n\n\n

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Arteria radiale: come eseguire un corretto  posizionamento<\/h2>\n\n\n\n

Anatomia dell’arteria radiale<\/h4>\n\n\n\n

L\u2019arteria radiale pu\u00f2 avere a volte anomalie anatomiche, essere tortuosa, collassabile e mobile, tutto ci\u00f2 pu\u00f2 influire sul tasso di insuccesso solitamente <10%<\/strong> ma che pu\u00f2 raggiungere anche il 50% in pz in stato di shock. Ripetute punture oltre a far perdere del tempo, possono essere causa di discomfort per il paziente, aumentare il rischio di ematomi e causare spasmi all\u2019arteria, rendendo ancora pi\u00f9 difficile il suo incannulamento. <\/p>\n\n\n\n

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L\u2019utilizzo dell\u2019eco riduce del 32% l\u2019insuccesso dell\u2019incannulazione al primo tentativo e del 61% la formazione di ematoma [3].<\/p>\n\n\n\n

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Eco-guida e AIM method<\/h4>\n\n\n\n

L\u2019utilizzo della guida ecografica<\/strong> per la cateterizzazione dell\u2019arteria radiale, oltre a preservare la salute del vaso, pu\u00f2 supportarci anche nella scelta della zona da pungere. A questo scopo l\u2019AIM<\/strong> (arterial insertion method) pu\u00f2 fare al caso nostro promuovendo un approccio sistematico che prevede l\u2019utilizzo di un ecografo per valutare l\u2019arteria radiale ad una distanza di circa 4cm dal polso, nella zona conosciuta come \u2018Chi\u2019 (Cheok) in cui l\u2019arteria \u00e8 pi\u00f9 grande, profonda e distante dall\u2019articolazione [4]. <\/p>\n\n\n\n

Questa zona essendo lontana dall\u2019articolazione \u00e8 meno influenzata dal movimento ed offre maggior spazio per il fissaggio, il che ci garantisce maggior stabilit\u00e0 dell\u2019accesso con conseguente riduzione di complicanze meccaniche ed infettive, preservando la performance del catetere e di conseguenza la sua vita [4-5].<\/p>\n\n\n\n

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Test di Allen<\/h4>\n\n\n\n

Prima del posizionamento della cannula arteriosa periferica radiale \u00e8 importante valutare il circolo collaterale. Il metodo pi\u00f9 utilizzato \u00e8 il Test di Allen<\/strong> che nonostante i suoi limiti (soggettivo, range di riperfusione elevato (5-15sec), non applicabile in pz non collaboranti), risulta comparabile al Barbeau test ed al controllo con gli ultrasuoni. <\/p>\n\n\n\n

Sta quindi all\u2019operatore la scelta su quale utilizzare ma \u00e8 consigliabile, in caso di Allen dubbio, il controllo con eco color doppler [6]<\/p>\n\n\n\n

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Come scegliere il corretto device arterioso<\/h2>\n\n\n\n

Oltre alle valutazioni relative all’anatomia dell’arteria radiale ed a quale sia il migliore approccio, \u00e8 fondamentale tenere in considerazione anche alcuni aspetti legati alla scelta del dispositivo da utilizzare.<\/p>\n\n\n\n

Infatti, materiale, calibro e lunghezza sono altri fattori che influenzano la durata e la performance del sistema di lettura.<\/p>\n\n\n\n

\u00b7 Materiale<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Un materiale troppo termosensibile (poliuretano PUR) tender\u00e0 a modificare la propria struttura, troppo rigido (teflon PTFE) tender\u00e0 a rompersi. Il polietilene <\/strong>(PE) potrebbe essere l\u2019ideale per il monitoraggio emodinamico in quanto essendo un materiale intermedio per le sue propriet\u00e0 di durezza e memoria permette di mantenere nel tempo una buona trasmissione dell\u2019onda pressoria arteriosa.<\/p>\n\n\n\n

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\u00b7 Lunghezza e calibro<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

In base alla formula del coefficiente di assorbimento, un catetere troppo lungo contribuir\u00e0 a smorzare la forma d\u2019onda mentre un catetere troppo corto tender\u00e0 a dislocarsi pi\u00f9 facilmente. <\/p>\n\n\n\n

Stessa cosa riguardo il calibro, pi\u00f9 grande \u00e8 meglio<\/strong>, ma troppo occluder\u00e0 il flusso arterioso con conseguente trombosi ed ipoperfusione dell’arto [7].<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Il giusto compromesso risulta essere una lunghezza tale da garantire il 65% del catetere all\u2019interno del vaso [8] e un calibro tale da non occludere pi\u00f9 del 45% del lume del vaso [9-10].<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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\u00b7 Tecnica di inserzione<\/strong><\/h4>\n\n\n\n

Per quanto riguarda la tecnica di inserzione, nonostante vari autori indicano di mantenere un angolo tra 45\u00b0 e 30\u00b0<\/strong> \u00e8 consigliabile, solitamente con l\u2019aiuto di una guida ecografica con puntura in plane asse lungo<\/strong>, adottare un\u2019angolazione minore (tra 15\u00b0 e 30\u00b0) cos\u00ec da aumentare il tratto sottocutaneo prima dell\u2019ingresso nel vaso, tale da rendere il catetere pi\u00f9 stabile con conseguente riduzione di complicanze meccaniche ed infettive [11]. Da evitare comunque l\u2019inserzione del catetere con un angolo >45\u00b0 <\/strong>in quanto si aumenterebbe il rischio di kinking con conseguente riduzione di accuratezza nel monitoraggio emodinamico.<\/p>\n\n\n\n

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*Used with permission from Imbr\u00ecaco et al. [18]<\/p>\n\n\n\n

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*Used with permission from Imbr\u00ecaco et al. [18]<\/p>\n\n\n\n

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Come ridurre al minimo il rischio di sposizionamento<\/h2>\n\n\n\n

Ultimo punto da non sottovalutare una volta posizionato il catetere \u00e8 il rischio di rimozione accidentale e dislocamento. Basti pensare che del 20,4% dei cateteri rimossi accidentalmente il 65,3% ha richiesto il riposizionamento per poter continuare la terapia o monitoraggio<\/strong> [12]. <\/p>\n\n\n\n

La principale causa \u00e8 imputabile ad inadeguata medicazione e stabilizzazione<\/strong> per la quale da sempre vengono utilizzati i pi\u00f9 svariati metodi, da punti di sutura a cerotto (sterili e non), da sutureless devices a medicazioni in film di poliuretano. <\/p>\n\n\n\n

Mentre le suture non sono pi\u00f9 considerate un appropriato metodo di fissaggio ed il loro approccio \u00e8 considerato ormai una pratica obsoleta in quanto associate a sanguinamento, rischio di puntura da parte dell\u2019operatore, ripetuti cambi di medicazione, crescita di biofilm ed aumentato rischio di infezione del sangue associata a catetere [9-13], una recente revisione non ha trovato prove a sufficienza per suggerire un fissaggio rispetto ad un altro, se non l\u2019utilizzo di una medicazione trasparente semipermeabile in poliuretano che permetta la visualizzazione del punto di inserzione [14]. <\/p>\n\n\n\n

Da valutare invece l\u2019utilizzo di colla cianoacrilato per i suoi vari benefici (riduce il sanguinamento, stabilizza il catetere, riduce il rischio di infezione)<\/strong> [15-16-17].<\/p>\n\n\n\n

La funzionalit\u00e0 e l\u2019affidabilit\u00e0 del dispositivo arterioso sono essenziali per garantire l\u2019accuratezza del monitoraggio emodinamico continuo, consentire frequenti prelievi ematici, evitare disagi e dolore al paziente, ottimizzare il carico di lavoro degli operatori sanitari.<\/p>\n\n\n\n

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Ad oggi la guida ecografica risulta essere lo standard che assieme alle strategie cliniche sopra elencate fornisce all\u2019operatore elementi diretti e di facile applicazione definiti dall\u2019acronimo RADIALS [18], protocollo descritto nello studio Imbr\u00ecaco et al., che estendono l\u2019effettiva durata del presidio riducendo al contempo le complicanze prevenibili. <\/p>\n\n\n\n

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*Used with permission from Imbr\u00ecaco et al. [18]<\/p>\n\n\n\n

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BIBLIOGRAFIA<\/h2>\n\n\n\n
    \n
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