La cirugía cardíaca es una intervención de alto riesgo, durante la cual podemos observar cambios hemodinámicos de un momento a otro.

¿QUÉ ENCONTRARÁS EN ESTE ARTÍCULO?

• Tipos de cirugías cardíacas
• Contraindicaciones
• Preparación
• Riesgos y complicaciones de la cirugía cardíaca
• Terapia perioperatoria guiada por objetivos
• Monitorización hemodinámica

¿Quieres conocer todos los desafíos que plantea la cirugía cardíaca y cómo hacerles frente? Permanece en esta página y lee la entrada completa.

La cirugía cardíaca representa un alto riesgo quirúrgico y perioperatorio, por ello, se requiere de personal experimentado y de un equipo de monitorización avanzado.¹

Tipos de cirugías cardíacas

Existen muchos tipos de cirugía cardíaca, pero algunas de las más comunes son:

• Injerto de derivación aorto-coronario.
• Reparación o reemplazo de válvulas cardíacas. 
• Inserción de un marcapasos o un desfibrilador automático implantable. 
• Reparación de aneurismas. 
• Trasplante de corazón. 
• Inserción de un dispositivo de asistencia ventricular o corazón artificial total. 

Contraindicaciones

Al igual que sucede con cualquier otro procedimiento, durante el preoperatorio de la cirugía cardiaca, se deben evaluar los factores de riesgo y las contraindicaciones. ¹

Este tipo de intervenciones suelen limitarse a enfermedades cardíacas avanzadas y suponen, a menudo, la última opción de tratamiento. En estos casos, los beneficios de la operación superan los riesgos. ¹

Para evaluar el riesgo operatorio se han desarrollado diferentes herramientas de estratificación del riesgo como EuroScore, la puntuación de Parsonnet o la puntuación de la Sociedad de Cirujanos Torácicos para identificar a los pacientes que son susceptibles de cirugía cardíaca. ¹

Uno de los motivos más habituales por los que se postpone una cirugía cardíaca es la inestabilidad del paciente en el momento en que está planificada la operación. ¹

Preparación

Antes de entrar a quirófano, se debe evaluar el estado actual del paciente para tomar todas las precauciones posibles que permitan identificar posibles contratiempos ¹: 

• Análisis de sangre para evaluar una amplia gama de funciones de los sistemas corporales (pruebas de función renal y hepática, coagulación, hemograma completo, electrolitos). ¹
• ECG para verificar la actividad rítmica cardíaca normal. ¹
• Ecocardiografía y cateterismo cardíaco para detectar enfermedad arterial coronaria y valvulopatías. ¹
• Radiografía de tórax o tomografía computarizada de tórax para visualizar comorbilidades torácicas y planificar la técnica operatoria. ¹
• Ecografía de los vasos del cuello para evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular. ¹
• Ecografía de las venas de las extremidades inferiores como posibles injertos. ¹
• Ecografía doppler carotídea en pacientes con enfermedad del tronco común izquierdo, vasculopatía periférica, soplos carotideos, antecedentes de accidente cerebrovascular, antecedentes de tabaquismo intenso y edad mayor de 65 años. ¹
• Endarterectomía previa a la intervención cuando se detecta una estenosis significativa. ¹

Riesgos y complicaciones de la cirugía cardíaca

El elevado índice de complicaciones asociadas a la cirugía cardíaca ocasiona grandes problemas para la salud del paciente, como morbilidad o invalidez, pero también un gran consumo de recursos. Cuando estas complicaciones aparecen, la estancia hospitalaria aumenta y, con ello, los costes por proceso. ^4,7

Los riesgos varían de un tipo de cirugía cardíaca a otro y pueden ser mayores si se emplean dispositivos de circulación extracorpórea (CEC) durante la intervención. ²

Para reducir la probabilidad de enfrentarnos a complicaciones derivadas de la cirugía, se debe controlar y monitorizar de cerca al paciente tanto durante la cirugía como durante el postoperatorio. ⁴

Complicaciones

En los últimos 30 años, la cirugía cardíaca ha presentado un gran desarrollo, con una actualización constante de la técnica quirúrgica que ha permitido un mejor manejo de la patología. No obstante, no deja de ser un procedimiento de alto riesgo con graves complicaciones tanto intraoperatorias como postoperatorias. ⁴

Algunas de las complicaciones que podemos encontrarnos durante la cirugía son:⁴

• Inestabilidad hemodinámica. ⁴
• Bloqueo auriculoventricular completo. ⁴
• Taquicardia ventricular. ⁴
• Fibrilación ventricular. ⁴
• Asistolia. ⁴
• Bloqueo de rama izquierda. ⁴
• Taquicardia supraventricular. ⁴
• Hipertensión arterial. ⁴
• Hipoxemia. ⁴
• Vasoplejia. ⁴
• Shock hemorrágico. ⁴
• Shock cardiogénico. ⁴
• Sangrados. ⁴
• Paro cardiorrespiratorio. ⁴
• Coagulopatías. ⁴
• Fibrilación auricular. ⁴
• Muerte. ⁴

Complicaciones postoperatorias

Debido a la alta magnitud de este tipo de cirugía, el postoperatorio cobra una gran importancia. ⁴

Un correcto seguimiento durante el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca, permite obtener información objetiva en cuanto a la naturaleza de los cambios fisiológicos, así como, la identificación de los riesgos reales y potenciales que puedan comprometer correcta evolución del paciente. 4

Cada vez son más los pacientes con múltiples comorbilidades que se someten a cirugía cardíaca. Estos pacientes, considerados de alto riesgo, a menudo tienen una reserva fisiológica limitada, lo que se traduce en un mayor riesgo de morbilidad posoperatoria. 

Tanto es así, que las complicaciones postoperatorias graves oscilan entre el 15 % y el 30%, e incluyen:

• Síndrome de bajo gasto cardíaco.⁸
• Accidente cerebrovascular. ⁷
• Insuficiencia renal. ⁷
• Intubación prolongada. ⁷
• Infección de la herida del esternón. ⁷

Otras complicaciones que podemos encontrarnos durante el postoperatorio son:

• Taponamiento cardíaco. ⁴
• Bloqueo de rama izquierda. ⁴
• Paro cardiorrespiratorio. ⁴
• Sangrado posoperatorio. ⁴
• Vasoplejia posoperatoria. ⁴
• Shock cardiogénico. ⁴
• Anemia severa. ⁴

Aproximadamente entre el 19 y el 45% de los pacientes operados de cirugía cardiaca pasan por cuidados intensivos prolongados después de la intervención. ⁷

Estos índices sugieren la necesidad continua de buscar áreas de mejora. Algunos profesionales ven la terapia guiada por objetivos como una de las herramientas que permitiría disminuir estos porcentajes y, de esta forma, incrementar el éxito en la operación.  ⁷

Terapia perioperatoria guiada por objetivos

La terapia guiada por objetivos, GDT en sus siglas en inglés, se basa en la monitorización de parámetros hemodinámicos para guiar la administración de fluidos, inotrópicos y posibles transfusiones de sangre con el fin de lograr un suministro óptimo de oxígeno a los tejidos. ⁷

En cirugía no cardíaca, existen multitud de ensayos y estudios que han demostrado que disminuye las complicaciones y mejora el resultado postoperatorio en pacientes de cirugía de alto riesgo. Debido a su utilidad, está recogido por diversas guías de práctica clínica. ⁷

No obstante, en la cirugía cardíaca que requiere CEC, la aplicación generalizada de GDT esta en sus fases inciales. A lo largo de los años, varios estudios han demostrado la utilidad tanto de la GDT intraoperatoria como postoperatoria en este tipo de intervenciones.  Estos ensayos han puesto de manifiesto que una terapia guiada por objetivos permite reducir las complicaciones generales y la duración de la estancia hospitalaria. Tanto es así, que en las recientes Directrices de la Enhanced Recovery After Surgery Society para el cuidado perioperatorio en cirugía cardíaca lo recogen entre sus recomendaciones. ⁷

Monitorización hemodinámica

El aspecto más importante en el seguimiento de los pacientes de cirugía cardíaca es la detección de trastornos de las funciones vitales que ponen en peligro la vida, tanto durante el intraoperatorio, como durante la estancia en cuidados intensivos. ⁵

Como comentábamos, en los últimos años, la cirugía cardíaca se ha desarrollado rápidamente, ello ha traído una mejora en el tratamiento anestésico y en la monitorización hemodinámica, reduciéndose la mortalidad perioperatoria significativamente en las últimas décadas. ⁶

Un seguimiento hemodinámico estricto permite una terapia individualizada, lo cual disminuye la morbimortalidad postoperatoria, la duración de la hospitalización y el coste asistencial. ⁶

En cirugías de alto riesgo, como es la cardíaca, es imprescindible una monitorización en tiempo real, ya que la hemodinámica del paciente puede variar de un momento a otro. No obstante, no todos los sistemas de monitorización están validados en escenarios clínicos complejos, especialmente en pacientes con presiones de perfusión muy reducidas. ⁵

Parámetros hemodinámicos

Durante la cirugía cardíaca son diversas las razones por las que puede producirse una inestabilidad hemodinámica importante, por ello, se debe contar con un dispositivo de monitorización que permita evaluar la respuesta del paciente en tiempo real, siendo posible prevenir la hipoxia tisular y la posibilidad de realizar una terapia temprana dirigida por objetivos. ⁹

Perfusión tisular

Como hemos comentado, una de las grandes preocupaciones durante la intervención es mantener un correcto suministro de oxígeno a los tejidos y órganos, el cual puede verse comprometido tanto durante las distintas fases de la cirugía como en el postoperatorio.¹²

El gasto cardíaco (GC) es un factor común al suministro de oxígeno y a la presión arterial, por lo tanto, la evaluación y optimización de este sigue siendo una piedra angular para el mantenimiento de la homeostasis circulatoria. La cirugía cardíaca y la CEC crean invariablemente cambios dinámicos en el gasto cardíaco debido a las fluctuaciones del volumen sanguíneo, el retorno venoso y la contractilidad. ¹²

A parte del gasto cardíaco y la presión arterial, contar con parámetros específicos como el aporte de oxígeno (DO2) permitirá conocer de forma más exacta si el suministro está siendo correcto.

Hipovolemia

En los pacientes de cirugía cardiaca es habitual encontrar alteraciones en la curva de rendimiento cardiaco, causadas por la enfermedad subyacente, lo que provoca una tolerancia muy limitada a la hipervolemia e hipovolemia, por ello, una optimización de la precarga es imprescindible para el éxito de la intervención. ¹⁰

Para identificar y actuar desde los primeros indicios de la hipovolemia es importante contar con un sistema que muestre diferentes parámetros hemodinámicos clásicos y avanzados latido a latido.

Ante estados, o posibles estados, de hipovolemia, los parámetros hemodinámicos dinámicos serán más precisos para determinar su etiología y la respuesta del paciente a la reposición de líquidos. ¹¹

Por ello, al evaluar y monitorizar la respuesta del paciente, además de contar con parámetros clásicos de presión arterial, deberemos disponer de otra serie de parámetros que permitan hacer un análisis global del estado hemodinámico paciente.

Algunos de los parámetros más útiles ante la hipovolemia son: variación de la presión del pulso (PPV), variación del volumen sistólico (SVV), elastancia dinámica (PPV/VVS), elastancia arterial (Ea) o eficiencia del ciclo cardíaco (CCE). Aunque su uso es limitado con el tórax abierto durante la intervención, su uso durante el periodo postoperatorio puede ser de gran utilidad. Veremos estos parámetros en profundidad a continuación.

Respuesta a fluidos

Para poder optimizar el tratamiento, también es importante conocer cómo responde el paciente a los fluidos administrados. La variación de la presión del pulso (PPV) y la variación del volumen sistólico (SVV), son dos parámetros muy relevantes para predecir respuesta del paciente a la infusión de volumen, aunque no todos los monitores cuentan con ellos. En caso de no disponer de estas variables, utilizando los cambios en la precarga y la presión de la aurícula derecha, la presión arterial, la presión del pulso o el volumen sistólico es posible calcularlos, no obstante, eso retrasaría nuestra actuación con el riesgo que esto conlleva. 

Tanto la PPV como la VVS están consideradas como predictores fiables para medir la respuesta del gasto cardíaco (GC) a la infusión de fluidos, por lo que permitirán seguir de cerca la evolución del tratamiento administrado.

Poscarga

Entre los parámetros de poscarga encontramos diferentes parámetros. En primer lugar, las resistencias vasculares sistémicas (RVS) aportarán información sobre el componente estático del sistema cardiovascular. Por su parte, la elastancia arterial (Ea) y la elastancia dinámica (PPV/SVV) hablarán de su componente dinámico.

La elastancia arterial (Ea) es el cociente entre los cambios de presión telesistólica y los cambios de volumen sistólico, analizados desde un punto de vista dinámico. En cambio, la elastancia dinámica (PPV/SVV) es el cociente entre la variación de la presión del pulso (PPV) y la variación del volumen sistólico (SVV) durante una sola respiración con presión positiva, lo cual permite evaluar el tono arterial dinámico.

Eficiencia

Por último, la eficiencia del ciclo cardíaco (CCE) también resultará útil ya que aporta información sobre la cantidad de energía que está gastando el sistema cardiovascular en eyectar la sangre en cada sístole, es decir, indica si el sistema está siendo eficiente o no.

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Santiago Pérez Espartero

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Bibliografía

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4. González Kadashinskaia, Galina Orlandovna, Bello Carrasco, Lourdes Maribel, & Anchundia Alvia, Dolores Alexandra. (2020). Cirugía cardíaca, complicaciones inmediatas post operatorias. Revista Universidad y Sociedad, 12(2), 293-300. Epub 02 de abril de 2020. Recuperado en 11 de enero de 2022, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2218-36202020000200293&lng=es&tlng=es

5. Boldt J., Hempelmann G. (1991) Hemodynamic Monitoring in Cardiac Surgery. In: Dhainaut JF., Payen D. (eds) Strategy in Bedside Hemodynamic Monitoring. Update in Intensive Care and Emergency Medicine, vol 11. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-642-84167-5_11

6. Coelembier, C., & Fellahi, J. L. (2020). Monitorización hemodinámica del paciente en cirugía no cardíaca. EMC – Anestesia-Reanimación, 46(3). https://doi.org/10.1016/s1280-4703(20)43986-6

7. Ramsingh, D., Hu, H., Yan, M., Lauer, R., Rabkin, D., Gatling, J., Floridia, R., Martinez, M., Dorotta, I., & Razzouk, A. (2021). Perioperative Individualized Goal Directed Therapy for Cardiac Surgery: A Historical-Prospective, Comparative Effectiveness Study. Journal of Clinical Medicine, 10(3). https://doi.org/10.3390/jcm10030400

8. Sociedad Uruguaya de Cardiología. (2020). Síndrome de baja gasto cardíaco en el posoperatorio de cirugía cardíaca. Revista Uruguaya de cardiología, 35(5). https://doi.org/10.29277/cardio.35.3.18

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11. Melendez Rivera JG, Anjum F. Hypovolemia. . In: StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK565845/

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