{"id":15077,"date":"2021-01-05T13:10:11","date_gmt":"2021-01-05T12:10:11","guid":{"rendered":"http:\/\/campusvygon.com\/?p=15077"},"modified":"2022-03-01T18:42:58","modified_gmt":"2022-03-01T17:42:58","slug":"cual-es-la-mejor-solucion-de-sellado-para-piccs-y-midlines","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/campusvygon.com\/mx\/cual-es-la-mejor-solucion-de-sellado-para-piccs-y-midlines\/","title":{"rendered":"\u00bfCu\u00e1l es la mejor soluci\u00f3n de sellado para PICCs y midlines?"},"content":{"rendered":"\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<p class=\"has-text-align-left\">En el documento <em>the C.L.O.T tool for identifying strategies to prevent PICC Catheter Occlusion<\/em><sup>(1)<\/sup>, la red de hospitales del hospital de Michigan indica que el tratamiento de las <strong>oclusiones conlleva un gasto anual de 249.500$<\/strong> y <strong>del 12% de PICCs ocluidos, el 21% acabar\u00e1 retir\u00e1ndose<\/strong> por no poder revertir la obstrucci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n<p>Frente a las oclusiones, el papel del sellado es muy importante y es necesario saber <strong>qu\u00e9 tipo de soluci\u00f3n utilizar y c\u00f3mo utilizarlo para evitar posibles complicaciones y sus consecuencias<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"i-la-heparina\"><strong>I. La Heparina&nbsp;<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p>En cuanto al uso profil\u00e1ctico de soluciones para obstrucciones\/co\u00e1gulos en cat\u00e9teres, <strong>la heparina es el f\u00e1rmaco m\u00e1s conocido <\/strong>y con probablemente el recorrido m\u00e1s largo. Se usa en muchos tipos de cat\u00e9teres, desde las v\u00edas perif\u00e9ricas cortas pasando por los midlines PICC, reservorios Hickman y hasta los cat\u00e9teres de hemodi\u00e1lisis.<\/p>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\" id=\"mecanismo-de-accion\">Mecanismo de acci\u00f3n<\/h4>\n\n\n\n<p>En la cascado de coagulaci\u00f3n, la heparina <strong>se liga a la antitrombina <\/strong>neutralizando la trombina y <strong>evitando as\u00ed la formaci\u00f3n de la fibrina <\/strong>y posteriormente del coagulo.<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter size-large is-resized\"><a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/cual-es-la-mejor-solucion-de-sellado-para-piccs-y-midlines\/cascada-de-coagulacion-5\/\" rel=\"attachment wp-att-15166\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" src=\"http:\/\/campusvygon.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/cascada-de-coagulacion-5.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-15149\" width=\"629\" height=\"629\"\/><\/a><\/figure><\/div>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter size-large is-resized\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" src=\"http:\/\/campusvygon.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/Protrombina-4.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-15152\" width=\"477\" height=\"477\"\/><\/figure><\/div>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\" id=\"ventajas-2\">Ventajas <sup>(2)<\/sup><\/h4>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li>Sellado de uso<strong> m\u00e1s conocido<\/strong>: la dosificaci\u00f3n est\u00e1 bien controlada<\/li><li>Su vida media es <strong>corta<\/strong><\/li><li>Es <strong>reversible <\/strong>con protamina<\/li><li>Es <strong>barata<\/strong><\/li><\/ul>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\" id=\"inconvenientes\">Inconvenientes<\/h4>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li>su efecto es <strong>sist\u00e9mico<\/strong><\/li><li>mayor riesgo de <strong>sangrado o hemorragias<\/strong><\/li><li>puede provocar <strong>trombocitopenia<\/strong><\/li><li>su <strong>efecto es reducido <\/strong>en pacientes con una <strong>antitrombina m\u00e1s baja<\/strong><\/li><li>inhibe el efecto <strong>antiinflamatorio <\/strong>de la antitrombina<\/li><li><strong>incompatibilidad <\/strong>con ciertas drogas (cristalizaci\u00f3n)<\/li><li>su presentaci\u00f3n en <strong>viales <\/strong>conlleva varios riesgos y limitaciones: &nbsp;<strong>errores <\/strong>de medicaci\u00f3n, <strong>contaminaci\u00f3n<\/strong>, tiempo de preparaci\u00f3n<\/li><li>no tiene efecto <strong>antimicrobiano <\/strong>ni sobre el <strong>bioflim<\/strong><\/li><\/ul>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\" id=\"que-dicen-las-recomendaciones\">\u00bfQu\u00e9 dicen las recomendaciones?<\/h4>\n\n\n\n<p><strong>GAVeCeLT <\/strong>comenta en su manual <sup>(3)<\/sup> que las soluciones con propiedades <strong>anticoagulantes <\/strong>(por ejemplo, la heparina) son \u00fatiles \u00fanicamente en cat\u00e9teres de <strong>hemodi\u00e1lisis <\/strong>y <strong>af\u00e9resis<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\"><p>&nbsp;\u201cPara todos los accesos vasculares de corto, medio o largo plazo (incluyendo PICCs, CICCs, reservorios, PICC-Ports y Cat\u00e9teres Centrales tunelizados), <strong>no existe evidencia sobre la eficacia de las soluciones heparinizadas y su uso tiene que ser abandonado<\/strong>.\u201d<\/p><\/blockquote>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<p>De la misma manera, en la gu\u00eda <em><strong>Vessel Health and Preservation: the right approach for vascular access<\/strong><\/em><sup> (4)<\/sup>, Caroline Cullinane hace la misma declaraci\u00f3n sobre el uso de las soluciones heparinizadas:<\/p>\n\n\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\"><p>\u201c<strong>No hay pruebas suficientes <\/strong>que sugieren que la<strong> soluci\u00f3n salina de heparina es m\u00e1s eficaz que el 0,9% de cloruro de sodio<\/strong>, en el mantenimiento de la permeabilidad del lumen (Randolph et al.1998), y se sabe que la <strong>heparina causa graves efectos adversos<\/strong> en pacientes.\u201d<\/p><\/blockquote>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<p>Por otra parte, aunque advierte de los <strong>efectos adversos de la heparina<\/strong>, la <strong>Infusion Nurses Society (INS)<\/strong> no proh\u00edbe en sus gu\u00edas Infusion Nursing Standards of Practice<sup>(5)<\/sup>, el uso de soluciones heparinizadas en Dispositivos de Acceso Vascular (DAV).<\/p>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"ii-el-suero-fisiologico\"><strong>II. El suero fisiol\u00f3gico<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p>El NaCl 0,9% es una soluci\u00f3n <strong>muy utilizada<\/strong> dentro de los servicios en cuanto a administraci\u00f3n venosa. En la mayor\u00eda de los casos sirve para hidrataci\u00f3n\/volemia, guarda vena y como diluyente de f\u00e1rmacos intravenosos. Su uso como sellado es entonces <strong>muy f\u00e1cil de aplicar<\/strong> al ser un recurso muy com\u00fan en el hospital y tambi\u00e9n porque es la soluci\u00f3n usada para el lavado de cat\u00e9teres.<\/p>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\" id=\"ventajas\">Ventajas<\/h4>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li><strong>uso muy extendido<\/strong> en la terapia intravascular<\/li><li>es la soluci\u00f3n <strong>m\u00e1s biocompatible<\/strong> como sellado<\/li><li>no tiene efectos <strong>adversos<\/strong><\/li><li>bajo riesgo de<strong> interacci\u00f3n medicamentosa<\/strong><\/li><li>puede llegar en <strong>jeringas precargadas<\/strong> (menos manipulaci\u00f3n: ahorro de tiempo, menos riesgo de contaminaci\u00f3n, menos riesgo de errores de dosificaci\u00f3n)<\/li><li>es <strong>barato<\/strong><\/li><\/ul>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\" id=\"inconvenientes\">Inconvenientes<\/h4>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li>no tiene efecto <strong>anticoagulante<\/strong><\/li><li>no tiene efecto <strong>antimicrobiano<\/strong> tampoco tiene una acci\u00f3n sobre la formaci\u00f3n del <strong>biofilm<\/strong><sup>(6)<\/sup><\/li><\/ul>\n\n\n\n<p><\/p>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\" id=\"que-dicen-las-recomendaciones\">\u00bfQu\u00e9 dicen las recomendaciones?<\/h4>\n\n\n\n<p>La INS describe la posibilidad de sellar los DAV con <strong>suero fisiol\u00f3gico o heparina<\/strong> en funci\u00f3n de su <strong>indicaci\u00f3n <\/strong>y de la <strong>v\u00e1lvula de seguridad <\/strong>que se vaya a conectar. Sin embargo, tambi\u00e9n hace referencia a la <strong>falta de evidencia existente sobre la heparina<\/strong>:<\/p>\n\n\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\"><p>\u201cLos ensayos aleatorizados y controlados han demostrado <strong>resultados equivalentes <\/strong>con el uso de soluciones de sellado con <strong>heparina <\/strong>y <strong>cloruro s\u00f3dico para los dispositivos centrales de acceso vascular no tunelizados con m\u00faltiples l\u00famenes, cat\u00e9teres centrales de inserci\u00f3n perif\u00e9rica (PICC) y reservorios <\/strong>mientras se obtiene acceso a ellos y cuando se retira la aguja <sup>(5)<\/sup>.\u201d<\/p><\/blockquote>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<p><strong>GAVeCeLT <\/strong>y los autores de <em><strong>Vessel Health and Preservation: the right approach for vascular access<\/strong><\/em> llegan a la misma conclusi\u00f3n : si las 2 soluciones son equivalentes en t\u00e9rminos de sellado, pero una conlleva muchos m\u00e1s efectos adversos, es l\u00f3gico utilizar la que es m\u00e1s segura para el paciente.<\/p>\n\n\n\n<p>Estos 2 grupos de expertos recomiendan el uso de<strong> suero fisiol\u00f3gico para el sellado de cat\u00e9teres de toda \u00edndole, excepto los de hemodi\u00e1lisis y af\u00e9resis<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"iii-el-citrato\"><strong>III. El citrato<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p>Los sellados a base de <strong>citrato <\/strong>son m\u00e1s conocidos en el \u00e1mbito de la <strong>hemodi\u00e1lisis<\/strong>. En efecto, en general se asegura la permeabilidad de los <strong>dializadores <\/strong>con este tipo de soluciones que, adem\u00e1s, evitan trastornos de la coagulaci\u00f3n en los pacientes.<\/p>\n\n\n\n<p>Desde los a\u00f1os 2000, se ve este tipo de sellados en los cat\u00e9teres de <strong>di\u00e1lisis<\/strong>, pero tambi\u00e9n en accesos vasculares para <strong>terapia intravenosa<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\" id=\"mecanismo-de-accion\">Mecanismo de acci\u00f3n<\/h4>\n\n\n\n<p>El citrato interviene en la <strong>cascada de coagulaci\u00f3n<\/strong> <strong>al ser un quelante de iones de calcio <\/strong>(captaci\u00f3n de Ca++). Con lo cual<strong> impide la formaci\u00f3n del factor Xa<\/strong> imprescindible a la creaci\u00f3n de la trombina y posteriormente de la <strong>fibrina<\/strong> (y m\u00e1s adelante del coagulo).<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter size-large is-resized\"><a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/cual-es-la-mejor-solucion-de-sellado-para-piccs-y-midlines\/mecanismo-citrato-5\/\" rel=\"attachment wp-att-15178\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" src=\"http:\/\/campusvygon.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/mecanismo-citrato-5.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-15123\" width=\"617\" height=\"617\"\/><\/a><\/figure><\/div>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\" id=\"ventajas\">Ventajas<\/h4>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li>su acci\u00f3n es <strong>localizada <\/strong>(m\u00e1s precisi\u00f3n)<\/li><li>el riesgo de <strong>sangrado <\/strong>o <strong>hemorragia <\/strong>es <strong>muy bajo<\/strong> al no tener un efecto <strong>sist\u00e9mico<\/strong><\/li><li>es <strong>m\u00e1s biocompatible <\/strong>que la heparina<\/li><li>no <strong>interfiere <\/strong>con otros <strong>f\u00e1rmacos<\/strong><\/li><li>no provoca <strong>trombocitopenia<\/strong><\/li><li><strong>evita la formaci\u00f3n del biofilm y tiene un efecto antimicrobiano<\/strong><\/li><li>puede llegar en <strong>jeringas precargadas<\/strong> lo cual permite ahorrar tiempo, reducir el riesgo de contaminaci\u00f3n y de error de dosificaci\u00f3n<\/li><li>efecto <strong>anticoagulante seguro<\/strong> conocido en otras aplicaciones desde hace muchos a\u00f1os: dializadores, tubos de anal\u00edtica de sangre.<\/li><\/ul>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\" id=\"inconvenientes\">Inconvenientes<\/h4>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li>puede provocar una sensaci\u00f3n de <strong>sabor met\u00e1lico<\/strong> para los pacientes (en caso de inyecci\u00f3n demasiado r\u00e1pida)<\/li><li>su acumulaci\u00f3n puede provocar una <strong>alcalosis metab\u00f3lica<\/strong> (en el caso del sellado es muy poco probable al ser dosis muy bajas)<\/li><li>es<strong> m\u00e1s caro<\/strong> que la Heparina y el suero fisiol\u00f3gico.<\/li><\/ul>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\" id=\"que-dicen-las-recomendaciones\">\u00bfQu\u00e9 dicen las recomendaciones?<\/h4>\n\n\n\n<p>Numerosos estudios han sido llevado a cabo comparando <strong>el citrato con la heparina<\/strong> en el sellado de cat\u00e9teres de <strong>hemodi\u00e1lisis <\/strong>con resultados muy <strong>a favor del citrato <\/strong><sup>(7)<\/sup><strong>.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>El estudio Grudzinski et.al<sup>(8)<\/sup> llevado a cabo sobre m\u00e1s de 30.000 d\u00edas de cat\u00e9ter y que monitoriz\u00f3 la <strong>conversi\u00f3n de una unidad de hemodi\u00e1lisis al citrato (antes heparina)<\/strong>, llega a la conclusi\u00f3n siguiente:&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\"><p>\u201cLos beneficios <strong>farmacol\u00f3gicos <\/strong>y <strong>econ\u00f3micos <\/strong>del citrato s\u00f3dico al 4% est\u00e1n bien <strong>respaldados <\/strong>por este an\u00e1lisis. Adem\u00e1s, el citrato ofrece <strong>varias ventajas cl\u00ednicas con respecto a la heparina<\/strong>: el sellado de citrato <strong>evita las complicaciones hemorr\u00e1gicas <\/strong>asociadas a la heparina,<strong> mejora la fiabilidad<\/strong> de las anal\u00edticas INR y proporciona una <strong>alternativa eficaz <\/strong>para los pacientes con <strong>trombocitopenia <\/strong>inducida por la heparina, presunta o confirmada.\u201d<\/p><\/blockquote>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<p>Respecto al <strong>acceso vascular para terapia intravenosa<\/strong> la literatura no es tan densa y no existe una recomendaci\u00f3n oficial. Aun as\u00ed el recorrido de la hemodi\u00e1lisis as\u00ed como la <strong>INS <\/strong>y <strong>GAVeCeLT <\/strong>sugieren que el citrato puede ser una alternativa muy interesante en el acceso vascular en general:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li>La gu\u00edas de la INS incluyen el <strong>citrato <\/strong>dentro de las<strong> soluciones antimicrobianas<\/strong> que se pueden usar como sellado para prevenir las infecciones relacionadas con cateterismo <sup>(4)<\/sup>.<\/li><\/ul>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li>En el 2016, el consenso GAVeCeLT <sup>(9)<\/sup> conluye que las <strong>soluciones a base de citrato son las adecuadas para prevenir las IRC en accesos vasculares <\/strong>debido a su acci\u00f3n <strong>anti-biofilm<\/strong> y <strong>antimicrobiana<\/strong>.&nbsp;<\/li><\/ul>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"iv-otros-sellados-existentes\">I<strong>V. Otros sellados existentes<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p>Frente al riesgo de <strong>Infecciones Relacionadas con Cateterismo (IRC)<\/strong>, el uso de <strong>antibi\u00f3ticos <\/strong>como sellado tambi\u00e9n existe. &nbsp;Al tener resultados no siempre significativos, <strong>su evidencia cient\u00edfica no est\u00e1 clara<\/strong> y &nbsp;al poder crear resistencia en el paciente hace que su uso no est\u00e1 recomendado por las gu\u00edas internacionales <sup>(10,11,12)<\/sup>.<\/p>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<p>Para luchar contra las infecciones, soluciones a base de <strong>etanol <\/strong>tambi\u00e9n se llegan a usar con <strong>buenos resultados<\/strong>. Sin embargo, aunque es superior a la heparina en este aspecto, la diferencia de resultados comparando con el suero fisiol\u00f3gico <strong>no es significativa<\/strong>. El etanol como el antibi\u00f3tico, tampoco tiene una acci\u00f3n sobre la cascada de <strong>coagulaci\u00f3n <\/strong><sup>(13)<\/sup>.<\/p>\n\n\n\n<p>&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-image\"><figure class=\"aligncenter size-large is-resized\"><a href=\"http:\/\/campusvygon.com\/cual-es-la-mejor-solucion-de-sellado-para-piccs-y-midlines\/sellado-ideal3\/\" rel=\"attachment wp-att-15176\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" src=\"http:\/\/campusvygon.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/sellado-ideal3.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-15146\" width=\"564\" height=\"564\"\/><\/a><\/figure><\/div>\n\n\n\n<p>&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p>El tipo de soluciones utilizado para el sellado es de vital importancia para mantener la permeabilidad del cat\u00e9ter y para evitar el mayor n\u00famero de complicaciones.<\/p>\n\n\n\n<p>Adem\u00e1s del uso correcto de las v\u00e1lvulas de seguridad, es fundamental, como recuerdan todas las gu\u00edas de referencia, <strong>aplicar una t\u00e9cnica de lavado adecuada: push-pause, con 10ml de suero fisiol\u00f3gico o 20ml cuando se trata de sangre o hemoderivados<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\"><p>\u201cLa <strong>ausencia<\/strong>, la <strong>frecuencia inadecuada<\/strong> o la <strong>ineficacia <\/strong>de la <strong>purga <\/strong>puede hacer que los <strong>cat\u00e9teres funcionen mal y sufren complicaciones como la oclusi\u00f3n, la trombosis y la infecci\u00f3n<\/strong>, que puede aumentar la morbilidad del paciente y la mortalidad<sup>(3)<\/sup>\u201c.<\/p><\/blockquote>\n\n\n\n<div style=\"height:50px\" aria-hidden=\"true\" class=\"wp-block-spacer\"><\/div>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\" id=\"bibliografia\">Bibliograf\u00eda<\/h3>\n\n\n\n<p>&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\"><li> Michigan Hospital Medecine Safety Consortium, <a href=\"https:\/\/www.flomedicalsales.com.au\/wp-content\/uploads\/CLOT-Tool.pdf\">the C.L.O.T tool for identifying strategies to prevent PICC Catheter Occlusion<\/a> &#8211; 2018, consulta on line en 2021<\/li><li>S. Harm, J. Hartmann, <a href=\"https:\/\/slideplayer.com\/slide\/13469199\/\">Citrate anticoagulation improves blood compatibility in dialysis and apheresis \u2013 data from in vitro experiments<\/a>, Center for biomedical Technology, Department for Health Science and Biomedicine Danube University Krems, Austria, congress of the European Society of Artificial Organs &#8211; September 2016<\/li><li>M. Pittiruti, G. Scoppettuolo, Manual GAVeCeLT sobre PICCs y Midlines \u2013 2016<\/li><li>Caroline Cullinane, <a href=\"https:\/\/link.springer.com\/book\/10.1007\/978-3-030-03149-7\"><strong>Vessel Health and Preservation: the right approach for vascular access (N. 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