Los equipos de emergencias son un eslabón clave en la asistencia sanitaria. De hecho, ante una insuficiencia respiratoria, que el paciente llegue al hospital por sus propios medios o que sea atendido de forma precoz por un equipo de emergencia, puede cambiar por completo su evolución.
Los últimos meses, en los que la pandemia de la COVID-19 nos ha cambiado la vida a todos por completo, el trabajo de los equipos de emergencias se ha hecho más visible que nunca. Hoy tenemos la suerte de hablar con dos médicos de emergencias extrahospitalarias con una amplísima trayectoria en el Servicio Andaluz de Salud. El dr. Fernando Ayuso y el dr. Álvaro Sánchez Alcalá nos cuentan hoy todo sobre la atención de emergencias respiratorias: atención precoz, transferencia con el servicio de urgencias, formación, cifras y necesidades de sus equipos. Vamos allá.
Quién es el dr. Fernando Ayuso
Médico EPES 061 Córdoba
Coordinador de Grupos de Procesos Asistenciales en EPES
Coordinador regional EPES del grupo de PCR
Responsable Secretaría Emergencias de SEMES
Presidente honorífico de SEMES Andalucía
Quién es el dr. Álvaro Sánchez Alcalá
Médico EPES 061 Jaén
Coordinador Regional Programa Aire
Responsable del Proceso Respiratorio en el servicio provincial de Jaén
Master en Urgencias y Emergencias
Master en Drogodependencias y SIDA
Profesor colaborador de IAVANTE
En los servicios de emergencias extrahospitalarias, ¿son habituales los traslados de pacientes con necesidad de soporte ventilatorio?
Dr. Fernando Ayuso (F):
Claro que son frecuentes. Probablemente sea la patología más frecuente que veamos. Especialmente durante los meses más fríos del año, pero sí, son de las patologías más frecuentes que atendemos. Lógicamente, el soporte ventilatorio que se ofrece a los pacientes en la atención de emergencias es de la misma calidad que el que se le ofrece en el hospital.
Dr. Álvaro Sánchez Alcalá (A):
Pues la verdad es que sí. Habitualmente trasladamos un porcentaje muy elevado de pacientes tienen necesidad de soporte ventilatorio, no sé si el 60 o el 70%. Y de ellos, el 60% tuvo que ser trasladado en UVI móvil, así que sí, para nosotros este tipo de traslados es muy habitual.
¿Cuál es la cifra de pacientes con IRA-EAP atendidas en un año?
F:
En el año 2018 hubo 1.242.000 demandas asistenciales en Andalucía (llamadas al centro coordinador 061). De ellas el 8,7% fue por motivo disnea.
En el año 2018 se asistieron 66.000 pacientes con un tiempo medio de respuesta de 10 minutos 53 segundos con diagnóstico de disnea aguda de 3.438 casos con un índice de mortalidad de 0,49%.
En dicho año el 87,75% de los pacientes diagnosticados de edema agudo de pulmón llevaron VMNI (CPAP de Boussignac) siendo bien tolerada en el 94,74% de los casos.
A:
Nosotros en 2018 atendimos unas 105.000 llamadas por disnea, lo cual coincide con las cifras que os ha dado el dr. Ayuso.
¿Cuáles serían los perfiles de pacientes más habituales con necesidad de soporte ventilatorio?
F:
Las dos patologías más frecuentes que nosotros valoramos y normalmente trasladamos suelen ser el Edema Agudo de Pulmón y la Crisis Asmática Severa. El EPOC normalmente suelen atenderlo los equipos de Urgencias y Atención Primaria. Al ser pacientes crónicos, difícilmente estarán en su casa en estado crítico, y por ello les atienden en AP. Así que EAP y Crisis Asmática Severa son las más habituales, especialmente el EAP, que es la patología que más atendemos si hablamos de IRA.
En cuanto al tipo de paciente, en realidad estas patologías no atienden a un patrón geográfico, es irrelevante que vivas en un área rural o urbana. Sí que es cierto que normalmente los pacientes son personas mayores, con más de 60 años. Suelen tener antecedentes cardiológicos o bien cardiopatía intensa o insuficiencia cardiaca de base. Normalmente cuando entra la llamada en el centro coordinador, el equipo que se desplaza para el traslado ya va “oliéndose” lo que se va encontrar, porque el EAP suele mostrarse con disnea de aparición brusca en pacientes que tienen ya antecedentes cardiológicos. Así que cuando llegan estos avisos sueles saber que va a ser esto lo que te vas a encontrar.
A:
El 72% de los pacientes que atendemos con necesidad de soporte ventilatorio son varones, y el 80% de ellos tienen una edad superior a los 60 años.
Por grupos de patologías, un 69% son pacientes con EPOC y un 20% aproximadamente son pacientes con Edema Agudo de Pulmón. El resto son otros motivos de insuficiencia respiratoria, entre los que destaca el asma.
Desde el domicilio del paciente y durante el traslado ¿qué dispositivo es el Gold estándar para proporcionar VNI?
F:
Nosotros utilizamos habitualmente para este tipo de pacientes la CPAP de Boussignac. Llevamos muchísimos años usándola, más de 10 años y normalmente es el tratamiento de elección. Los fármacos pueden variar pero la CPAP siempre es el tratamiento de elección para estos pacientes. Lo más importante es ponerla de forma precoz, ya que cuanto más rápido intervengamos, mejor respuesta tendrá el paciente.
Si son pacientes que cuando llegamos tienen un bajo nivel de consciencia o están ya con excesivo trabajo respiratorio, entonces el tratamiento de elección es la intubación y un soporte ventilatorio con ventilación invasiva, pero ese es el menor de los casos, eso pasa en un porcentaje muy bajo de pacientes. Si se hace una buena selección de los pacientes, normalmente responden muy bien al tratamiento con CPAP de Boussignac e incluso algunos llegan a los servicios de urgencias hospitalarias prácticamente sin trabajo respiratorio porque la respuesta es bastante buena.
A:
En la inmensa mayoría de las ocasiones cuando atendemos en domicilio con VMNI, utilizamos la CPAP de Boussignac. Generalmente si son pacientes con un cuadro inicial de Edema Agudo de Pulmón, todos manejamos la CPAP de Boussignac porque es un dispositivo que conocemos bien, es muy ligero, tiene una calidad contrastada y además supone una mejoría en el paciente muy evidente, así que ese es nuestro Gold Standard.
Si el paciente sufre un exceso de carbónico, inicialmente pondremos una CPAP de Boussignac y cuando lleguemos a la UVI intentaremos cambiarlo por otro dispositivo de ventilación. Antes usábamos la VyLife, que permitía generar BiPap, pero ya no está en el mercado y ahora mismo contamos con un ventilador de transporte y aplicamos CPAP más presión de soporte.
Para mí lo más importante es que el dispositivo sea de fácil uso, que sea fiable, es decir, que puedas constatar de forma fehaciente que el trabajo que estás realizando es eficaz, y, sobre todo, que sea ligero y de fácil transporte.
Por nuestras características, nosotros aplicamos VMNI desde el domicilio. Si tuviéramos que cargar con un equipo pesado como puede ser un ventilador convencional para bajar un paciente desde un quinto piso no es lo mismo que bajarlo con una CPAP de Boussignac que pesa 200g. Entonces la facilidad de transporte y la fiabilidad que nos da es lo más importante para nosotros.
¿Qué ventaja supone para el paciente comenzar esta terapia de manera precoz?
F:
Cuanto más precoz mejor porque vamos a evitar que el paciente entre en IRA Severa, o sea, vamos a evitar que el paciente tenga un trabajo respiratorio excesivo, que se agote… Y Cuanto antes se intervenga pues muchísimo mejor. No es lo mismo coger a un paciente con una IRA moderada, con una gasometría no extrema que coger a un paciente súper descompensado en una situación que puede ser incluso irreversible. Siempre es mucho más difícil de manejar una situación así y en esos casos tienes que plantearte también la VMI.
A:
Desde mi punto de vista, siempre que nosotros administramos una ventilación precoz vemos una evolución muy favorable del paciente. Hay una disminución del trabajo ventilatorio muy evidente. Lo podemos constatar porque vemos que hay una disminución de la frecuencia respiratoria. Las cifras en términos globales, tanto de saturación arterial como frecuencia cardíaca como tensión, mejoran mucho.
Pero sobre todo, se evidencia con la disminución del trabajo ventilatorio, disminuye el tiraje supraclavicular y la respiración paradójica abdominal. Y otra cosa muy importante es que la mejoría que nos aporta nos evita muchas intubaciones orotraqueales.
¿Todas las unidades móviles de vuestro servicio están equipadas con algún tipo de CPAP?
F:
Claro. Nosotros funcionamos de una forma muy homogénea. Tenemos 33 equipos de emergencia terrestre y 5 equipos aéreos y todos tenemos el mismo material, estamos equipados igual y tenemos los mismos procedimientos de manejo de pacientes, por lo que en toda Andalucía el abordaje del paciente se hace igual. En VMNI tenemos CPAP de Boussignac. En VMI contamos con un ventilador Medumat y recientemente hemos incorporado un software que permite aplicar BiPap y CPAP, pero esto nos lo acaban de poner.
A:
Todas las UVIs móviles con las que trabajamos actualmente en los equipos de emergencia de EPES están dotadas con CPAP Boussignac. Y muchos de ellos cuentan también con ventiladores.
¿Existe una necesidad de formación para los profesionales sanitarios de emergencias extrahospitalarias sobre VNI?
F:
Los planes de formación de los profesionales siempre son mejorables, pero creo que aquí lo estamos haciendo bien porque tenemos unos programas de formación continua bastante buenos. Una o dos veces al mes suele haber una sesión formativa de diferentes aspectos. Como el porcentaje de llamadas que atendemos de pacientes respiratorios es tan alto, muy a menudo estas sesiones se centran en temas respiratorios.
Yo en EPES soy el coordinador de procesos asistenciales y estamos organizando un curso para octubre de actualización en los diferentes procesos asistenciales. Será un curso online y una de las partes fundamentales de este curso está enfocada a los procesos respiratorios: EAP, Crisis Asmática Severa y EPOC. Se va a hacer una actualización de todos estos procesos y en las novedades que hay al respecto.
A:
Generalmente nosotros estamos formados y hacemos cursos de actualización. De hecho, yo soy el responsable de procesos respiratorios en EPES Jaén y este año teníamos proyectados a petición de los profesionales un curso de VMNI. Yo he participado en muchos cursos como docente y la verdad es que si que es un tema sobre el que siempre hay interés y demanda de formación por parte de los profesionales. Además, no solo interesa a los profesionales de emergencias extrahospitalarias, sino también compartimos trabajo con los compañeros de urgencias.
Desafortunadamente, yo pienso que en general se imparten pocos cursos sobre VMNI y el personal de emergencias y urgencias tiene que estar habituado a trabajar estas terapias para el mejor manejo del paciente.
¿Puede suponer alguna ventaja que el personal de Urgencias esté formado en el manejo de los equipos que se utilizan en el traslado de emergencias? ¿Es importante mantener la terapia al llegar al hospital?
F:
La transferencia de los pacientes respiratorios normalmente se hace a los servicios de urgencias, no es habitual que vayan a otras unidades. Paran en urgencias y allí se valora. Si hace falta que vaya el intensivista, va a valorarlo allí.
El momento de la transferencia es un momento crucial para la evolución del paciente. Hacer una buena transferencia del paciente en la que des toda la información sobre cómo has encontrado al paciente en el domicilio, cómo ha evolucionado, medicación que has puesto, tratamiento que has hecho.
Normalmente, los pacientes respiratorios que llevan un soporte ventilatorio invasivo o no invasivo, lo lógico es que sigan con la misma terapia en el hospital y que no se cambie ni se quite la terapia, especialmente si el paciente ha ido evolucionando bien, lo que ocurre en la mayoría de los casos. Es un proceso asistencial que no tiene por qué parar ni ser diferente por el hecho de dejar al paciente en otro servicio, debe ser continuo.
Además, en las Urgencias del hospital Reina Sofía de Córdoba que es el centro de referencia con el que trabajamos, cuentan con el mismo material que nosotros. Si yo llevo a un paciente con una Boussignac, allí siguen con el mismo dispositivo, porque entre otras cosas, si se cambiara el dispositivo se podría ir en contra de la buena evolución del paciente y podría deteriorarse. Es responsabilidad de los profesionales ofrecer un proceso asistencial continuo y así lo hacemos.
A:
Ese es un campo de batalla en el que luchamos a diario, la comunicación entre niveles. Nosotros intentamos establecer un grupo de trabajo ventilatorio multinivel en el que están los profesionales de urgencias, emergencias e incluso la unidad de cuidados intensivos para intentar mantener la terapéutica y que no se rompa el escalón, que haya un tratamiento continuado.
De nada sirve que se inicie un tratamiento con VMNI en un domicilio si cuando llegas a la puerta del hospital van a cambiar la ventilación por una bolsa-reservorio. Entonces, la verdad es que se rompe la cadena y no tiene justificación.
Estamos peleando siempre en ello pero pienso que la comunicación entre servicios debería ser algo más fluida de lo que lo es actualmente.
Estos meses están siendo complicados para todos en el mundo sanitario, pero en este tema que tratamos hoy, los traslados de emergencias de los pacientes respiratorios, me imagino que la COVID ha supuesto muchos cambios.
F:
Es evidente que ha cambiado nuestra forma de trabajar, especialmente en los pacientes respiratorios. Durante los meses del confinamiento atendíamos todos los avisos como si fueran COVID positivo, con las medidas de aislamiento y protección personal que esto implica (EPI con mono, doble guante, gafas, caperuza…).
Una vez ha terminado el confinamiento y el Estado de Alarma ya es decisión de cada equipo. Como mínimo, atendemos los avisos con guantes y mascarilla. Pero dependiendo de qué tipo de aviso sea, si el paciente tiene síntomas (fiebre, tos, IRA…) o cualquier patología respiratoria, solemos ponernos bata, gafas, gorro, guantes y mascarrilla FFP2.
También han cambiado muchas cosas cuando estamos ya atendiendo al paciente. Por ejemplo, si un paciente tiene necesidad de ser ventilado con ambú, nosotros solemos eliminar la ventilación con balón y hacemos oxigenación apneica (ambú + reservorio conectado al oxígeno pero sin bolsear), ya que el acto de bolsear puede provocar aerosolización de partículas infecciosas.
Por otro lado, si tenemos que poner aerosoles al paciente, lo hacemos únicamente cuando no hay mas remedio y cuando lo usamos ponemos una mascarilla quirúrgica por encima de la propia mascarilla de aerosoles para evitar que se diseminen los gérmenes.
Cuando usamos la CPAP de Boussignac le ponemos un filtro para evitar aerosolizaciones y también solemos utilizar un extra de precaución colocando una mascarilla quirúrgica por encima de la CPAP.
Los pacientes con patología respiratoria son los que más precauciones nos hacen guardar porque la COVID es una enfermedad respiratoria y debemos intentar evitar posibles contagios por todos los medios.
A:
Bueno, la verdad es que al principio, como todo el mundo, teníamos dudas y estudiamos mucho para saber cuáles son los efectos de la enfermedad y cuál era la mejor forma de tratarla y abordarla. En el equipo de procesos respiratorios nos pusimos a hacer una búsqueda bibliográfica para ver las medidas más eficaces.
De hecho, nuestra terapéutica de actuación ha variado un poco, especialmente en cuanto a las medidas de seguridad: ahora utilizamos filtros antibacterianos para evitar la contaminación, es obligatorio trabajar con EPI porque se producen partículas de dispersión… entonces en estas situaciones, cuando nos vemos obligados a dar VMI o VMNI, el equipo de protección se hace imprescindible. En ese aspecto, ahora también usamos con mucha más frecuencia los cartuchos presurizados con la cámara volumétrica en lugar de utilizar inhaladores de tipo jet.
Y por supuesto, nos ha obligado a trabajar con más precaución.
¿Cuáles son las necesidades o reivindicaciones de los médicos de emergencias?
F:
Durante la COVID, en las primeras semanas hubo muchísima saturación en el centro coordinador, pero esto se resolvió rápido contratando a más personal. En cuanto a EPIs, nosotros no hemos tenido ningún problema, aunque sabemos que otros servicios si los han tenido.
Más allá de la COVID, los servicios de emergencias pueden mejorar y actualizarse constantemente. Nosotros ahora mismo estamos incorporando unos kits de analítica que permite extraer sangra al paciente y llegar al hospital con una gasometría venosa, una bioquímica básica, un ecograma básico… Eso es fundamental y nos da mucha información para tomar decisiones. Hemos incorporado otros kits de analítica y monitorización y un cardio compresor mecánico. En general, estamos apostando por innovaciones que nos permiten tener más datos sobre el paciente para que cuando llegue al servicio de urgencias lo tengan todo mucho más claro.
También nos gustaría contar con un ecógrafo. La ecografía se dice que es el fonendoscopio del futuro. Nos vendría muy bien para hacer un eco cardio, una ecografía torácica en busca de un neumotórax o en busca de una neumonía… En los servicios de urgencias ya es habitual y yo creo que en el corto/medio plazo podremos contar con ecos en el servicio de emergencias.
A:
Lo que más necesitamos realmente son más equipos móviles. Ahora mismo somos pocos. Hacen falta más equipos de emergencias para poder atender a la población en el tiempo de actuación que requiere una emergencia.
Antes también disponíamos de un material de ultima generación. En los últimos tiempos los ventiladores se quedaron obsoletos, pero los han renovado hace unos meses. Ahora mismo es preciso tener material de última generación viable y completo, que tenga todo el software y que nos permita atender de forma rápida y eficiente las emergencias.
También necesitamos más equipos de protección. Ahora mismo usamos mascarillas FFP2 y deberíamos contar con FFP3.
Tres claves para la atención de emergencias respiratorias
F:
En mi opinión, las tres claves para la atención de emergencias son:
- Lo primero es llegar lo más rápidamente posible, que es lo básico y fundamental de un equipo de emergencias.
- Tener el material preciso para ese tipo de situaciones.
- Que el profesional sepa tomar la decisión adecuada y no nos equivoquemos. En nuestro trabajo, tomar decisiones de forma rápida es clave, y evidentemente, no podemos fallar. Eso hace que nuestro trabajo sea complejo pero también bonito. Es un reto.
A:
Desde mi punto de vista, las tres claves para la atención de emergencias son:
- La formación del personal
- Que dispongamos de un material de fácil uso y eficacia contrastada
- Que haya una continuidad asistencial a todos los niveles
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