La monitorización de la presión arterial se puede realizar mediante el cateterismo de diferentes arterias. Para saber cuál seleccionar en cada paciente y evitar posibles complicaciones, es importante conocer la anatomía específica de cada acceso, así como las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos.

¿Qué encontrarás en este artículo?

• Características del acceso arterial ideal.
• Anatomía básica para la canalización de la arteria radial y femoral.
• Ventajas y desventajas del acceso radial y femoral.
• Aspectos que tener en cuenta al canalizar la arteria radial y femoral.
• Recomendaciones generales para la canalización arterial.

Para conocer más sobre las ventajas e inconvenientes de los accesos radial y femoral, permanece en esta página y lee la entrada completa.

La cateterización arterial es uno de los procedimientos más realizados en las unidades de cuidados intensivos y en los quirófanos. Tanto es así, que en Europa se colocan una media de 2,5 millones de líneas arteriales al año. ¹

Su principal objetivo es la monitorización continua de las variables hemodinámicas, las cuales pueden cambiar rápidamente en pacientes críticamente enfermos o sometidos a cirugía mayor.¹

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La monitorización de la presión arterial se puede realizar mediante el cateterismo de diferentes arterias. Para saber cuál seleccionar en cada paciente es importante conocer la anatomía específica de cada sitio de inserción, así como las ventajas e inconvenientes de cada acceso.²

• Conocer la anatomía específica de cada acceso arterial nos permitirá determinar los puntos de referencia, la profundidad, la relación con las estructuras anatómicas adyacentes y el tamaño de la arteria. ²
• Conocer las ventajas e inconvenientes de cada acceso arterial nos orientará para seleccionar el mejor acceso para cada paciente.

Contraindicaciones para la canalización arterial

Como en cualquier procedimiento, para la canalización arterial también existen contraindicaciones; cuando nos encontremos con ellas, no se debería realizar la canalización, a menos que existan circunstancias atenuantes en las que el médico considere necesario el procedimiento, siempre tras evaluar el riesgo-beneficio. ⁵

Contraindicaciones absolutas

• La arteria no es palpable ni detectable por ecografía.^4,5
• Arteria inadecuada, por ejemplo: fístula de diálisis en la misma extremidad, arteria trombosada o inaccesible, isquemia generalizada de la extremidad, etc.⁴
• Flujo sanguíneo colateral inadecuado.⁴
• Quemaduras de tercer grado en la zona.⁴
• Infección local en el sitio de inserción.⁴

Contraindicaciones relativas

Algunas de las contraindicaciones relativas son:

• Coagulopatía, incluida la anticoagulación terapéutica, o trombólisis reciente.⁴
• Ateroesclerosis moderada a grave.⁵
• Flujo de garantías insuficiente.⁵
• Quemaduras de segundo grado en la zona.⁵
• Historia de cirugías previas en la zona.⁴
• Isquemia / gangrena de la extremidad distal.⁴

Complicaciones durante la canalización arterial

La canalización arterial no es una técnica exenta de complicaciones, la mayoría de las ocasiones son de poca gravedad y no suponen un gran problema para el paciente, pero en algunos casos pueden tener graves consecuencias. Las principales complicaciones que nos podemos encontrar durante la canalización arterial son:

• Hematoma.
• Infecciones.
• Trombosis y/o obstrucción.
• Embolia.
• Isquemia distal.
• Lesión de estructuras nerviosas adyacentes.
• Fístula arteriovenosa iatrogénica.
• Mala señal de onda y dificultad para implementar monitorización avanzada.

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Características del acceso arterial ideal

Cada acceso arterial presenta unas peculiaridades que analizaremos posteriormente, no obstante, de forma general, las características ideales que debe reunir nuestro acceso arterial son:

• Grande.³
• Proximal. ³
• Amplia circulación colateral. ³
• Cómodo para el paciente. ³
• Accesible para los cuidados e inserción. ³
• No se ve afectado por una infección o un trauma. ³
• No se encuentra en el camino de cualquier otro procedimiento planificado. ³
• Cerca del equipo de monitorización, en caso de que no se pueda reposicionar. ³

Accesos arteriales más habituales

Actualmente, el acceso más utilizado es la arteria radial, esto se debe a que en el balance riesgo/beneficio se sitúa como la primera opción para el cateterismo arterial. No obstante, este acceso no siempre está disponible, y es necesario contemplar otras opciones. ³

Los accesos arteriales más habituales son:

• Radial. ³
• Femoral. ³
• Axilar. ³
• Dorsal del pie. ³
• Braquial. ³

La arteria cubital o temporal superficial son otras opciones menos utilizadas para el cateterismo arterial. En el entorno neonatal, también cabe destacar la arteria umbilical.

Cada acceso tiene sus ventajas y desventajas, con respecto a la facilidad de acceso de enfermería, la comodidad del paciente, la precisión de la medición y la dificultad de la canalización, las cuales es importante conocer a la hora de seleccionar el lugar de punción. ³

En este artículo exploraremos las ventajas y desventajas de dos de los accesos más habituales: radial y femoral.

Arteria radial

Anatomía básica de la arteria radial

Como hemos comentado, la arteria radial es el acceso más habitual para la canalización arterial. ² Lo cual se debe a algunas de sus ventajas, entre las que destacan su localización anatómica muy superficial en la muñeca y la poca variación interindividual en cuanto a su recorrido.⁶

Las arterias radial y cubital son las encargadas de proporcionar flujo sanguíneo a todo el antebrazo y la mano.

La arteria radial se origina desde la arteria braquial a nivel de la fosa cubital y continúa su recorrido hacia la apófisis estilosa del radio. Hasta en un 30% de las personas, se pueden encontrar variaciones individuales en el origen de la arteria, no obstante, estas son infrecuentes en la zona distal de su recorrido, lugar donde, habitualmente, se realiza la canalización. ⁶

La arteria cubital también se origina en la fosa cubital continuando su recorrido por el antebrazo hacia la cara lateral del hueso pisiforme. Al nivel de la muñeca, ambas arterias presentan un diámetro similar, aunque ligeramente mayor en la arterial radial. En la muñeca y la mano, las arterias radial y cubital dan lugar a una densa red de arcos anastomóticos, los cuales proporcionan flujo sanguíneo a la totalidad de la mano: arco palmar profundo, arco palmar superficial, arco carpiano palmar y red dorsal palmar. ⁶

Test de Allen

El test de Allen es una maniobra que se utiliza para evaluar el flujo sanguíneo colateral con el fin de proteger la mano de posibles complicaciones isquémicas.

Esta prueba consiste en comprimir simultáneamente las arterias radial y cubital, pidiendo al paciente que abra y cierre la mano repetidamente unas 10 a 15 veces. Al abrir la mano se observará palidez en la palma y los dedos. Cuando esto ocurra, se liberará la presión cubital manteniéndola en la arteria radial, posteriormente se valorará el tiempo que tarda la mano en recuperar su color.

A pesar de no haber consenso sobre el tiempo que debería pasar para determinar si el resultado es positivo o negativo, de forma general, se considera que la canalización está contraindicada cuando la mano tarde más de 10 segundos en recuperar su color habitual.¹¹

Siempre que sea posible, se aconseja, para evaluar el aporte vascular, complementar esta prueba con otras como Eco-Doppler o Pulsioxímetro, ya que diversas circunstancias podrían darnos resultados falsos positivos y falsos negativos¹¹:

• Falso positivo: hiperextensión de la muñeca durante la prueba.¹¹
• Falso negativo: insuficiente compresión de la arteria radial. ¹¹

Aspectos que tener en cuenta para su canalización

Su curso superficial hace que sea fácilmente accesible a la punción y más susceptible de compresión,incluso en pacientes obesos, debido al soporte óseo que hay debajo. ⁷

Al no encontrarse el lugar de punción sobre una articulación, la compresión es estable y eficaz para garantizar una buena hemostasia tras la retirada. Además, los movimientos de la muñeca no se ven afectados después de una intervención percutánea transradial, lo cual facilita una rápida recuperación y hace viable una estrategia ambulatoria. ⁷

Además, la arteria radial está separada del nervio mediano y de las venas principales del antebrazo, lo que hace que las lesiones de estas estructuras durante la canalización sean poco frecuentes. ⁷

Por último, la doble irrigación sanguínea de la mano hace que la isquemia de la mano sea una complicación muy poco probable, siempre que se haya evaluado previamente la presencia de colaterales funcionales entre las arterias radial y cubital.⁷

Ventajas de la arteria radial

• Amplia experiencia. ³
• Baja tasa de complicaciones. ³
• Fácilmente accesible incluso durante la cirugía. ³
• Gran circulación colateral. ³
• Fácil de comprimir. ³
• No está rodeada de estructuras delicadas, por lo que se reducen posibles daños colaterales. ³
• No restringe el movimiento del paciente. ³

Desventajas de la arteria radial

• Distal, lo que conlleva a una amplificación del pulso que hace que la sistólica y la diastólica sean menos precisas. ³
• Ubicación con mucha movilidad, lo cual puede acodar el catéter. ³
• Pequeña, su grosor puede dificultar el acceso. ³
• Sujeta a variaciones anatómicas considerables. ³
• Las complicaciones pueden ser desastrosas, especialmente si resultan en una discapacidad de la mano dominante. ³

Arteria femoral

Anatomía básica de la arteria femoral

Muchas de las complicaciones durante el acceso a la arteria femoral se relacionan con el lugar de punción. Para evitarlas, es necesario conocer el curso normal de la arteria femoral común.⁸

La arteria femoral común constituye el principal riego sanguíneo del miembro inferior. Es una continuación de la arteria ilíaca externa y cruza el borde pélvico a nivel del ligamento inguinal, que se extiende desde la espina de la cresta ilíaca anterosuperior hasta el tubérculo púbico. A continuación, pasa por la vaina femoral y se ramifica en la arteria femoral superficial y la arteria femoral profunda. ⁸

La vaina femoral tiene 3 compartimentos⁸:

• Lateral: contiene la arteria femoral. ⁸
• Intermedio: contiene la vena femoral.⁸
• Medial: se trata del más pequeño y se denomina canal femoral. El canal femoral contiene vasos linfáticos eferentes y un ganglio linfático incrustado en una pequeña cantidad de tejido areolar. ⁸

En el muslo, la arteria femoral atraviesa el triángulo femoral , una depresión formada por músculos en la parte superior del muslo. Los límites medial y lateral de este triángulo están formados por el margen medial del aductor largo y el margen medial del sartorio, respectivamente. ¹⁰

La fascia lata constituye el techo del triángulo femoral, mientras que la zona baja está formada por el pectíneo y aductor largo medialmente, así como por ilíaco y psoas mayor lateralmente. Dentro de este triángulo, la arteria femoral está ubicada dentro de la vaina femoral. ¹⁰

Por su parte, el nervio femoral se encuentra lateralmente a la arteria femoral y fuera de la vaina femoral. ⁸

Aspectos que tener en cuenta para su canalización

La arteria femoral tiene un gran grosor, lo cual facilita la inserción del catéter y el pulso se identifica correctamente en el 90% de los casos. No obstante, la arteria femoral común se encuentra relativamente profunda, por lo que el lugar de punción puede resultar más complejo de ubicar, especialmente en pacientes obesos. Por su parte, el pliegue inguinal, aparentemente puede ser un buen punto de referencia, aunque en más de dos tercios de los pacientes resultará poco fiable. ⁷

El punto de referencia radiográfico considerado más fiable se encuentra entre el tercio medio y tercio inferior de la cabeza femoral. Al encontrarse el lugar de punción sobre la articulación de la cadera, la comprensión de la arteria femoral puede ser difícil ya que no hay estructuras duras y fijas tras ella. ⁷

Se encuentra justo al lado de la vena femoral y del nervio femoral, aumentando el riesgo de daño a estas estructuras importantes durante la canalización. ⁷

Además, es el principal suministro de sangre a la pierna, por lo que en caso de complicaciones las consecuencias podrían ser muy graves. ⁷

Ventajas de la arteria femoral

• Más grande y proximal. ³
• Lectura más precisa de la presión arterial central, ya que se encuentra menos afectada por la amplificación de la onda del pulso y enfermedades vasculares periféricas. ³
• Fácil de localizar. ³
• Lo suficientemente distal como para ser accesible incluso durante la RCP. ³

Desventajas de la arteria femoral

• Potencial hematoma retroperitoneal. ³
• Posibilidad de punción completa de la vena femoral. ³
• Está relacionada con un mayor riesgo de infección. ³
• Movilizar a los pacientes se convierte en un desafío. ³

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Recomendaciones generales para la canalización arterial

Independientemente del acceso seleccionado, podemos llevar a cabo una serie de acciones que nos permitirán aumentar la probabilidad de éxito en el primer intento y, por tanto, reducir los posibles riesgos:

• Uso de ecografía. Esta es la principal recomendación, ya que se ha demostrado, tanto mediante metaanálisis como con la práctica clínica, que el uso del ultrasonido para la canalización de accesos arteriales periféricos disminuye la tasa de complicaciones.
• Postura neutra, natural y protegida de la región anatómica del paciente.
• Canalizar en plano. Si bien es técnicamente más complejo, siempre es más fiable que canalizar fuera de plano, ya que se observa mejor la entrada de la aguja dentro de la arteria, además de poder observar si surge alguna complicación como la aparición de un hematoma o una disección de la pared arterial al pasar la guía.
• Comprobar siempre el emplazamiento correcto del catéter mediante imagen ecográfica, muestra gasométrica y registro de la onda de presión arterial.
• Cuidado del catéter siguiendo las recomendaciones especificadas en el protocolo de Bacteriemia Zero^©.
• En el caso de la arteria radial, realizar un escaneo de la región antebraquial de ambos lados con el objetivo de elegir el sitio óptimo para la punción.

Estas recomendaciones nos ayudarán a reducir el número de intentos durante la canalización arterial y reducir la incidencia de las complicaciones anteriormente mencionadas.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Hambsch, Z. J., Kerfeld, M. J., Kirkpatrick, D. R., McEntire, D. M., Reisbig, M. D., Youngblood, C. F., & Agrawal, D. K. (2015). Arterial Catheterization and Infection: Toll-like Receptors in Defense against Microorganisms and Therapeutic Implications. Clinical and translational science, 8(6), 857–870. https://doi.org/10.1111/cts.12320
2. Pierre L, Pasrija D, Keenaghan M. Arterial Lines. [Updated 2021 Aug 1]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499989/
3. Yartsev, A. (2018). Factors involved in site selection for arterial cannulation | Deranged Physiology. Deranged Physiology. https://derangedphysiology.com/main/cicm-primary-exam/required-reading/cardiovascular-system/Chapter%20753/factors-involved-site-selection-arterial-cannulation
4. Liu, Y. T., & Geffen, D. (2020). How To Do Radial Artery Cannulation. MSD Manual Professional Edition. https://www.msdmanuals.com/en-sg/professional/critical-care-medicine/how-to-do-peripheral-vascular-procedures/how-to-do-radial-artery-cannulation
5. Hager HH, Burns B. Artery Cannulation. [Updated 2021 Jul 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482242/
6. Carmona Monge, F., Martínez Lareo, M., & Núñez Reiz, A. (2011). Canalización arterial radial guiada por ultrasonidos: descripción de la técnica y revisión de la literatura. Enfermería Intensiva, 22(4), 144–149. https://doi.org/10.1016/j.enfi.2010.11.007
7. Guedes, A. (2012). Transradial Approach for Coronary Interventions: The New Gold Standard for Vascular Access? Coronary Interventions. Published. https://doi.org/10.5772/30083
8. Bangalore, S., & Bhatt, D. L. (2011). Femoral Arterial Access and Closure. Circulation, 124(5). https://doi.org/10.1161/circulationaha.111.032235
9. Bangalore, S., & Bhatt, D. L. (2011b). Femoral Arterial Access and Closure. Circulation, 124(5). https://doi.org/10.1161/circulationaha.111.032235
10. O’Leary, C. (2021, 10 octubre). Femoral artery. Kenhub. https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/femoral-artery
11. Romeu-Bordas, Ó., & Ballesteros-Peña, S. (2017). Validez y fiabilidad del test modificado de Allen una revisión sistemática y metanálisis: Vol. Vol. 29, No. 2. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5899644