En el segundo episodio de nuestro curso sobre midline, Myriam Martín supervisora de oncología y autora del proyecto EAV (Equipo de Acceso Vascular) del Hospital de Santiago de Compostela y el Dr. Samuel García, especialista en medicina interna y en la implantación de catéteres de líneas medias, nos proponen 2 casos clínicos. A través de su experiencia en los accesos venosos, nos enseñan cómo se usa este tipo de vías y a qué retos se enfrentan los equipos que lo colocan.
Caso clínico midline nº1
1. Experiencia del Equipo de Acceso Vascular
El equipo de Myriam se dedica a la colocación de accesos vasculares desde el año 2010. Desde entonces la demanda de vías no a dejado de crecer en especial con el midline, que comenzaron a usar en el año 2016.
Frente a los catéteres cortos periféricos, el catéter de línea media fue la solución para:
- Pacientes DIVA (con difícil acceso)
- Tratamientos de semanas de duración
Basándose en el algoritmo del DAV Expert (GAVeCeLT), las indicaciones para el catéter de línea media son las siguientes:
La colocación de los midlines aportaron los beneficios siguientes:
- Reducción de las complicaciones al alcanzar un calibre de vena más grande
- Utilidad en tratamientos de más de 1 semana
- La técnica con ecografía es poco invasiva y preserva el capital venoso
- El anclaje subcutáneo ha sido de gran ayuda en casos concretos (pacientes agitados)
- Los beneficios a nivel de acceso fiable y duradero han hecho que la demanda ha crecido mucho en el hospital.
Sigue habiendo puntos de mejora que se abordarán también en el caso clínico siguiente.
2. Caso práctico
Paciente: varón de 73 años, ingresado el 6 /03/ 2021 a cargo del servicio de MIR en bloque hospitalario próximo a nuestro hospital
Motivo de ingreso
- Disminución de la diuresis en un paciente con sonda vesical tras ingreso reciente con Shock séptico, sin foco determinado.
- Insuficiencia Renal aguda de origen prerrenal.
Juicio Clínico:
Infección del Tracto Urinario (ITU) en paciente portador de sonda vesical con ingreso reciente complicado con shock séptico (sin poder descartar foco respiratorio asociado) paciente con varios ictus de repetición y secuelas asociadas.
Plan:
- Paciente no candidato a Unidad de Cuidados Intensivos.
- Si PCR no RCP
- Ingreso en MIR con tratamiento antibiótico.
Retos a los que se enfrentó el Equipo de Acceso Vascular
El paciente fue ingresado 3 semanas antes a la solicitud de acceso venoso al Equipo de Acceso Vascular. Durante este periodo, se usaron múltiples catéteres cortos periféricos lo que provocó el agotamiento vascular del paciente.
- Inserción midline de 25 cm con técnica Seldinger directa. Se retira el 8 /04 /2021 por sospecha de infección
- Inserción midline de 25 cm con técnica Seldinger directa. Retirada accidental el 30/04/2021.
- Inserción PICC como midline cortándolo, con técnica Seldinger modificada. Retirada del catéter por sospecha de infección.
- Inserción del mismo dispositivo con técnica Seldinger modificada. Exitus del paciente el 6/06/2021.
Este caso clínico fue particularmente difícil, pero sirve para poder mejorar los procedimientos respecto a las decisiones y la coordinación entre profesionales.
Caso clínico midline nº2
1.Contexto y caso práctico
El hospital Gorliz se constituye de 2 servicios: uno de medicina interna y uno de rehabilitación. Se atiende principalmente pacientes mayores.
Para su tratamiento recibían anteriormente muchas punciones para la colocación de vías periféricas cortas. No era raro ver incluso canalización en los pies.
Paciente: mujer de 90 años, con fragilidad grave y venas no palpables.
Motivo de ingreso
- Postración e hipofagia desde 10 días
- Hipernatremia grave
- Infección urinaria
Se decide la administración de un tratamiento parenteral > 7 días con análisis frecuentes.
La evaluación ecográfica revela una trombosis venosa profunda (TVP) femoral bilateral, con lo cual se descarta por completo el acceso en el miembro inferior.
La paciente presenta un capital venoso pobre, venas profundas de pequeño calibre (deshidratación) y un delirium.
2. Retos a los que se enfrenta el equipo
Artefactos en la imagen ecográfica
«El catéter refluye, pero no lo veo entrar».
Se debe al uso de un eje corto (transversal) estático. El haz de la sonda da una imagen de la vena, pero la aguja se mueve a través de este plano y la punta llega a una zona más adelantada respecto a la posición de la sonda.
Para resolver este problema hay que usar la sonda en eje corto, pero en modo dinámico: la sonda tiene que acompañar el movimiento de la aguja y desplazarse con ella.
«Veo entrar la aguja, pero no refluye».
La imagen se forma por integración de haces de ultrasonidos dispuestos tridimensionalmente. Esto hace que a veces se cree una reverberación de los ultrasonidos y que crea imagen dudosa sobre la real ubicación de la aguja.
En otros casos puede ser debido a que la punción se efectúa en una zona donde la vena es irregular, donde lleva una dilatación (zona de las válvulas). La aguja puede quedar justa detrás de la pared dilatada y en realidad no estar en la luz venosa, aunque el ecógrafo nos indica que sí.
Existen otros tipos de artefactos de la imagen ecográfica debido a que los haces que salen de la sonda no siempre lo hacen de forma perpendicular, sino que puede haber algunos que se desvían y crean una imagen ficticia en la cual vemos la aguja dentro de la vena cuando en realidad no lo está.
Es difícil evitar este fenómeno, pero se puede prevenir al máximo manteniendo la sonda de forma estrictamente perpendicular respecto a la piel, durante su desplazamiento y no inclinarla, aunque parezca más cómodo a priori.
Imposibilidad de canalizar en zona verde del método ZIM
No siempre es posible canalizar en las condiciones ideales. El catéter midline gracias a su longitud permite hacer una tunelización desde la zona amarilla (punto de entrada en vena) hasta la zona verde (punto de salida del catéter). Es un gran recurso ya que la tunelización no se puede hacer con un mini-midline y menos con un catéter corto.
Complicación a las 24h
La paciente presenta un edema importante en el brazo portador del catéter y un leve enrojecimiento. Se habla de una sospecha de trombosis, complicación muy poco probable en midlines dada la experiencia del equipo. Pero es importante poder descartar esta posible incidencia ya que es muy peligrosa para el paciente.
Gracias al uso del Doppler espectral podemos corroborar lo que aparece en la imagen ecográfica estándar: la propia respiración de la paciente comprime la vena subclavia.
Con los beneficios que aporta el midline a nivel de acceso vascular, es una herramienta muy necesaria no solo a nivel de resultados clínicos (incluyendo la seguridad y el ahorro económico), pero también a nivel de humanización de los cuidados.
Es importante dar al paciente la mejor experiencia posible.
Preguntas adicionales de la audiencia
- ¿Cuáles son las contraindicaciones para el catéter midline?
La infusión de una solución que requiera vía central (nutrición parenteral total o quimioterapia) de forma ineludible (muchos vesicantes han sido administrados con éxito a través de midlines sin problemas, como vasopresores, por ejemplo), o que la infusión sea puntual (no merece la pena insertar un midline para un tratamiento puntual).
Si los brazos tienen patologías como parexias, linfedema, lesiones de la piel, estarían contraindicados en ese brazo. Claro que generalmente podemos tener el otro brazo disponible.
- ¿Dónde es preferible dejar alojada la punta del catéter midline? Tramo axilar torácico o subclavia?
Es más bien dependiendo de la longitud del catéter. NO se trata de alojarlo en un sitio anatómico (como en un PICC, que debe estar en istmo cavo-atrial), si no que es mejor si acaba en subclavia, por una cierta mayor hemodilución de lo que infundas a ese nivel. NO creo que haya que “forzar” que la punta acabe ahí, pero debe tenerse en cuenta, puesto que es más probable que, si termina en axilar, se difícil que refluya y se extraigan análisis, por ejemplo.
Depende también de las necesidades del acceso si vamos a requerir de vía periférica ( es decir, ni ácidos ni básicos, ni osmolaridades de mas de 600mOsm/L, ni productos potencialmente lesivos ), tratamientos superiores a 4 semanas de duración mejor midline mediaclavicular y si además necesita analíticas frecuentes, se requier también midline mediclavicular . Pero si no precisa analíticas y no mas de 4 semanas, la punta puede quedar en la vena axilar.
Si solo precisamos de una semana de duración sin muchas analíticas, el minimidline puede ser una buena opción. Depende de la planificación proactiva que hagamos del catéter.
- ¿Habéis probado abordaje combinado: SA-OOP (Short Axis-Out Of Plane) para acercarse a la vena objetivo y LA-IP (Long Axis-In Plane) para puncionar la vena evitando lesión en pared posterior?
Sí, en ocasiones es preciso realizar una comprobación con un Long Axis-In Plane para comprobar que lo que insertas está en vena y no fuera, suelo hacerlo al desplegar la guía, si tengo dudas de que esté en vena (habitualmente canalizo fuera de plano e introduzco la guía acto seguido, comprobando antes de dilatar que esté en vena).
Mi recomendación es: ¿Para qué hacer ese giro de mano y cambiar de vista, si puedes hacer la inserción completa en plano?. El abordaje en plano tiene una curva de aprendizaje ligeramente más pronunciada que el fuera de plano, pero es perfectamente factible (en último término, también existen guías de biopsia para ajustar a la carcasa de la sonda y poder hacerlo más sencillo todavía).
Es importante la técnica, cogiendo la sonda con los dedos pulgar e índice, de la zona más distal de la carcasa, para minimizar la salida de plano por pequeños movimientos, usando el 3er, 4º y 5º dedos para estabilizar la pinza sobre el campo. En mi opinión, si la vena objetivo está, por ejemplo, encima justo de la arteria y te preocupa dañar lo que está debajo de la vena, hacer la inserción directamente en plano es casi más fácil que cambiar a mitad. Depende también de la huella del transductor, una sonda con mucha huella puede hacer difícil este abordaje, mientras que una con una huella más pequeña permitiría más libertad a la hora de rotarla.
Es posible que en pediatría tenga más sentido (yo me dedico a la geriatría), puesto que la superficie del paciente es más pequeña. Hay localizaciones anatómicas en las que puede ser un abordaje oblicuo, como en la subclavia, en el que la inserción sea en plano pero la visión sea parcial.
Para saber más, no dudes en mirar el video de este webinar en el cual los casos clínicos están detallados. Para ello entra en el curso «El catéter midline: un recurso imprescindible en la gestión de la terapia intravenosa periférica».
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Han colaborado
Experta en accesos venosos
Supervisora de oncología del Hospital de Santiago de Compostela
Dr. en medicina interna en el Hospital Santa Marina de Bilbao. Experto en ecografía y acceso vascular.
Soy responsable de contenidos de las unidades de negocio de Terapias Intravasculares y Obstetricia-Neonatología-Nutrición enteral en Vygon España
- EXPERIENCIA
He podido ejercer como enfermera durante varios años al principio de mi carrera, en múltiples ámbitos, entre otros como la neonatología, la pediatría, la medicina interna y la cirugía.
Desde mi llegada en Vygon en el año 2010, he podido desarrollar competencias en el terreno y adquirir conocimiento sobre productos, desarrollando una labor marketing y comercial.
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