El reservorio o cámara implantable, se creó hace ya 50 años: en los 70, el estudio Belin et. al. fue el primero en describir el uso de un catéter central tunelizado y conectado con una cámara de infusión subcutánea para la administración de nutrición parenteral (1).
Desde entonces este Dispositivo de Acceso Vascular Totalmente Implantado (TIVAD en inglés) ha evolucionado mucho, así como su técnica de colocación.
1. ¿Qué vena canalizar?
El abordaje más común se hace fundamentalmente a través de 2 venas:
- La vena subclavia, más profunda con un túnel más corto. Se tiene que puncionar fuera del tercio medial del espacio costoclavicular para evitar el síndrome de pinch off.
- La vena yugular interna, más superficial y requiere una tunelización de más recorrido. Es recomendable hacer una punción la más cerca posible de la unión con la subclavia para evitar tener una curva muy cerrada del catéter y así evitar su acodamiento. Permite evitar el riesgo de neumotórax o hemotórax (que sí existe con la subclavia)
En el abordaje por yugular interna siempre se suele ir con precaución por que la punción de carótida se puede dar. Por ello se prefiere agujas de micropunción de 21G o 22G por su precisión y para minimizar el riesgo de punción y sangrado en carótida.
Respecto a la canalización de la vena subclavia, es común que los profesionales sanitarios usen el abordaje infraclavicular. Sin embargo, conlleva más riesgo de punción arterial, de neumotórax o hemotórax.
Por otra parte, el abordaje supraclavicular permite tener (3):
- puntos de referencia de inserción bien definido (el ángulo clavisternomastoideo)
- una distancia más corta de la piel a la vena
- un área “diana” más grande
- un camino más recto a la vena cava superior
- menos proximidad al pulmón
- menos complicaciones respecto a la punción pleural o arterial
También existen otras vías para canalizar el reservorio: es posible usar como vena de inserción la vena axilar en su tramo cercano a la subclavia y también se puede llegar a usar la vena innominada en pacientes con cáncer de mama, como lo demuestra el estudio Xu, Ultrasound-guided totally implantable venous access ports via the right innominate vein: a new approach for patients with breast cancer (5).
Por otra parte, es posible no tunelizar el catéter cuando la vena canalizada es la subclavia, creando el bolsillo al lado del lugar de inserción.
2. ¿Qué técnica de punción usar?
En la actualidad existen 2 técnicas para abordar la vena central elegida durante la colocación de un reservorio:
- La técnica quirúrgica
- La técnica percutánea
La técnica quirúrgica consiste en acceder a la vena haciendo una incisión cutánea y subcutánea hasta llegar a la vena. Se llama la denudación venosa o venodisección.
En España ha sido abandonada por el alto riesgo de infección, por tener más complicaciones, y más tiempo de recuperación para el paciente (también por la comodidad y la rapidez de la segunda técnica).
La segunda técnica, la percutánea, se lleva a cabo con un método Microseldinger: después de la punción venosa, se canaliza una guía sobre la cual se va a enhebrar un microintroductor pelable. Una vez retirada la guía, así como el dilatador interno, se introduce el catéter a través del microintroductor.
Para la punción venosa, hoy en día la ecografía es recomendada por las guías internacionales. Su tasa de complicación es muy inferior a la punción a ciegas.
Además, como concluye el estudio Sazdov et. al. Comparative Analysis of Ultrasound Guided Central Venous Catheterization Compared to Blind Catheterization (6):
El cateterismo con el método de referencias anatómicas tuvo éxito en el 90,5% de los pacientes, el 60,5% en el primer intento. El éxito de la colocación usando la ecografía en tiempo real fue del 98%, con un éxito en el primer intento del 77%.
La ecografía permite hacer una valoración previa del recorrido vascular que va a efectuar el catéter, comprobar el diámetro venoso y obviamente poder ver en tiempo real, la perforación de la pared venosa, evitando estructuras cercanas y donde queda la punta de la aguja.
3. ¿Qué método de localización utilizar para la punta del catéter?
La fluoroscopia
La radiología intervencionista es hoy en día en España, la especialidad que se encarga con más frecuencia de la colocación de reservorios en adultos y en pediatría los cirujanos. Los anestesistas también pueden llegar a poner este tipo de dispositivos (en algunos casos los intensivistas).
Con lo cual, en la mayoría de los casos, al ser insertado en un quirófano o sala quirofanizada, el método más utilizado para la comprobación de la punta del catéter es la fluoroscopia.
La fluoroscopia es un método que tiene varias ventajas
- Permite ver en tiempo real la progresión del catéter (navegación)
- Es suficiente preciso para ubicar la punta según las guías internacionales (7)
- Es un método intraprocedimental, característica recomendada por la INS: no hay tiempo de espera entre la colocación y la comprobación = menos riesgo para el paciente y sobre todo, el tratamiento puede empezar inmediatamente después.
Sin embargo, implica irradiaciones repetidas (navegación de catéter, ubicación) y su coste es muy alto: se requiere un equipo y sala de quirófano (o similar) para su implantación (además del coste inicial que supone la adquisición del aparato).
El método ECG
El sistema ECG es un método alternativo que ha demostrado tener la mejor ratio coste/eficacia en la comprobación de accesos vasculares centrales (8). Gracias a una transmisión de la señal a través de la columna de suero, permite saber con exactitud cuando la punta del catéter ha alcanzado el tercio inferior de la VCS.
- Mayor precisión en cuanto a la localización de la punta
- tiene modo de navegación (para ver dónde va el catéter y evitar migraciones)
- es un método intraprocedimental
- no hay irradiaciones
- es muy económico
La Ecocardiografía Transtorácica
Es también un método muy fiable y seguro para proceder a la localización de la punta del catéter.
Tiene una curva de aprendizaje muy importante pero cuando se controla, permite seguir el avance del catéter y tener la mayor precisión de todos los métodos existentes en cuanto a ubicación del dispositivo.
Aunque no tanto como el ECG, es un método razonablemente económico y también intraprocedimental. Al ser ultrasonidos, evita las irradiaciones.
4. ¿Qué técnicas existen para fijar el reservorio?
Los reservorios siempre han venido con varios orificios, pueden tener hasta 6, los más usados hoy en día suelen tener 3 y se puede ver dispositivos incluso con solo 2.
Los orificios permiten pasar la seda que va a mantener en una posición correcta la cámara del reservorio y evitar que se dé la vuelta. Aun así, es una complicación que puede suceder a pesar de fijar con puntos.
5. ¿Qué utilizar para el cierre de la incisión?
En el pasado, se solían ver más los reservorios con cámara grande y de alto perfil, con el fin de ser palpados y localizados más fácilmente por enfermería. Sin embargo, en casos de pacientes cuya pérdida de peso puede ser muy importante en un lapso reducido, la cámara se vuelve saliente y puede provocar unas lesiones de la piel que pueden llegar a ser graves (en el peor caso necrosis).
El diseño de los reservorios ha mejorado mucho desde sus inicios: es más perfilado y de tamaño más reducido. El uso de categoría mini en adultos se ve cada vez más, dejando la categoría estándar (la más grande con cámara de alto perfil) para casos específicos como por ejemplo en pacientes obesos.
Los reservorios actuales permiten una incisión pequeña y entonces más discreta. Esta incisión se puede suturar, pero hoy en día se usa mucho el pegamento tisular a base de cianocrilato porque:
- su aplicación es muy fácil y más rápida
- la película que forma actúa como barrera antimicrobiana, y no requiere curas posteriores
- conlleva muy pocas complicaciones posteriores.
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bibliografia
- Interventional Radiology Procedures: Chest Port Placement Stepwards 2017 https://www.stepwards.com/?page_id=22572
- Totally implantable venous catheters: history, implantation technique and complications Antonio Eduardo Zerati, Nelson Wolosker, Nelson de Luccia, Pedro Puech-Leão. Universidade de São Paulo – USP, Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, São Paulo, SP, Brazil. vasc. bras. vol.16 no.2 Porto Alegre Abril/Junio 2017 Epub Junio 29, 2017 https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1677-54492017000200128&script=sci_arttext&tlng=en
- Supraclavicular approach of central venous catheter insertion in critical patients in emergency settings: Re-visited Gaurav Singh Tomar, Sonali Chawla, Suprio Ganguly, Grace Cherian, and Akhilesh Tiwari1 Indian J Crit Care Med. 2013 enero-febrero; 17(1): 10–15. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3701391/
- Safety of a Totally Implantable Central Venous Port System with Percutaneous Subclavian Vein Access Dong-Yoon Keum, M.D., Jae-Bum Kim, M.D., and Min-Cheol Chae, M.D. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Jun; 46(3): 202–207. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3680606/
- Ultrasound-guided totally implantable venous access ports via the right innominate vein: a new approach for patients with breast cancer Liang Xu,#1 Wenming Qin,#2 Weiwei Zheng,3 and Xingwei Sun4 World J Surg Oncol. 2019; 17: 196 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6878705/
- Comparative Analysis of Ultrasound Guided Central Venous Catheterization Compared to Blind Catheterization Articulo en PRILOZI 38(2) · September 2017 https://www.researchgate.net/publication/320283757_Comparative_Analysis_of_Ultrasound_Guided_Central_Venous_Catheterization_Compared_to_Blind_Catheterization
- Infusion therapy standards of practice Infusion Nurse Society 2016
- The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters: Results of an Italian multicenter study Mauro Pittiruti , Daniele Bertollo, Ermanno Briglia, Massimo Buononato, Giuseppe Capozzoli, Luigi De Simone, Antonio La Greca, Cecilia Pelagatti, Piersandro Sette Journal of Vascular Access. Jul-Sep 2012;13(3):357-65. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22328361/
- Subcutaneous Ports chapter 120 Robert G. Dixon Radiology key Fastest radiology insight engine https://radiologykey.com/subcutaneous-ports/
importantisima la informacion felictaciones