La oclusión del PICC sigue siendo una de las complicaciones más comunes hoy en día. En el pasado, su supuesto mal rendimiento comparado con otros dispositivos en ciertos estudios, se achacaba al propio dispositivo. Actualmente el catéter PICC, usado en muchos hospitales a nivel internacional, ha demostrado ser un catéter fiable para pacientes crónicos y críticos. Su buen funcionamiento depende de varios factores que pueden ser controlados por el implantador y por el cuidador.
En este artículo nos interesamos en particular a la parte de uso y mantenimiento del PICC y cómo se puede prevenir su obstrucción evitando la entrada de sangre en su punta.
Si no tienes tiempo de leerte todo, ahí van los puntos clave a recordar:
- Las distintas causas de la entrada de sangre en la punta del PICC pueden ser:
- La desconexión de un Luer
- El movimiento del brazo
- El cambio de presión intratorácica
- El vaciado de una bolsa de perfusión
- La mala posición de la punta del catéter
- El Síndrome de Vena Cava Superior
- Los conectores sin aguja tienen un papel fundamental en la prevención del reflujo, siendo el conector antirreflujo (de desplazamiento neutro) el mejor para ello.
- Es fundamental aplicar una correcta técnica de lavado y de sellado para asegurar una prevención óptima del reflujo de sangre o restos en el catéter y así evitar obstrucciones.
¿CÓMO SUCEDE EL REFLUJO DE SANGRE EN LA PUNTA DEL PICC?
Como indicado a continuación, la entrada de sangre en el PICC puede tener varios orígenes.
La desconexión de un Luer
En el momento de desconectar un prolongador, un equipo de perfusión o una jeringa, existe un fenómeno de aspiración. Si no se procede a ninguna técnica ni se usa un conector adecuado para compensar este efecto, entrará sangre en la punta del catéter.
Hoy en día, las guías recomiendan el uso de válvulas de seguridad / conectores sin aguja, para mantener el catéter cerrado. Sin embargo, como lo veremos más adelante, el conector al ser provisto de una membrana provoca igualmente un fenómeno de aspiración en la punta del catéter, si no lleva un mecanismo interno que lo compensa.
Movimientos del brazo
Si lo comparamos con un catéter venoso central de inserción central, el PICC , al estar insertado en el miembro superior, está sometido a los cambios de posición del mismo. Los estudios Forauer et.al(1) y Connnolly et.al(2), y globalmente los expertos en acceso vascular indican lo siguiente:
Cuando el brazo pasa de una aducción (pegado al cuerpo) a una abducción (se aleja del cuerpo), la punta se aleja del corazón. Estos movimientos en un sentido u otro pueden hacer que entre sangre en la punta del dispositivo y consecuentemente provocar una obstrucción parcial o total.
Cambios de presión intratorácica
Los cambios de presión intratorácica suceden cuando el paciente estornuda o tose: la presión ejercida sobre los vasos hace que la sangre puede entrar en la punta del catéter.
Es interesante señalar que un cambio persistente de la presión intratorácica puede provocar un cambio de posición de la punta del PICC (3, 4). Una malposición supone un elevado riesgo de complicaciones y cabe recordar que el lugar idóneo y recomendado para la ubicación de la punta de un catéter central es el tercio inferior de la Vena Cava Superior.
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El vaciado de una bolsa de perfusión
Cuando se usan bolsas de perfusión por gravedad, es necesario estar muy pendiente del final de la infusión. La gravedad permite que el fluido pase al paciente, la presión del fluido es superior a la presión venosa. Al disminuir el volumen de la solución presente en la bolsa, la diferencia de presión entre la bolsa y la vena se va invirtiendo. Cuando la bolsa se ha terminado, la presión en la bolsa es nula, con lo cual la presión venosa hace que la sangre entre en el catéter.
Si se deja el paciente un tiempo con la bolsa vacía, la sangre puede retroceder hasta el prolongador conectado al catéter, con las complicaciones que esto supone.
De la misma manera, se recomienda poner la bolsa de perfusión mínimo a 1 metro por encima del nivel del corazón de paciente para evitar una posible entrada de sangre en el dispositivo.
La mala posición de la punta
El malfuncionamiento del PICC puede estar también relacionado con una mala posición de la punta. Puede estar tocando la íntima venosa o válvulas venosas, lo cual puede favorecer la entrada de sangre en la punta y sobre todo aumentar el riesgo de trombo (Manual GAVeCeLT, guías INS).
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Síndrome de Vena Cava Superior
Este síndrome sucede cuando la Vena Cava Superior (VCS) está parcialmente obstruida o comprimida, en la mayoría de los casos por un tumor. Consecuentemente puede dificultar la perfusión y también provocar el reflujo de sangre en el catéter.
UNA HERRAMIENTA CLAVE: EL CONECTOR SIN AGUJA
Definición del conector sin aguja
El conector sin aguja o bioconector o válvula de seguridad permite cerrar un acceso venoso en el Luer del prolongador integrado. Puede también usarse en llave de 3 vías, prolongadores multilumen y rampas.
Su función original es prevenir los accidentes por pinchazo ya que antes de su creación, se usaba con frecuencia tapones de goma cuyo acceso era únicamente posible con una aguja.
Respecto al reflujo de sangre en la punta del catéter, su papel como dispositivo y la forma de usarlo son fundamentales. En función del mecanismo interno que conlleva, el conector producirá un tipo de desplazamiento de fluidos en el momento de la desconexión del Luer (jeringa, prolongador).
Excepto la mala posición del catéter PICC y el síndrome de VCS, las otras causas de reflujo mencionadas anteriormente pueden prevenirse con el uso adecuado de conectores sin aguja.
Tipos de conectores en función del desplazamiento de fluidos a la desconexión
En el mercado actual y como lo indicaba en el 2010 Lynn Hadaway en su artículo en el Journal of Infusion Nursing (5), existen 3 tipos de conectores.
Para explicar el modo de funcionamiento de cada uno, cogemos el ejemplo de la desconexión después de sellar el catéter con suero.
Conector de desplazamiento negativo
No lleva ningún mecanismo interno que compensa el efecto de aspiración producido por el cierre de la membrana durante la desconexión. Consecuentemente, es necesario clampar en presión positiva al desconectar la jeringa para evitar el reflujo.
Conector de desplazamiento positivo
El mecanismo interno que tiene permite una eyección de una cantidad mínima de suero en el catéter: es una mini purga. Para permitirla, no hay que clampar. No es necesario hacer presión positiva con le jeringa al desconectar ya que el propio conector lo hace.
Conector de desplazamiento neutro
En este caso, el mecanismo permite una compensación del efecto de aspiración de tal manera que no hay movimiento de fluidos durante la desconexión. Aun así, es conveniente comprobar con una prueba sencilla, si el conector elegido cumple esta característica ya que puede haber diferencias entre fabricantes. Con ciertos dispositivos puede ser necesario hacer un clampado en presión positiva.
Conectores antirreflujo.
La base de este conector es un dispositivo de desplazamiento neutro al que se ha añadido una válvula antirreflujo.
La válvula en cuestión se abre y se cierra en función de la presión existente de un lado u otro:
- en caso de detectar una caída de presión desde la bolsa de perfusión, la válvula se cierra
- Se mantiene cerrada en caso de un aumento de la presión intratorácica
- Se mantiene cerrada en el momento de la desconexión de un Luer.
El conector antirreflujo es hoy en día el único dispositivo que evita la entrada de sangre en el catéter en todas estas circunstancias. Ofrece la mejor prevención en cuanto a reflujo, aunque una vez más, es importante comparar entre fabricantes ya que no todos tienen el mismo nivel (6).
Esta característica le convierte en un dispositivo especialmente interesante en pacientes crónicos portadores de PICC para una terapia de media/larga duración.
Esta tecnología existe desde hace bastantes años, y tiene resultados muy interesantes en cuanto a la tasa de oclusión de los catéteres estudiados cuando se pasa de un conector sin aguja estándar a uno de tipo antirreflujo:
La reducción de las tasas de oclusión (parciales y completas combinadas) fue del 30% durante el primer mes (Estudio Jasinsky et.al sobre PICCs, CVCs y PIVs (7)).
Las oclusiones han bajado de 89,8% y las retiradas de catéteres de 83.3% (Estudio del hospital County Durham and Darlington Fundation NHS Trust sobre midlines (8)).
IMPORTANCIA DEL LAVADO Y DEL SELLADO
Es fundamental no obviar en este caso, la importancia que cobra el correcto cuidado del catéter.
Un lavado adecuado asegurará gracias a un efecto turbulento creado por la técnica push-pause un arrastre de todos los residuos presentes en el catéter al final de una infusión.
Para ello hay que inyectar 10ml en caso de soluciones o medicaciones y 20ml en caso de transfusión o extracción de sangre.
El sellado que se puede efectuar con suero (o citrato con o sin antimicrobiano añadido) tiene que ser el 120% del volumen muerto del catéter. No tendrá más efecto sobre la prevención de las obstrucciones infundir una cantidad superior.
bibliografía
- Forauer et.al, Change in peripherally inserted central catheter tip position with abduction and adduction of the upper extremity, J Vasc Interv Radiol, 11(10):1315-8 – Nov-Dec 2000
- Connolly et.al, Influence of arm movement on central tip location of peripherally inserted central catheters (PICCs), Pediatric Radiology 36(8):845-50 – Septiembre 2006
- Zhang et.al, Persistent hiccup caused by peripherally inserted central catheter migration, Case Reports J Anesth, 25(4):625-6 – Agosto 2011
- Gonzalez et.al, Percutaneous Central Catheter, StatPearls, última actualización septiembre de 2021
- Lynn Hadaway, Needleless Connectors, Journal of infusion nursing: the official publication of the Infusion Nurses Society 33(1):22-31 – Enero de 2010
- Hull et.al, Quantitative assessment of reflux in commercially available needle-free IV connectors, The Journal of Vascular Access 19(1) – Diciembre 2017
- Jasinsky et.al, Occlusion Reduction and Heparin Elimination Trial Using an Antireflux Device on Peripheral and Central Venous Catheters, Journal of infusion nursing: the official publication of the Infusion Nurses Society 32(1):33-9 – Enero 2009
- Guías INS – 2021
- Manual GAVeCeLT sobre PICC y Midline – 2016
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contenidos utilizados
Foto de portada: cortesía de Maite Parejo
Para infografía nº2: «Diagram showing human hearts» por GraphicsRF, «Standing warm-up yoga asanas arms and shoulders stretch/Illustration stylized woman practicing exercises for hands» por falconnadix
Para infografía nº4: etiqueta en flaticon.es
HAN COLABORADO
Soy responsable de contenidos de las unidades de negocio de Terapias Intravasculares y Obstetricia-Neonatología-Nutrición enteral en Vygon España
- EXPERIENCIA
He podido ejercer como enfermera durante varios años al principio de mi carrera, en múltiples ámbitos, entre otros como la neonatología, la pediatría, la medicina interna y la cirugía.
Desde mi llegada en Vygon en el año 2010, he podido desarrollar competencias en el terreno y adquirir conocimiento sobre productos, desarrollando una labor marketing y comercial.
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Encontrar material digital sobre protocolos y técnicas así como literatura existentes en terapia intravascular, también en neonatología, obstetricia y nutrición enteral.
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