La mayoría de los pacientes reciben su primer dispositivo intravenoso durante la evaluación en el servicio de urgencias. Se canaliza una vía periférica apresurada, y la ubicación y el método de inserción a menudo no son óptimos.

Una vez que el paciente se ha estabilizado se puede considerar el dispositivo más adecuado, uno que proporcione la administración de la terapia prescrita. La evaluación de la historia clínica del paciente, comorbilidades, las contraindicaciones, las venas disponibles, el diagnóstico y la duración del tratamiento son factores que determina el nivel de riesgo y el dispositivo apropiado.

Los profesionales con formación en ecografía pueden aplicar sus habilidades para la evaluación y selección de la vena objetivo para la inserción del dispositivo más adecuado en el vaso más adecuado. Y para ello existe el método RaPeVA.

Puntos clave del artículo:

El método RaPeVA consta de 7 pasos:

• Los 2 primeros para la exploración de las estructuras de la fosa antecubital
• Los pasos 3-4-5 están destinados a visualizar la parte medial del brazo desde el interior del brazo hasta la parte exterior. Esta parte corresponde a la zona verde del método ZIM
• El paso 6 permite alcanzar la vena subclavia y el paso 7 el principio de la vena yugular. Obviamente no corresponden a la zona de punción pero permiten asegurarse de que nada va a impedir o dificultar la progresión del catéter así como su correcto funcionamiento.

Para ello se puede usar distintas técnicas ecográficas: el plano transversal estático o dinámico, el plano longitudinal o con un nivel más avanzado las 2 técnicas combinadas (transversal + longitudinal).

¿QUÉ ES EL MÉTODO RaPeVA?

El método RaPeVA es un mapeo venoso en varios pasos establecidos de forma lógica y progresiva para analizar las estructuras internas del brazo, descartar las zonas de riesgo, determinar el lugar más apropiado de punción y asegurarse de la viabilidad de todo el recorrido del catéter.

VENTAJAS DEL MÉTODO RaPeVA

PUNCIÓN ECOGUIADA

La técnica de punción ecoguiada puede emplearse en todas las estructuras vasculares que sean ecográficamente identificables, aumentando el porcentaje de éxito en la primera punción si esta la realiza personal experto.

La sonda ecográfica adecuada para este procedimiento será el transductor lineal o de alta frecuencia, partiendo de la relación entre la sonda y la estructura vascular, hablaremos de visualización en plano trasversal o eje corto (Cuando el eje principal del vaso es perpendicular al plano de la sonda) y visualización en plano longitudinal o eje largo (cuando el eje de la vena es paralelo al plano de la sonda).

La visualización en plano transversal permite una visualización panorámica de todas las estructuras cercanas o adyacentes dentro del campo de estudio, pudiendo identificar estructuras arteriales o nerviosas cercanas a la vena objetivo si fuera el caso.

Respecto a las relaciones espaciales entre la aguja y la sonda ecográfica:

• nos referiremos a punción fuera de plano (out-of-plane) cuando el cuerpo de la aguja no se observa en el plano de la sonda, únicamente identificaremos parte de ella mediante una imagen hiperecoica brillante
• nos referiremos a punción dentro de plano (in-plane), cuando la trayectoria de la aguja se observa completamente en el plano de la sonda. Esta técnica de punción nos permite ver en todo momento el trayecto de la aguja lo que facilita evitar daño accidental de la pared posterior.

Teóricamente toda combinación entre “eje transversal” y “eje longitudinal” y fuera de plano y dentro de plano es teóricamente factible.

La experiencia en el campo de la punción ecoguiada ha establecido 2 enfoques principales:

• la punción fuera de plano en eje corto, usada normalmente para venas de miembros inferiores o con estructuras evitables muy cercanas
• la punción en plano en eje largo, usada sobre todo para venas centrales adyacentes a la pleura, en las que es de vital importancia evitar la punción de la pared posterior y el consiguiente posible daño pleural (punción vena anónima o subclavia por vía infraclavicular).

Un tercer enfoque seria emplear ambas combinaciones, aprovechar las características o ventajas de cada una de ellas. Comenzar con una punción fuera de plano en eje transversal evitando las estructural adyacentes hasta llegar al eje medial de la pared anterior del vaso objetivo, en este momento cambiar a plano longitudinal o eje largo progresando la punción en plano.

TÉCNICAS DE PUNCIÓN ECOGUIADA

TÉCNICA EN PLANO TRASVERSAL O EJE CORTO ESTÁTICA CON AGUJA FUERA DE PLANO

La técnica de punción ecoguiada denominada transversal estática se realiza con aguja fuera de plano, se hace punción en un punto equidistante entre el transductor y el vaso objetivo, con una angulación de 45º, manteniendo estática la sonda del ecógrafo.

Ventajas

• curva de aprendizaje corta
• válida en vasos de gran calibre sin estructuras de riesgo cercanas
• válida personal poco experimentado

Desventajas

• seguimiento escaso de la punta
• sesgos de error amplios
• no control de estructuras de riesgo cercanas

 TÉCNICA EN PLANO TRASVERSAL O EJE CORTO DINÁMICO CON AGUJA FUERA DE PLANO

La técnica de punción ecoguiada denominada transversal dinámica se realiza con  la aguja fuera de plano, una vez localizada la punta tras atravesar la piel, se realizan los siguientes 3 pasos

1. avanzas la aguja,
2. avanzas transductor hasta que dejas de ver la figura hiperecoica que identifica la aguja,
3. retrocedes el transductor y la primera figura con tonalidad hiperecoica brillante es la punta de aguja.

Se repiten estos tres puntos, redireccionando si es necesario hasta llegar a la luz del vaso objetivo.

Ventajas

• identificación de estructuras de riesgo cercanas
• seguimiento completo de la punta durante la técnica

Desventajas

• curva de aprendizaje mas larga
• dificultad en la localización de la punta
• riesgo de punción accidental de la pared posterior del vaso

TÉCNICA EN PLANO LONGITUDINAL O EJE LARGO CON AGUJA EN PLANO

La técnica de punción ecoguiada denominada longitudinal o eje largo, se realiza con aguja en plano, haciendo punción cerca del transductor, según muestra la infografía, manteniendo la alineación entre este, la aguja y el vaso objetivo.

Ventajas

• facilidad para visionar completamente la aguja
• protección de la pared posterior del vaso puncionado
• idóneo para técnicas avanzadas como la tunelización directa

Desventajas

• dificultad en la identificación de estructuras de riesgo cercanas
• dificultad al mantener la alineación
• curva de aprendizaje más larga

TÉCNICA COMBINADA EN PLANO TRASVERSAL O EJE CORTO, EN LA APROXIMACIÓN Y PLANO LONGITUDINAL O EJE LARGO EN LA PUNCIÓN DEL VASO OBJETIVO

La técnica de punción ecoguiada denominada combinada, ya que se realiza utilizando la técnica transversal dinámica o en eje corto dinámica hasta aproximarse al vértice medial de la cara anterior del vaso objetivo.

En este momento se realiza un cambio de plano a eje longitudinal o plano largo, para realizar la punción del vaso objetivo. De esta manera aprovechamos los beneficios que nos aportan ambas técnicas.

Cada técnica aporta unas ventajas y unas desventajas. Cada profesional involucrado debe seleccionar la técnica más apropiada a su praxis y habilidad, pero siempre con la visión de proporcionar la mayor seguridad posible, aunque esto signifique un aprendizaje y entrenamientos más largos para conseguirlo.