Qué es la nutrición parenteral  

La nutrición parenteral (NP) consiste en el suministro de nutrientes como carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas, minerales, agua, electrolitos y oligoelementos por vía intravenosa cuando las condiciones de salud del paciente no permiten utilizar las vías digestivas normales. El propósito de conservar o mejorar su estado nutricional.  

Cuando no podemos administrar alimentos por un período superior a cinco días, debemos aportar nutrientes al organismo por vía extradigestiva. 

Estas son algunas de las causas que nos obligan a recurrir a la NP:  

• el tracto digestivo no se puede usar de forma temporal o se tiene que dejar en reposo con fines terapéuticos (cirugía)  
• pre–cirugía como medida de mejor respuesta a la cirugía  
• la nutrición oral o enteral no cubre de modo suficiente a las necesidades del paciente    
• la nutrición enteral ha fracasado    
• la función digestiva está muy comprometida y/o la nutrición enteral está prohibida.   
  

 Tipos de nutrición parenteral    

Se pueden distinguir dos grandes categorías:    

• Nutrición parenteral total (NPT) o central: su osmolaridad es >800mOs/L por lo que requiere un acceso venoso central.  
• Nutrición parenteral periférica (NPP): su osmolaridad es <800mOsm/L. En la mayoría de los casos no es completa por lo que también se denomina nutrición parenteral parcial o complementaria ya que completa la nutrición enteral/oral.  En ocasiones se utiliza por no poder acceder o falta de un acceso central  temporalmente (era utilizada por un periodo corto y en la actualidad está en desuso) 

Ciclos de 24 horas  

Las soluciones de nutrición parenteral se preparan en cabinas de flujo en Farmacia de forma total y/o se añaden nutrientes a preparados de laboratorio.  

Cuando las infusiones contienen lípidos, se deben completar dentro de las 24 horas o en 12 si se trata de emulsiones de lípidos administradas solas.   

Se debe cambiar el equipo de infusión utilizando la técnica aséptica cada 24 horas, al iniciar la bolsa de nutrición parenteral, evitando manipulaciones del sistema y extracciones de sangre por el mismo.  

Comparación entre nutrición enteral y nutrición parenteral

En qué casos está indicada la NP  

Además de en los casos en que se lleva a cabo una cirugía digestiva, la NP también está indicada en patologías que incluyen pacientes de casi todos los servicios hospitalarios.   

Sin embargo, las unidades que más recurren a este tipo de alimentación son las de Cirugía Cuidados Intensivos, Medicina Interna, Oncología y Gastroenterología. 

La indicación principal es el fallo  intestinal.  

Entre las patologías más frecuentes están:  

• Patologia oral y faringo-laringea    
• Patología digestiva médica,malabsorcion
• Intestino corto,fistula intestinal, obstrucción mecánicadismotilidad intestinal 
• Enfermedad extensa de la mucosa del intestino
• Enfermedadesneurológicasmedicas oquirúrgicas
• Estados hipercatabolicos     

Otras patologías:     

• Anorexias caquectizantes     
• Enfermos con intubación oro-nasotraqueal
• Enfermedades subagudas o crónicas, durante las que el enfermo ingiere muy por debajodesus requerimientos(tuberculosis pulmonar, desnutrición en el SIDA; etc.)
• Neoplasias, principalmente en tratamiento    

No está recomendada en pacientes con enfermedad incurable con expectativa de vida corta  segun ESPEN Guidelines. 

En función del estado nutricional del paciente, el equipo multidisciplinar podrá decidir del tipo de nutrición a poner en marcha.    

Como ejemplo de la aplicación en oncología, el árbol de decisión nutricional puede ser el siguiente:    

 Accesos vasculares para su administración

Según su composición, la nutrición parenteral puede administrarse por vía periférica o central.     

Administración por vía periférica   

Los catéteres cortos se insertan en el antebrazo. Son los más extendidos y su técnica es ampliamente conocida por enfermería.  

Su uso es temporal para una nutrición parenteral parcial (de pH y osmolaridad compatibles con la perfusión por venas periféricas) que viene a completar una nutrición enteral o porque el paciente no puede tener una vía central.     

Ventajas: se trata de una técnica fácil y se puede retirar una vez que la administración ha terminado.  

Inconvenientes: flebitis continuada, necesidad de cambio de vía cada 24h (irritación del endotelio), como consecuencia, la multipunción destruye el capital venoso. Este acceso no es recomendable, especialmente en atención domiciliaria por el alto riesgo de retirada accidental.  

En la actualidad la alternativa al catéter corto para terapias >3-6 días es el mini-midline o el midline. Son accesos vasculares con recorrido clínico y respaldo científico que, al acceder a venas de mayor calibre (basílica, braquial, cefálica) permiten un tratamiento de media duración con un mínimo de complicaciones. Por tratarse de una vía periférica, se deben cumplir los requisitos de la perfusión periférica (osmolaridad y PH).   

Administración por vía central   

Se requiere este tipo de administración para la nutrición parenteral de media larga duración y/o total (NPT). 

Vías de elección:   

• PICC:  en los años 2000 con el desarrollo del uso del PICC, su aplicación para la nutrición parenteral quedaba limitada al corto plazo. Hoy en día gracias a la perspectiva más amplia existente sobre la administración de NPT a través del PICC y la mejora de los materiales, así como de los protocolos, se puede considerar una opción válida siendo clave la inserción y el mantenimiento del catéter por unos profesionales específicamente formados. Hoy en día el PICC es recurso totalmente válido y recomendado para la NPT de larga duración siendo preferible con tunelización, que permite una mejor fijación, factor determinante en la nutrición parenteral de larga duración; pero, además, al alejar el punto de salida del catéter del punto de entrada en vena, disminuye el riesgo de infección.   

Hickman: es una vía de elección desde hace muchos años. Al ser un catéter con parte externa, no requiere pinchazos (como el PICC) y además viene con un anillo o manguito de Dacron que permite una excelente fijación (los tejidos subcutáneos adhieren a él) especialmente indicado para la nutrición parenteral de larga duración. Su colocación requiere un equipo especializado (quirófano o radiología intervencionista)  

Vía relativa :   

Catéter central de inserción central: por acceso subclavia es un catéter que puede ser indicado para los pacientes con NPT (usado en UCIs). Se recomienda que sea tunelizado. Pero es un catéter en desuso por su duración (de 4 semanas) y su riesgo más elevado de complicaciones. El acceso femoral es contraindicado ya que el riesgo de infección es muy elevado.   

Vía contraindicada:   

• Reservorio.  Durante años se ha considerado una vía alternativa para nutrición de larga duración, por tratarse de un dispositivo totalmente implantado. Sin embargo, últimamente se está revisando la pertinencia de este acceso para la administración de NPT ya que al ser esta continua:   
•  la aguja del reservorio tiene que cambiarse cada día y la membrana no puede aguantar tantas punciones durante toda la duración de la nutrición   

• el paciente de domiciliaria, al tener movilidad, la fijación de la aguja es más difícil y tiene más riesgo de extravasación  
• el propio reservorio representa un riesgo más elevado de infección comparado con otros catéteres centrales en caso de residuos de NPT (en pocos casos un reservorio se puede salvar con antibioterapia una vez infectado).  
  

Venas de elección   

No existe mucha literatura sobre las venas de acceso en general pero sí sobre la vena donde tiene que quedar la punta del catéter en el caso de catéteres centrales de cualquier tipo y reservorios: debe situarse siempre en vena cava superior para aprovechar el flujo que esta provee (2,5L/min).   

En el pasado, las venas elegidas para la inserción de los catéteres destinados a la nutrición parenteral se solían elegir por su calibre (subclavia, yugular femoral).   

Pero en este estudio de ESPEN sobre CVCs se puntualiza:   

[infobox]La elección de la vena se ve afectada por varios factores, entre ellos la técnica de venopunción, el riesgo de complicaciones mecánicas conexas, la viabilidad de un correcto cuidado del punto de inserción del catéter y el riesgo de complicaciones trombóticas e infecciosas. No se recomienda el empleo de la vena yugular interna (ya sea anterior o posterior al músculo esternoclavicular) para la NP, ya que la zona de salida es difícil de cuidar y, por lo tanto, existe un alto riesgo de contaminación del catéter y de infección relacionada con éste.[/infobox]

Como hemos visto anteriormente, tampoco se recomienda la femoral por el elevado riesgo de infección que supone.  

Complicaciones

Ante todo, es muy conocido el alto riesgo de contaminación que tiene la nutrición parenteral.  

Para evitarla, la nutrición parenteral no debe almacenarse a temperatura ambiente porque favorece el crecimiento bacteriano. Tampoco debe congelarse.   

Las soluciones de NPT suelen contener dextrosa y emulsiones de aminoácidos o de lípidos, lo que puede provocar un desarrollo microbiano. Por tanto, se recomienda que no se utilice la línea de administración para otra finalidad que no sea la administración de NPT.   

Las complicaciones de forma general se pueden resumir en 2 categorías: 

Nutricionales y Metabólicas:  

Debidas una inadecuación o desequilibrio en macronutrientes o electrolitos en los aportes parenterales. Una alteración de la función hepatobiliar y de la función renal, entre otras, puede tener un efecto negativo sobre este equilibrio.  

Relacionadas con el catéter:   

• complicaciones mecánicas relacionadas con la técnica de inserción como el hemotórax y neumotórax (en vías centrales de inserción central), trombosis por mala elección de la vena (diámetro) o con el mantenimiento del catéter como la oclusión  
•  complicaciones infecciosas como la sepsis.
  

Recordatorios sobre el posible origen de infección relacionada con cateterismo

Contaminación extraluminal  

Los microorganismos migran desde la piel colonizada, penetrando en la cara externa de los catéteres. Contaminación del sitio de inserción, en catéteres de menos de 10 días de instalación.  

Contaminación intraluminal  

Desde las conexiones colonizadas o infusiones contaminadas. Contaminación de las conexiones, en catéteres de más de 30 días de instalación.  

Contaminación por vía hematógena   

Desde un foco de infección distante.  

Con el objetivo de prevenir la bacteriemia relacionada con el catéter, se debe controlar que no se produzcan infecciones. Para ello se debe adoptar un protocolo que guíe la práctica en el manejo de las infusiones, el cambio de las líneas de infusión y el cuidado de los puntos de salida del catéter. 

La inserción y manipulación deben producirse en condiciones de esterilidad. Además, la correcta elección de la vena y la inserción ecoguiada del DAV (según recomiendan las guías) son la mejor manera de prevenir complicaciones.

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Bibliografia

–Soporte nutricional y nutrición parenteral en el paciente oncológico: informe de consenso de un grupo de expertos Miguel Camblor–Álvarez  et Al. feb. 2018   –Documento de consenso SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición parenteral pediátrica   P. Gomis Muñoz et Al.dic. 2007   –Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermería del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. Alimentación parenteral. Atance Hernández, Amelia et Al. mar 2010   – Indicaciones no quirúrgicas de la nutrición parenteral periférica. A. Ayúcar Ruiz de Galarreta et Al. feb 2011   –ESPEN Guidelineson Parenteral Nutrition: Central VenousCatheters (access, care, diagnosis and therapyofcomplications) Mauro Pittiruti et Al. mar 2009   –Safety and efficacy of total parenteral nutrition delivered via a peripherally inserted central venous catheter. Alhimyary A1, Fernandez C, Picard M, Tierno K, Pignatone N, Chan HS, Malt R, Souba W.   –NUTRICIÓN PARENTERAL. GENERALIDADES Y PREPARACIÓN. María José Cao Torija. Profesora de Nutrición y Dietética. Facultad de Enfermería. Universidad de Valladolid.   –NUTRICIÓN PARENTERAL. ADMINISTRACIÓN Y CONTROL. María José Cao Torija. Profesora de Nutrición y Dietética. Facultad de Enfermería. Universidad de Valladolid.    –Complicaciones de la Nutrición Parenteral. Jimena Abilés. Oct. 2013  –Estudio multicéntrico de incidencia de las complicaciones de la nutrición parenteral total en el paciente grave. Estudio ICOMEP 1ª parte A. Bonet. Ago 2005  –INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUINEO EU Cristian Yáñez A. [/accordion]