Según la SEHOP (Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátrica), hoy en día, el 75-80% de los niños que padecen un tumor se van a curar de su enfermedad, con nulas o mínimas secuelas en la mayoría de los casos [1].

Gracias al desarrollo de la Oncología Pediátrica y en particular de los tratamientos administrados, la evolución de la atención al paciente pediátrico crónico ha sido muy importante desde los años 70 [2]. Es en esta década de hecho que se crearon los primeros accesos vasculares centrales de larga duración para pediatría.

El reservorio es un Dispositivo de Acceso Vascular (DAV) muy utilizado en oncología pediátrica y otro recurso existente es el catéter Hickman (incluiremos en esta categoría los catéteres Broviac que son idénticos).

¿Qué diferencias existen entre los 2 y cuándo usar uno u otro?

Diferencias entre el reservorio y el Hickman

El reservorio

El reservorio o cámara implantable o TIVAD (por sus siglas in inglés: Dispositivo de Acceso Vascular Totalmente Implantado) se inserta a través de venas centrales como la subclavia o yugular interna. Se puede tunelizar o no: cuando el acceso es por subclavia, el bolsillo donde se aloja el reservorio puede ser cercano al sitio de punción y así no necesitar túnel.

Es un dispositivo compuesto de:

• Una cámara colocada bajo la piel que se pincha con aguja Huber para poder acceder al catéter. Su membrana es de silicona y su carcasa puede ser de metal o de plástico de grado médico
• Un catéter conectado al reservorio. Puede ser de poliuretano o de silicona

El catéter Hickman

Es un catéter central con parte externa, cuya inserción se hace a través de los mismos vasos venosos que el reservorio y por los mismos profesionales. Es un catéter de silicona que se tuneliza siempre: al tener un anillo de Dacron, permite un crecimiento óptimo de los tejidos subcutáneos y asegurar así una fijación óptima en el tiempo.

Ambos dispositivos se tienen que insertar con ecografía[3] según las recomendaciones internacional, ya que permite reducir la tasa de fracaso en la punción y las complicaciones posteriores.

Respecto a la punta del catéter del reservorio y del Hickman, su ubicación tiene que ser la unión cavo-auricular.

Tanto el reservorio como el catéter Hickman requieren una colocación y una retirada en quirófano por profesionales capacitados como radiólogos intervencionistas, cirujanos, anestesistas (es posible ver oncólogos o intensivistas).

Indicación de cada dispositivo

Al ser los 2 accesos vasculares centrales de larga duración, la mayoría de las indicaciones son similares:

• Tener un acceso venoso duradero que permite las extracciones repetidas de sangrey de esta manera evita el agotamiento del capital venoso periférico por múltiples pinchazos
• Administrar tratamiento de media/larga duración(meses o años) como es el caso de las quimioterapias
• Infusión de fármacos vesicantes/irritantescon osmolaridad >600mOsmL y/o ph<5 – pH>9
• Transfusión de sangre o hemoderivados.

El reservorio es aconsejado para tratamientos que no requieren un acceso frecuente al dispositivo ya que la membrana permite un número limitado de punciones. En caso de nutrición parenteral total su uso está contraindicado por esta razón, y porque el riesgo de infección en caso de residuos de la NPT es mayor en reservorios que en catéteres no totalmente implantados.

El catéter se puede llegar a usar para aféresis [4] también al ser su flujo laminar y al tener diámetros que llegan hasta 12Fr. Recordamos aquí la importancia de respetar la regla siguiente, especialmente en niños:

El catéter tiene que ocupar máximo un tercio de la luz de la vena

 ¿Qué recorrido tiene cada acceso vascular en pacientes crónicos?

Historia

La creación de cada dispositivo surgió en la misma época. El catéter Hickman vio la luz en 1979 y el reservorio en 1982. A lo largo de los años, ambos han conocido mejoras tecnológicas que hacen que hoy en día siguen siendo accesos vasculares válidos para tratamientos de larga duración.

Investigación y datos clínicos

La bibliografía existente compara ambos dispositivos en cuanto a complicaciones: en el estudio Ng et.al [5] en adultos, se concluye que el reservorio es más seguro respecto a infecciones. Sin embargo, el tamaño muestral es pequeño y no se habla de la colocación ni tampoco de las manipulaciones posteriores de cada acceso vascular, dato clave en la aparición de colonización bacteriana.

Como indica el estudio Wu et.al del 2016 [6] también llevado a cabo en el mundo adulto, en el reino Unido el Hickman se usa con más frecuencia que el reservorio. En su conclusión comentan que el reservorio puede ser un recurso más seguro a pesar de tener un coste superior por tener menos incidencia de complicaciones (el coste añadido de las complicaciones con el Hickman aumenta el gasto). Sin embargo, especifica que se requiere más investigación al respecto.

En el ámbito pediátrico, en concreto en 281 pacientes hematológicos, el estudio Adler [7]et.al comenta que el reservorio sería el dispositivo más seguro en esta población de pacientes considerando el riesgo de infección de cada catéter.

En el 2015, otro estudio [8] puntualiza lo siguiente sobre el reservorio en pediatría:

Según los datos publicados y esta experiencia, las complicaciones más comunes en el TIVAD son la infección y el mal funcionamiento del catéter. Es importante señalar que, para prolongar su vida eficaz, las medidas más útiles son los métodos de esterilización eficaces, la prevención de la formación de coágulos y los traumatismos.

En efecto, no es raro ver dificultad de en las extracciones e incluso a veces en perfusiones con reservorios. El mantenimiento y en concreto la técnica de retirada de la aguja Huber es un elemento clave al respecto.

En otros estudios [9,10,11], que hablan de cada dispositivo por separado (no los comparan), se llega a la misma conclusión: tanto el catéter Hickman como el reservorio tienen un riesgo de complicaciones, pero son accesos vasculares seguros para usar en paciente crónicos pediátricos.

Pros y contra del reservorio y del catéter Hickman en pediatría

El reservorio tiene una gran ventaja en pediatría: al ser totalmente implantado no existe riesgo de retirada accidental. Además, el mantenimiento es menos exigente, en general se recomienda lavarlo cada 6-8 semanas.

El inconveniente mayor en niños es que se tiene que pinchar cada vez que queramos extraer sangre o infundir soluciones o fármacos.

Es un acceso muy utilizado en oncológica pediátrica para las quimioterapias que tienen una frecuencia de administración compatible con este dispositivo.

Por otra parte, el catéter Hickman tiene como ventaja la conexión mediante Luer lo cual resulta totalmente indoloro si se compara con el reservorio.

Sin embargo, en pediatría, en particular en niños pequeños que son poco colaboradores, existe un riesgo de desplazamiento o de retirada accidental por tracción sobre el prolongador, aunque sea difícil por la parte tunelizada con anillo de Dacron.

Como indica Cesaro et.al [12], en cuanto a complicaciones con Hickman y Broviac en niños con enfermedades oncológicas y hematológicas en su estudio sobre 129 catéteres:

La edad en el momento de la inserción del CVC <4,9 años fue un predictor significativo de la retirada prematura del CVC (p=0,01). Las complicaciones mecánicas, especialmente en los niños más pequeños, son la principal causa de pérdida prematura del CVC. Estos datos subrayan la importancia de fijar más eficazmente el CVC al tejido subcutáneo en los pacientes pediátricos para reducir las dislocaciones accidentales.

Este riesgo es particularmente elevado durante las 3-4 primeras semanas ya que es el tiempo que necesitan los tejidos subcutáneos para desarrollarse. En esto casos se recomienda el uso de fijación con anclaje subcutáneo[13] que refuerzan la estabilidad del dispositivo.

Otra ventaja del Hickman es la posibilidad de tener varias luces (la versión 3 luces está indicada solo en adolescentes ya que el calibre es grande).  El reservorio de doble cámara se puede usar en escasos pacientes por el tamaño y calibre que tiene, y además requiere 2 pinchazos (uno por cámara).

Respecto al mantenimiento del catéter Hickman, al tener una parte externa, se tiene que realizar la cura y el lavado cada semana.

Para poder elegir de la mejor forma posible entre ambos dispositivos respecto a pacientes pediátricos, es importante:

• Valorar el calibre venoso para poder adecuar el catéter en función del niño, sabiendo que una gama de reservorio suele empezar desde los 5Fr y un catéter Hickman desde los 3Fr;
• Saber qué tipo de soluciones o fármacos se van a infundir a lo largo de la vida del catéter y conocer la frecuencia de administración;
• En función de la edad del niño, elegir el dispositivo que tenga el mejor balance seguridad para el paciente / compatible con el tratamiento
• Asegurarse de que los protocolos de colocación y manipulación de cada dispositivo siguen las recomendaciones internacionales y se pueden aplicar por los distintos profesionales involucrados.

Si quieres saber más sobre este tema, no dudes en hacer un comentario abajo e intentaremos ayudarte.

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Bibliografía

1. SEHOP página web, consulta el 15 de Marzo 2021
2. Rafael Fernández-Delgado, La oncología pediátrica: pasado, presente y futuro, Vol. 85. Núm. 2. – Páginas 59-60 – Agosto 2016
3. G. Suren Arul et.al, Ultrasound-guided percutaneous insertion of Hickman lines in children. Prospective study of 500 consecutive procedures, Journal of Pediatric Surgery 44, 1371–1376 – 2009
4. Nora Doberschuetz et. al, Mobilized peripheral blood stem cell apheresis via Hickman catheter in pediatric patients, Transfusion, 2019 Mar;59(3):1061-1068 – 2019
5. Ng et.al, A comparison of Hickman line- and Port-a-Cath-associated complications in patients with solid tumours undergoing chemotherapy, Clin Oncol (R Coll Radiol).;19(7):551-6 – 2007
6. Olivia Wu et.al, Hickman catheter and implantable port devices for the delivery of chemotherapy: a phase II randomised controlled trial and economic evaluation, British Journal of Cancer volume 114, pages979–985(2016)
7. A Adler et.al, Infectious complications of implantable ports and Hickman catheters in paediatric haematology-oncology patients, J Hosp Infect .;62(3):358-65. doi: 10.1016/j.jhin.2005.08.019 – 2006
8. H Esfahani et.al, Implantable Port Devices, Complications and outcome in Pediatric Cancer, a Retrospective Study, Iran J Ped Hematol Oncol., 6(1): 1–8 – 2016
9. Pantelis Perdikaris, Complications of Hickman-Broviac catheters in children with malignancies, Pediatr Hematol Oncol. Jun;25(5):375-84 – 2008
10. Osama Bawazir & Elaf Banoon, Efficacy and clinical outcome of the port-a-cath in children: a tertiary care-center experience, World Journal of Surgical Oncology volume 18, Article number: 134 – 2020
11. S. Aparna et.al, Complications of chemoport in children with cancer: Experience of 54,100 catheter days from a tertiary cancer center of Southern India South Asian J Cancer. Jul-Sep; 4(3): 143–145 – 2015
12. Simone Cesaro et.al, A prospective survey on incidence and outcome of Broviac/Hickman catheter-related complications in pediatric patients affected by hematological and oncological diseases, Ann Hematol. 2004 Mar;83(3):183-8. 2003
13. Dolcino et.al,Potential role of a subcutaneously anchored securement device in preventing dislodgment of tunneled-cuffed central venous devices in pediatric patients, 18(6):540-545 – 2017
14. El catéter venoso central: picc, hickman y reservorio Revista on line La Vida en Rosa, 2015 – consulta marzo 2021

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