A lo largo de los últimos 15 años, los catéteres PICCs han evolucionado de una forma relevante, tanto en la técnica de inserción como en los materiales. Actualmente existen distintos tipos de PICC que suponen adaptar los conocimientos y las técnicas a al uso de cada uno. Una de las características más relevantes es el tipo de corte y la consiguiente longitud que se mide y se vaya a insertar en el paciente. 

Si solo tienes un minuto que dedicarle, aprovecha el resumen que te proponemos aquí:

• existen 2 tipos de mediciones antropométricas: 1.hasta mediaclavicula derecha y luego hasta el 3er espacio intercostal – 2.hasta la unión clavicula-esternón y luego añadiendo 10cm del lada derecho y 13cm del lado izquierdo. Ambas son aproximativas ya que el recorrido de las venas no sigue exactamente el recorrido hecho en la piel;
• el corte distal de la punta: es el más común sin embargo no se sabe muy bien si afecta a la intima de la vena y la longitud final del catéter puede ser demasiado corta o larga;
• el corte proximal: requiere una pequeña curva de aprendizaje pero permite ajustar al máximo ya que se efectúa después de la colocación, especialmente adecuado y rápido con el método ECG. Existe también en PICCs valvulados cuya punta no se puede cortar;
• El catéter con punta flexible: no se corta pero las longitudes disponibles son limitadas y no se puede ajustar de forma correctar sin sacrificar la punta.

Antes de cortar el PICC ¿cómo se mide?  

Si empleamos un PICC con punta normal al que realizamos un corte distal, en primer lugar, se debe hacer una medición. Esta se puede realizar de dos modos: 

• Se mide con la cinta métrica la longitud que debe tener el catéter, desde el punto de inserción elegido hasta la línea media clavicular y de ésta al tercer espacio intercostal paraesternal derecho (donde está situada anatómicamente la vena cava superior)
• Se mide con la cinta métrica la longitud que debe tener el catéter, el punto de inserción elegido hasta la unión claviculo-esternal añadiendo 10 cm del derecho y 13cm del lado izquierdo hacia abajo manteniendo un ángulo recto.

Esta medición antropométrica externa es un método aproximativo que puede no acertar con la longitud necesaria ya que el recorrido interno de las venas tiene bastante variabilidad de un individuo a otro: se puede quedar corto y no llegar a la unión cavo-auricular.

Por este motivo es frecuente que se prefiera calcular un poco largo, ya que es muy importante que la punta quede bien situada en el tercio inferior de la vena cava superior, que es donde hay mayor flujo sanguíneo y menor riesgo de precipitación de fármacos (en caso de usar un doble luz) o de lesión de la intima. No quedarse corto es importante pero no dejar demasiado cm fuera también, ya que esto supone un riesgo de infección.

Clasificación de los PICCs según el tipo de corte y de punta 

• Corte distal con punta normal: son los PICCs más comunes, de los que ya hemos hablado. Tienen una longitud estándar 55cm-60cm por lo que deben ajustarse al paciente cortando la punta gracias a la medición hecha anteriormente. Todos los fabricantes ofrecen PICCs de este tipo.

• Corte proximal con punta normal: este tipo de PICC ofrece la posibilidad de ajustar la longitud del catéter una vez está colocado, lo que hace que no está tan dependiente de la medición previa. Es una ventaja particularmente interesante cuando se usa el método ECG para comprobar la posición de la punta. 

Según GAVeCeLT: Recientemente se han introducido PICCs de poliuretano que proporcionan un corte proximal en lugar de distal (Easy PICCs), lo que representa una ventaja significativa a la hora de adoptar la técnica de ECG intracavitario: de hecho, es posible decidir fácilmente la longitud del tracto intravascular por el método de ECG y sólo después ajustar el recorte del catéter. Esto excluye el riesgo de recortar el catéter demasiado corto después de estimar erróneamente la longitud necesaria. Esto es especialmente cierto para los PICC que se utilizan en pacientes pediátricos donde las estimaciones basadas en las referencias físicas son bastante imprecisas.(1) 

• Corte proximal con punta valvulada: al aportar una nueva tecnología con la válvula distal, estos PICCs siempre han tenido que cortarse del lado proximal para no perder las propiedades de la punta y de su válvula. 

• Caso particular, PICC con punta flexible: están hechos para evitar el corte distal y conservar una punta diseñada para permitir una inserción supuestamente menos invasiva. Sin embargo, al tener pocas medidas disponibles la posibilidad de inadecuación entre el catéter elegido y la longitud necesaria a insertar es grande. Puede quedar demasiado corto o demasiado largo (en cuyo caso una parte importante del catéter quedaría fuera del brazo). De hecho, los beneficios de la punta flexible hasta ahora no se han demostrado científicamente. 

     Según GAVeCeLT, hay dos tipos de PICCs con punta “especializada” (blue tip) que ofrecen la opción de evitar totalmente el corte: PICCs de una longitud aproximada (por ejemplo: 40, 45 o 50 cm) para evitar dejar una porción extracutánea demasiado larga. Sin embargo, en muchos casos se recomienda usar estos PICCs de forma tradicional, es decir, recortándolos por su extremo distal  y sacrificando la punta ya que el riesgo de evaluar erróneamente la longitud del catéter y las ventajas de esta punta “especializada” solo son teóricas y nunca se han probado clínicamente. (1) 

Corte distal vs corte proximal ¿qué diferencias? 

El corte distal: se recomienda cortar con guillotina y en su defecto se debe hacer el corte con un bisturí en ángulo de 90º lo más limpio posible, de un golpe y sobre superficie dura ⁽²⁾. El corte distal es una técnica muy extendida y su aplicación es fácil y rápida ya que el procedimiento es el mismo sea cual sea la marca. Y es una técnica fácil que se aprende con rapidez y también se realiza en poco tiempo.  Cabe recoradar que esta técnica supone hacer una medición previa a la colocación.

El corte proximal: al ser el lado donde se va a conectar el prolongador, no es importante que la extremidad acabe de una manera perfectamente limpia ya que no se introduce en la vena, con lo cual se puede cortar con lo que se prefiera (tijeras, bisturí o guillotina). El corte proximal es menos extendido y requiere una pequeña curva de aprendizaje. Es menos rápido si lo comparamos con el corte distal porque después del mismo hay que conectar un prolongador definitivo pero, contemplando la técnica de forma global ahorra tiempo, ya que, combinado con el ECG, permite hacer la técnica sin necesidad de medir al paciente.  

¿Qué impacto tiene el corte distal respecto a la íntima venosa? 

En el estudio Pettit llevado a cabo en neonatos⁽²⁾, muestra cómo queda la punta del catéter según el método elegido (guillotina, bisturí y tijeras). La guillotina es el método que consigue el corte más limipio, pero aun así los autores del estudio concluyen que requiere más respaldo científico para saber si realmente los cortes con distintos dispositivos tienen un impacto sobre la intima venosa durante la introducción del catéter. 

De la misma manera, el estudio Steele⁽³⁾, que ha intentado averiguar en PICCs adultos, la posible relación entre trombosis y corte distal, tiene muchas limitaciones (no tiene en cuenta otros factores claves en la aparición de una trombosis), y deja entender que falta mucha investigación al respecto.    

Entonces, es clave: 

• cortar el catéter PICC porque hoy en día es la única manera de ajustar al máximo la longitud necesaria para cada paciente  
• saber que hasta ahora no se ha demostrado que existe un riesgo de lesión de la íntima con un corte distal. 

Lo que hay que recordar:  

Es fundamental que la medida del catéter sea lo más ajustada posible ya que esto se traduce en:  

• comodidad para el paciente
• evitar desplazamiento del dispositivo con la consiguiente pérdida de la posición central de la punta: riesgo de lesión de la íntima o trombosis si se queda corto, arritmia si avanza en aurícula   
• evitamos infecciones resultantes del desplazamiento del catéter o de su parte externa demasiado importante.  

En este aspecto, usado con el método ECG (el recomendado por las guías de rerferencia) el catéter PICC con corte proximal ofrece mayor precisión sobre la longitud a insertar, conserva la punta roma evitanto el hipotético riesgo de lesión de la intima y no supone un aumento del tiempo de colocación.

Descubre por qué el ECG es el método recomendado para ubicar la punta de un PICC

AQUÍ

  bibliografía

1. Manual GAVeCeLT sobre PICCs y Midlines 2016
2. Pettit, Trimming of Peripherally Inserted Central Catheters: The End Result, Volll No 4 .JAVA – 2006
3. Steele et.al, Cutting Peripherally Inserted Central Catheters May Lead to Increased Rates of Catheter-Related Deep Vein Thrombosis, Infusion Nurses Society Journal of Infusion Nursing – 2014
4. Queensland Health System, Guideline of Peripherally Inserted Central Venous Catheter – consulta en abril de 2020
5. Macías Gálvez et.al, Técnica de inserción de un Catéter Venoso Central de Inserción Periférica (PICC), Revista Enfermería Docente; enero-junio (103) – 2015