A principios del siglo XX, el único acceso al canal espinal se realizaba a través del hiatosacro. A partir de los años 20, se desarrolló la técnica de abordaje lumbar (Pagés, 1921), que se completó con la técnica continua (Martínez Curbelo, 1947) mediante un catéter ureteral de 3,5Fr introducido por una aguja de Tuohy.

Estos avances técnicos sublimaron el trabajo de los anestesistas regionales, y desde entonces, no ha habido grandes novedades en la técnica de punción, sino que los cambios más importantes en la anestesia epidural de las últimas décadas están relacionados con la mejora de los materiales utilizados, las drogas y las dosis suministradas.

Lo que se ha mantenido inamovible a pesar del paso de los años, son los efectos beneficiosos de esta técnica, que permite un gran control del dolor en diversas cirugías, tanto generales como obstétricas, pasando por las unidades del dolor y el control del dolor agudo postoperatorio. Por todas estas razones, hoy en día, el abordaje lumbar del espacio epidural es el primero que se enseña a los médicos residentes en anestesiología en muchos hospitales.

La anestesia epidural en el parto

La analgesia epidural permite el alivio de la sensación de dolor durante el parto y rebaja el nivel de ansiedad de la madre. También posibilita la técnica sin instrumentales (fórceps o ventosa) y sin necesidad de aplicar otro tipo de anestesia. La parturienta deja de sentir el dolor que generan las contracciones del útero – que se perciben como estímulos no dolorosos – en el periodo de expulsión del feto.

La principal ventaja de la epidural durante el trabajo de parto es que consigue controlar el dolor sin que la madre pierda en ningún momento la consciencia y pueda estar lúcida a lo largo de todo el proceso, colaborando en el parto y disfrutando también de ese momento único.

Ventajas y desventajas de los distintos tipos de anestesia regional

Gracias al uso de un catéter, el nivel de la analgesia se puede mantener o aumentar en caso de necesidad e incluso, pasar a una dosis anestésica quirúrgica si fuera necesario practicar una cesárea. Además, se reduce el esfuerzo espiratorio al que se someten los pulmones durante el trabajo de parto.

La walking epidural, tendencia en anestesia obstétrica

Dentro de la tendencia creciente a la humanización del parto, la walking epidural ha supuesto un gran avance en el ámbito de la analgesia obstétrica.

Consiste en el mismo abordaje anestésico –aguja y catéter– que se emplea en la técnica clásica de anestesia epidural, pero se diferencia de ella en los fármacos empleados y concentraciones de los mismos. En la walking epidural el objetivo es emplear la menor dosis posible de anestésico local, y elegir el que menos bloqueo motor produzca. Va orientada a las mujeres que demandan más participación y autonomía en el parto. Esto se consigue disminuyendo la dosis de anestesia y aumentando la dosis de opiáceos, de manera que sólo las fibras sensitivas se queden dormidas y las motoras permanezcan despiertas.

Esta técnica apareció por primera vez en los años noventa respondiendo a la creciente necesidad de ofrecer un parto efectivo y seguro pero que evitara que la madre estuviera confinada en su cama durante horas.

Inicialmente, la técnica se realizaba con una epidural-espinal combinada, suministrando una dosis inicial por vía intratecal seguida de una infusión epidural continua. Después, se realizaron muchos estudios sobre la analgesia del parto que dieron lugar a cambios significativos tanto en la técnica como en las estrategias de dosificación, y condujeron a una comprensión más profunda de la forma en que los anestésicos locales y los opiáceos funcionan solos y de forma combinada.[1]

Así, la posibilidad de deambular durante el parto con una epidural in situ ha proporcionado enormes beneficios a las mujeres en trabajo de parto; ha cambiado la forma en que los anestesiólogos proporcionan la analgesia epidural obstétrica y ha aumentado el conjunto de la literatura para convencer a los escépticos. El resultado final de esta actividad científica es la analgesia epidural para el parto controlada por el paciente con soluciones de baja dosis.[2] [3] [4] [5]

Las ventajas de la walking epidural

Durante años, la lógica de «un parto indoloro es un buen parto» había sido preponderante entre los profesionales sanitarios, aunque cada vez más se cuestiona esta tesis. ¿Creemos que varias horas de reposo en cama en posición supina – algo incómoda – tras la colocación de la epidural preservarán la fisiología normal del parto y aumentarán la probabilidad de un parto vaginal espontáneo?

La posición erguida en la primera etapa del parto se asocia con[6] [7]:

• Menos dolor.
• Mejores contracciones uterinas.
• Una menor duración del trabajo de parto. Como la mujer tiene fuerza, pero no dolor, siente mejor las contracciones uterinas y empuja con más efectividad, facilitando el proceso de parto, reduciendo el tiempo que cuesta dar a luz
• La deambulación en el trabajo de parto con una epidural permite a las mujeres evacuar espontáneamente y reduce la necesidad de un cateterismo urinario. Al permitir la movilidad de los miembros inferiores, la parturienta puede moverse, caminar, ir al baño (en lugar de tener que utilizar una cuña) y ayude en la expulsión del bebé.
• Y, por supuesto, está el impacto psicológico para la madre de poder participar en el parto, tener más movilidad y más autonomía.
• Además de deambular, puede adoptar diferentes posiciones más verticales o erguidas. Así, se pueden aprovechar las ventajas que estas posturas suponen para el desarrollo del parto.
• La analgesia epidural con bajas dosis disminuye el porcentaje de partos vaginales instrumentales, sin comprometer la calidad de la analgesia, y reduce la necesidad de practicar episiotomías.

Las implicaciones de la walking epidural para el anestesiólogo

¿Qué significa esto para el anestesiólogo medio que presta servicios de analgesia epidural en el trabajo?

1. En primer lugar, los servicios de anestesiología deberían tener protocolos y políticas actualizadas que permitan a las mujeres la movilidad tras recibir la epidural y, de hecho, caminar si así lo desean.[8]
2. En segundo lugar, se debería utilizar la información científica generada por la «moda» de la walking epidural y utilizar soluciones diluidas de anestésico local y opiáceos como norma asistencial, preferiblemente en un modo controlado por la paciente, lo que lleva a un consumo aún menor de anestesia local y, por tanto, a un menor bloqueo motor durante el parto.[9]
3. Por último, los anestesiólogos deberían apoyar al equipo de enfermería y las matronas, quienes defienden de forma colectiva la humanización de los partos y los “partos naturales” pero supervisados y con medicación suministrada por un anestesiólogo.

[infobox title=’Bibliografía’]

[1] Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Study Group UK. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomised controlled trial. Lancet 2001; 358: 19–23.

[2] Wilson MJ, MacArthur C, Cooper GM, Shennan A, COMET Study Group UK. Ambulation in labour and delivery mode: a randomised controlled trial of high-dose vs mobile epidural analgesia. Anaesthesia 2009; 64: 266–72.

[3] Collis RE, Harding SA, Morgan BM. Effect of maternal ambulation on labour with low-dose combined spinal-epidural analgesia. Anaesthesia 1999; 54: 535–9.

[4] Roberts CL, Algert CS, Olive E. Impact of first-stage ambulation on mode of delivery among women with epidural analgesia. Aust NZ J Obstet Gynaecol 2004; 44: 489–94.

[5] Vallejo MC, Firestone LL, Mandell GL, Jaime F, Makishima S, Ramanathan S. Effect of epidural analgesia with ambulation on labor duration. Anesthesiology 2001; 95: 857–61.

[6] Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Dowswell T, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev 2009; (2): CD003934.

[7] Weiniger CF, Yaghmour H, Nadjari M, et al. Walking reduces the post-void residual volume in parturients with epidural analgesia for labor: a randomized-controlled study. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 665–72.

[8] van der Vyver M, Halpern S, Joseph G. Patient-controlled epidural analgesia versus continuous infusion for labour analgesia: a meta-analysis. Br J Anaesth 2002; 89: 459–65.

[9] van der Vyver M, Halpern S, Joseph G. Patient-controlled epidural analgesia versus continuous infusion for labour analgesia: a meta-analysis. Br J Anaesth 2002; 89: 459–65.

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