¿Cómo diferenciar el vaso arterial del vaso venoso ecográficamente en el paciente neonatal?

Por Imanol Tajuelo

15 Sep, 2022

La valoración ecográfica vascular nos permite apreciar características específicas de cada uno de los vasos como pueden ser: los calibres, la profundidad, la trayectorias, la dirección, los afluentes, el vaso de drenado principal, así como el estado de dichos vasos mediante su elasticidad, la presencia de hematomas, de trombosis, etc. Pero una de las principales actuaciones que debemos de realizar es la diferenciación entre los vasos arteriales y los venosos.

Podremos encontrar diferencias significativas en relación a las características propias del paciente que valoremos que pueden hacernos dudar de la diferenciación visual directa como podemos encontrar en el paciente neonatal, así como diferencias propias de los vasos periféricos y centrales.

Estas valoraciones e interpretaciones pueden ser complejas de realizar y precisan de una amplia experiencia del operador. ¿Conoces las diferentes estrategias para distinguir entre vaso arterial y venoso?

A continuación, te detallamos una guía sencilla de los diferentes recursos que puedes utilizar durante tu evaluación ecográfica y durante el desarrollo de la técnica de acceso vascular ecoguiado.

Y para una explicación en profundidad, sigue leyendo:

vaso arterial

Capas estructurales de mayor espesor

En el caso del vaso arterial presenta unas capas estructurales de mayor espesor que permiten soportar altas presiones y una capa media con un músculo amplio que permite modificar el calibre del vaso según sus necesidades.

Forma

En la valoración transversal siempre mantiene una silueta circular, indistintamente del vaso valorado y la zona explorada.

Trayectoria

Las arterias principales describen trayectorias rectas sin curvas pronunciadas.

Posición

Presenta recorridos acompañados de uno o dos vasos venosos paralelos y próximos a los nervios. En corte transversal en las zonas distales podemos distinguir la “forma de Mickey” formado por un vaso arterial principal y dos vasos venosos. Las localizaciones pueden variar a lo largo de la trayectoria del vaso.

Imagen Mickey

Comprensibilidad

En el caso de ejercer presión vertical mediante el transductor contra una estructura estable como puede ser el hueso, será el último vaso en colapsarse.

Pulsatilidad

Si mantenemos una compresión suficiente para comprimir el vaso sin llegar a colapsarlo completamente podremos observar con mayor claridad los movimientos propios de pulsatilidad.

Dopple color

Es una de las herramientas más útiles y seguras que nos ofrecen los diferentes ecógrafos para poder observas los flujos vasculares. Observaremos la presencia de flujo intermitente y pulsátil en su interior. Puede observarse en color ROJO/AZUL en relación a la dirección del flujo sanguíneo y la angulación de exploración del transductor, pero será color opuesto al color que presente el vaso venoso.

Vasos femorales neonatales
Vasos femorales neonatales (II)

Doppler espectral

Nos permitirá observar una curva de velocidad versus tiempo, los valores positivos se acercan al transductor y negativos se alejan. Podemos valorar la onda de flujo en la posición del cursor seleccionado identificando una onda. Identificaremos una clara onda de flujo pulsátil.

Valoración arteria femoral neonatal
Valoración arteria carotidea neonatal

vaso venoso

Capas estructurales más débiles

En el caso del vaso venoso presenta unas estructuras más débiles y sensibles a las variaciones de forma en relación a la presión de las estructuras adyacentes. Las variaciones del calibre son sensibles a la volemia del paciente o la congestión venosa.

Forma

En la valoración transversal encontraremos una silueta circular con tendencia a aplanarse por los extremos anterior y posterior. La modificación de la forma será proporcional a la presión ejercida por el transductor e inversamente proporcional al peso del paciente.

Trayectoria

Los vasos venosos en sus posiciones más distales pueden describir trayectos cruzados con diferentes uniones con otros vasos a lo largo de su progresión

En la zona braquial podemos distinguir los principales vasos venosos de drenado que finalizan en la vena subclavia siendo las dos venas braquiales las que describen una trayectoria paralela a la arteria braquial. La vena cefálica progresa por la zona lateral y más alejada de la arteria braquial. La vena basílica progresa por la zona más medial con aproximación progresiva a la arteria en su ascenso hasta unirse a la vena axilar.

Posición

La localización del vaso venoso en los principales puntos de acceso para la canalización central en relación a la posición arterial puede sufrir variaciones según el sujeto estudiado. En el estudio de Souza se muestra la posición del vaso venoso y las diferentes variaciones de localización en el caso de la vena yugular interna (VYI), vena femoral (VF) y vena subclavia (VSC) en el paciente pediátrico y neonatal.

vena yugular interna

En su valoración colocaremos el transductor en posición transversal a nivel del cartílago cricoides obteniendo una vista transversal del vaso en posición anterolateral con la arteria carótida.

La posición de Trendelenburg es utilizada durante la canulación de la vena yugular para incrementar el retorno venoso en los vasos yugulares y minimizar el riesgo de embolia gaseosa. Sin embargo, en un estudio de Verghese la posición de Trendelenburg tiene menos efecto en los lactantes (1 mes a <1 año) que en los niños mayores (1 a 6 años).  

Además, las superposiciones entre la VYI y la arteria carótida aumentan a medida que rotamos la cabeza en posición contralateral. En consecuencia, la superposición de VYI-AC aumenta la probabilidad de punción arterial accidental al realizar la punción del vaso venoso de doble pared. Además, la pared anterior de la vena se comprime con facilidad cuando la aguja está próxima a la canalización facilitando la canalización completa del vaso.  

Se encuentran variaciones anatómicas de la VYI hasta en un 18% de los pacientes, siendo diferentes según la categoría de edad.  En pacientes de 1 mes a 2 años, las variaciones anatómicas fueron aproximadamente el 9%, siendo las variaciones anatómicas más comunes en posición lateral o anterior a la CA.

vena femoral

Para la valoración femoral debemos colocar el transductor por debajo del ligamento inguinal. En la mayoría de las ocasiones localizaremos la VF en posición posteromedial o medial a la arteria.

En este estudio aproximadamente un 10% de los pacientes tienen variaciones anatómicas independientemente de la edad. Entre 1 mes y 2 años, las variaciones anatómicas de la vena femoral están presentes en un 24% de los pacientes siendo la variación más común la posición anteromedial de la VF respecto a la AF.

La superposición es mayor conforme nos alejamos del ligamento inguinal; medidas posicionales como la apertura de la cadera con abducción de 60⁰ de la pierna puede disminuir la superposición de la AF en neonatos a término y paciente pediátrico siendo poco efectivo para el neonato pretérmino. La posición anti-Trendelenburg y la compresión del área inguinal aumentan el tamaño de la vena femoral y son un recurso útil para mejorar la tasa de éxito en su canalización.

vena subclavia

Para el abordaje subclavio el transductor es colocado en posición infraclavicular y la vena la localizaremos en posición anteromedial a la arteria subclavia.

Las variaciones afectan a un 7,4% considerando cualquier grupo de edad siendo en el grupo de 1 mes a 2 años la frecuencia de un 16% en una posición medial.

Compresibilidad

En el caso de ejercer presión vertical mediante el transductor se presentará una compresión completa del vaso. La sensibilidad de presión ejercida por el transductor debe ser mínima en el caso del paciente neonatal.

Pulsatilidad

En el caso del vaso venoso no observaremos pulsatilidad, pero en los vasos venosos principales y más próximos a la zona torácica podemos observar sutiles movimientos relacionados con el trabajo respiratorio.

Doppler color

Para la valoración del flujo venoso podemos encontrar dificultades para valorarlo en los vasos más distales o de pequeño calibre por la presencia de bajos flujos. En los pacientes más pequeños y en posiciones más proximales podemos observar la transmisión del movimiento arterial a causa de proximidad.

Doppler espectral

El flujo venoso normal está afectado por los movimientos cardiacos y los cambios de presión intratorácica ejercida por el ciclo respiratorio. Podremos observar una curva continua e influenciada por los movimientos respiratorios en las localizaciones más centrales. 

Valoración yugular interna
Valoración yugular interna (II)
Valoración V subclavia

bIBLIOGRAFÍA

(1) P Souza Neto E, Grousson S, Duflo F, Tahon F, Mottolese C, Dailler F. Ultrasonographic anatomic variations of the major veins in paediatric patients. Br J Anaesth. 2014 May;112(5):879-84.

(2) Verghese ST, Nath A, Zenger D, Patel RI, Kaplan RF, Patel KM.The effects of the simulated Valsalva maneuver, liver compression, and/or Trendelenburg position on the cross-sectional area of the internal jugular vein in infants and young children. Anesth Analg. 2002; 94: 250-254

Por

Imanol Tajuelo

Enfermero asistencial en cuidados intensivos neonatales en y especialista en canalización eco-guiada pediátrica y neonatal en el Hospital 12 de Octubre

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