En el manejo del paciente crítico, disponer de herramientas de monitorización hemodinámica que sean precisas, fiables y mínimamente invasivas es fundamental para tomar decisiones clínicas acertadas. La ausencia de datos fiables sobre el sistema cardiovascular lleva a decisiones erróneas, retrasos en el tratamiento y en última instancia, muertes que podrían haberse evitado. Por eso, cuanto mayor sea la fiabilidad del método y menor su impacto sobre el paciente, mayor será su valor en la práctica asistencial.

En este contexto, surgen dos preguntas clave:

¿Es válido el método PRAM para estimar el gasto cardíaco en pacientes críticos?
¿Qué utilidad real tiene en entornos de cuidados intensivos?

Para responder a estas cuestiones, un grupo de investigadores europeos llevó a cabo el estudio multicéntrico “Comparison Between Doppler-Echocardiography and Uncalibrated Pulse Contour Method for Cardiac Output Measurement: A Multicenter Observational Study”. El objetivo fue analizar la validez del método PRAM, utilizado por el monitor MostCare, en comparación con la ecocardiografía Doppler, considerada el estándar de referencia para la estimación del gasto cardíaco.

¿Cuál era el objetivo y metodología del estudio?

• Objetivo principal: comprobar si el método PRAM, un sistema de monitorización hemodinámica basado en el análisis del contorno de pulso, es válido para estimar el gasto cardíaco en pacientes críticos. Para ello, se comparó directamente con la ecocardiografía Doppler en una muestra amplia y diversa de pacientes críticamente enfermos.
• Tipo de estudio: Observacional, prospectivo y multicéntrico.
• Participantes: 400 pacientes ingresadosen 15[1] UCI europeas (Italia, Francia, España y Reino Unido), con diversas patologías.
• Criterios de exclusión: estrictos, eliminando pacientes con patologías que pudieran afectar la calidad de la onda de presión arterial, arritmias cardíacas, inestabilidad hemodinámica, artefactos derivados del sistema de transducción incontrolables o corregibles, y si la ventana ecocardiográfica no era adecuada. También se excluyeron pacientes menores de 18 años.

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[1] Finalmente se analizaron datos de 14 centros, al no alcanzar el número mínimo de pacientes requerido

¿Cómo se midió el gasto cardíaco?

Se realizaron mediciones simultáneas con ambos métodos:

• Ecocardiografía Doppler: Método de referencia o gold standard.
• Método PRAM: algoritmo que analiza el ciclo cardíaco completo latido a latido, sin necesidad de calibración externa y con una frecuencia de muestreo de 1.000 puntos (P/t) por segundo.

Ambas técnicas se compararon utilizando los mismos cinco latidos consecutivos, sin que los datos del método PRAM influyeran en la toma de decisiones clínicas, siendo puramente observacional.

A la hora de realizar el análisis estadístico, se empleo el método de Bland-Altman para evaluar la concordancia entre métodos y el porcentaje de error se calculó como el doble de la desviación estándar del sesgo dividido por el gasto cardíaco medio de ambos métodos. Además, se realizaron subanálisis por grupo de pacientes según su patología, sitio de canulación arterial o calidad de imagen ecográfica. También se aplicó un análisis de Forest plot para dar un peso adecuado a aquellos centros que aportaron más pacientes.

Resultados clave

El estudio demostró que el método PRAM es un método válido para la estimación del gasto cardíaco.

• Concordancia global: El porcentaje de error inicial fue del 30,1%. Tras aplicar un análisis estadístico avanzado (Forest plot), se ajustó a un 27,3%, dentro del umbral aceptable (<30%).
• Correlación: Se observó una buena correlación entre ambos métodos (r = 0,85; p < 0,0001).
• Variabilidad entre centros: El error osciló entre el 13,2% y el 47,2%, lo que sugiere que la calidad de la ecografía y de la onda arterial influye en la precisión.

Asimismo, la calidad de la ventana ecográfica fue determinante en los resultados del análisis, ya que el porcentaje de error era del 33,9% si la ventana era subóptima y descendía al 28,2% si era óptima.

Es importante mencionar también, que la ubicación del catéter también implicó grandes cambios en los resultados: en aquellos pacientes que se colocó el catéter femoral, el porcentaje de error era del 42%, y con el catéter radial descendía casi a la mitad, un 26,8%.

Conclusiones del estudio

El método PRAM es un método válido para estimar el gasto cardíaco, con un umbral de validez aceptable y buena correlación con el método de referencia (ecocardiografía Doppler).

La disparidad de resultados entre centros (del 13,2% al 47,2%) pone de relieve la importancia tanto de la calidad de la ecocardiografía como de la señal arterial a la hora de recoger resultados. No obstante, los resultados fueron satisfactorios, incluso en grupos específicos como el paciente séptico, con un porcentaje de error del 24%.

Este estudio multicéntrico, realizado en diferentes condiciones clínicas en pacientes de la UCI, demostró que MostCare podría ser intercambiable con la ecocardiografía Doppler para la estimación del GC. […] MostCare puede proponerse como una técnica alternativa para medir el GC en pacientes de la UCI en un amplio espectro de condiciones clínicas.

Scolletta, S. et al. (2016)

El método PRAM se posiciona así, como una alternativa a la ecocardiografía en pacientes críticos con un amplio espectro y condiciones clínicas. Este estudio es considerado el primer y único estudio multicéntrico de validación de un método de contorno de pulso frente a un método de referencia («gold standard») como la ecocardiografía Doppler, aportando evidencia sólida para seguir confiando y avanzando en tecnologías que permiten una monitorización continua, no invasiva y personalizada.

Descubre aquí la explicación del estudio de uno de sus autores, el Dr. José Miguel Alonso Íñigo: