Los servicios de urgencias son, en la mayoría de los casos, el primer contacto del paciente con el hospital, en ellos, pueden encontrarse gran variedad de escenarios clínicos, desde aquellos de menor importancia hasta algunos de gran gravedad.

Cuando se trata de una emergencia médica es importante actuar de inmediato.  La identificación temprana de una emergencia médica y el manejo posterior serán los que nos permitirán salvar la vida del paciente y prevenir consecuencias irreversibles. ¹

Muchos de los pacientes que ingresan por urgencias precisarán la administración intravenosa de diferentes fluidos y fármacos, ya sea durante su estancia en este servicio o al ser trasladados a otras áreas del hospital.

Cuando se administran simultáneamente diferentes tipos de infusiones intravenosas podemos encontrarnos con algunos riesgos que pueden poner en peligro la salud del paciente; por suerte, existen estrategias que pueden ayudarnos a evitarlos.

Emergencias en el servicio de urgencias

Algunas de las emergencias más comunes que encontramos en urgencias son los ataques agudos de asma, agudización de EPOC, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, Ictus, shock anafiláctico, quemaduras graves, intoxicaciones, coma hipoglucémico, convulsiones, traumatismos craneoencefálicos o traumatismos.¹

Cuando nos encontramos ante una emergencia, se llevan a cabo dos estrategias principales:

1. Monitorización

Ante una emergencia hospitalaria es imprescindible controlar las constantes vitales básicas (temperatura, tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, cuantificación de ingreso y egreso de líquidos). Pero también es muy importante disponer de la mayor información posible sobre las funciones cardíacas y respiratorias, conocerlas nos permitirá:

• Optimizar el tratamiento.
• Cuantificar sus efectos.
• Evitar las posibles complicaciones.
• Percibir rápidamente cualquier cambio potencialmente grave que indique un empeoramiento del cuadro clínico.

Los métodos convencionales de monitorización, como la presión venosa central (SvcO2), se consideran insuficientes o poco eficientes, para la evaluación hemodinámica de los pacientes críticos. Actualmente se dispone de monitores que miden de forma continua el gasto cardiaco (GC) del paciente de forma no invasiva (mediante electrodos cutáneos, manguito hinchable digital o sensores de fotoespectrometría) o mínimamente invasiva (mediante la canalización de una arteria periférica).²

Estos últimos serán los de elección en pacientes más graves o complejos, ya que son capaces de detectar cualquier cambio hemodinámico de forma más precisa.²

2. Acceso vascular

El acceso vascular es una de las prioridades más importantes a la hora de atender a la mayoría de los pacientes hospitalarios, más aún ante una emergencia hospitalaria. Tanto es así, que una gran parte de los pacientes que ingresan por urgencias se les implanta una cánula corta por si se precisara de alguna infusión intravenosa.

Tratamiento IV en urgencias

El servicio de urgencias es quién se encarga de clasificar a los pacientes y trasladarlos al servicio más idóneo para su patología. Por ello, cuando el paciente ingresa en urgencias, para la elección del tipo de acceso vascular, debemos tener en cuenta tanto los tratamientos que se administrarán al paciente en esta área del hospital como a posteriori.

Con respecto a los tratamientos más habituales de urgencias, encontramos:

• Fluidoterapia: para mantener o restaurar el volumen y la composición de los fluidos corporales.
• Administración de medicación: siendo los más frecuentes los analgésicos / sedantes para aliviar el dolor.

Dependiendo del tipo de tratamiento, la infusión puede realizarse mediante:

• Inyección directa
• Infusión por gravedad

En ambos casos, habitualmente nos encontramos con llaves de tres pasos o rampas en el recorrido. Se trata de un dispositivo económico que a corto plazo puede parecer una buena opción, no obstante, lleva asociados diferentes problemas que pueden repercutir en la salud del paciente. Además, muchos de los pacientes que ingresan en urgencias llevarán tratamientos de media y larga duración al pasar a otros servicios del hospital, con lo que se pueden incrementar estos riesgos.

A continuación, veremos diferentes complicaciones que podemos encontrarnos en el uso de rampas y llaves de tres pasos y cómo estos dispositivos pueden:

• Alargar el tiempo empleado en el manejo del dispositivo.
• Aumentar el riesgo de complicaciones asociadas
• Alargar la estancia

 Lógicamente cuando esto sucede, los costes hospitalarios aumentan, entonces… ¿Realmente es más económico el uso de llaves de tres pasos o rampas?

6 Riesgos de las rampas y llaves de tres pasos

1. Reflujo del medicamento en el tubo de infusión. Al no disponer de válvulas antirretorno podemos observar como parte de la medicación retrocede por el tubo.
2. Infusión de bolo no controlada. El profesional no conoce el tiempo y volumen de llegada al paciente. Las llaves o rampas tienen un gran volumen muerto, dificultando al clínico conocer la cantidad y tiempo de llegada del líquido administrado al paciente.
3. Efectos del medicamento pueden no ser los esperados. Al desconocer el volumen y tiempo que tarda en recibir el paciente la medicación los efectos de la infusión pueden verse alterados.
4. Gran espacio muerto en tubos y llaves de paso. Como hemos comentado, el gran espacio muerto que encontramos en las llaves y rampas hace que sea difícil conocer la cantidad de fluido que recibe el paciente, así como el tiempo que tarda en llegar al torrente sanguíneo. Pero, además, también aumenta el riesgo de infección. Por otra parte, su gran volumen muerto hace que no sea apto para todos los pacientes; este es el caso de personas de avanzada edad con un capital venoso muy deteriorado, el volumen muerto tendrá gran repercusión si se precisa extraer sangre para una analítica en estos pacientes.
5. Mayor interacción que con otros dispositivos. Las llaves y rampas precisan de múltiples manipulaciones. El manejo de los tapones no solamente aumenta el tiempo de enfermería, sino también el riesgo de infección nosocomial. Además, ante una emergencia médica, muy habituales en el servicio de urgencias, una acción rápida puede evitar muchísimas complicaciones posteriores y las rampas y llaves no permiten esta agilidad.
6. Riesgo de infección. Las rampas o llaves de tres pasos son sistemas abiertos que, como hemos comentado, precisan de múltiples manipulaciones, como gestión de los tampones, lo que aumenta las posibilidades de desconexiones accidentales.
   Ello unido a un diseño que imposibilita la desinfección del Luer y al gran espacio muerto que presentan estos dispositivos, convierte a las llaves de paso en una puerta de entrada a bacterias.

¿Qué dicen las guías?

Para encontrar la mejor solución es importante consultar las recomendaciones de guías y estudios. En ellos podemos encontrar análisis de las ventajas e inconvenientes de los diferentes dispositivos.

Entre ellas encontramos las guías de la Commission for Hospital Hygiene and Infection Prevention (KRINKO). Este organismo recoge algunas prácticas y características que debería cumplir el dispositivo de administración IV con el fin de proporcionar mayor seguridad para el paciente:

• Utilización de líneas de extensión para evitar la flebitis mecánica y no dañar al paciente con el manejo directo de los catéteres cortos IV.
• Incorporación de una válvula de conexión sin aguja, segura y lavable en el extremo Luer-Lock.

Lamentablemente, las llaves de tres vías no responden a estos requerimientos. No obstante, en la actualidad contamos con otros dispositivos como alargaderas bifurcadas o trifurcadasque sí estarían contempladas en este marco.

La alternativa: prolongadores bifurcados o trifurcados

Como respuesta a las recomendaciones encontramos los prolongadores con tapón de seguridad de una o varias luces, los cuales pueden ser conectados directamente a la cánula corta y nos permiten reducir los riesgos enumerados anteriormente y ofrecen una serie de beneficios como son:

• Dispositivos menos voluminosos en el kit de emergencia. Al ocupar un menor espacio, son más fáciles de colocar en el kit de emergencia que el equipo de infusión + las llaves de paso.

• Fácil y rápido. Tanto su colocación como mantenimiento es más fácil y rápido que con las rampas o llaves, ya que no requiere procedimientos como el manejo de los tapones.

• Evitar la infección. Las válvulas de conexión sin aguja facilitan la desinfección y aseguran una correcta desconexión.

• Diferenciación entre vías. Estos dispositivos están equipados con clamps de colores lo que permite diferenciar la línea.

• Reducción del riesgo de interacción entre las infusiones. El reducido espacio común que existe entre las líneas minimiza el riesgo de interacción entre unas soluciones y otras. Además, si la alargadera está equipada con válvula de antirretorno se impedirá el reflujo de medicamentos en la línea principal haciendo posible conocer el flujo específico que recibe el paciente y reduciendo el riesgo de interacción entre unas soluciones y otras.

• Mejor manejo de la infusión. Un menor volumen muerto y reflujo permite al profesional conocer tiempo y volumen de llegada del fluido al paciente.

• Evitar la flebitis. La alargadera de seguridad con la que están equipados permite no ejercer fuerza de tracción a la cánula.

• Reducir fenómenos de adsorción y absorción. Cuando el plástico está bajo tensión, puede experimentar un agrietamiento por tensión ambiental, es decir, cuarteamiento o rotura al exponerse a sustancias químicas agresivas.  Esta es una de las grandes preocupaciones al utilizar PVC en dispositivos médicos, como es el caso de las llaves de paso y rampas. Al contar con alargaderas en PE o PUR libres de ftalatos conseguiremos mayor seguridad y reduciremos la incidencia de fenómenos de adsorción y absorción conociendo de forma más exacta la cantidad de fluido que recibe el paciente.

¿Realmente las rampas y llaves de tres vías suponen un ahorro a largo plazo?

Una de las razones por la que las rampas continúan siendo las más utilizadas para la infusión de múltiples soluciones es el bajo precio de compra en comparación con otros dispositivos como las alargaderas bifurcadas y trifurcadas. No obstante, numerosos estudios han demostrado que la prevención de la infección nosocomial no sólo ofrece un beneficio clínico, sino también económico.

Por lo que para evaluar el coste de cualquier dispositivo hay que tener en cuenta más factores a parte del precio de venta, los cuales pueden suponer un gasto extra a largo plazo:

• Mayor tiempo de enfermería: el manejo de las llaves o rampas requiere más tiempo que otros dispositivos con las mismas prestaciones debido a procedimientos como la gestión de tapones.

• Estancia en el hospital más larga. Si los efectos adversos enumerados anteriormente suceden, la estancia en el hospital se verá prolongada con los riesgos que esto ocasiona para el paciente.

• Mayor requerimiento de cuidados. Debido a las complicaciones asociadas al uso de rampas o llaves.

Urgencias es un servicio de paso, ya que los pacientes graves pronto serán desviados a otra área del hospital, por lo que estos riesgos pueden no parecer relevantes durante el corto periodo de tiempo que pasa el paciente en urgencias. No obstante, si pensamos en la estancia completa del paciente en el hospital, independientemente del servicio en el que se encuentre a posteriori, estos riesgos cobran especial importancia y los costes totales de su estancia se ven incrementados con el uso de estos dispositivos.

Alberto Sánchez

Delegado especialista Cuidados Intensivos y Anestesia – Emergencias – Madrid – Vygon España

Rafa Ávila

Delegado de ventas – Córdoba, Málaga y Melilla en Vygon España

• EXPERIENCIA

Llevo 32 años en la venta hospitalaria donde he desempeñado varios puestos, responsable de zona de Andalucía, Extremadura y Canarias, responsable de formación y selección de personal. Hace 10 años que soy delegado de ventas de Vygon

• PUEDO AYUDARTE EN…

Mi trabajo se basa en asesoramiento de nuestros productos y técnicas de procedimientos, no dudes en contactar conmigo.

Santiago Pérez Espartero

Delegado de ventas – Granada, Almería y Jaén

Bibliografía

1. Ramanayake, R. P., Ranasingha, S., & Lakmini, S. (2014). Management of emergencies in general practice: role of general practitioners. Journal of family medicine and primary care, 3(4), 305–308. https://doi.org/10.4103/2249-4863.148089
2. Almela Quilis, A., Millán Soria, J., Alonso ÍñIgo, J. M., & García Bermejo, P. (2015). Monitorización hemodinámica no invasiva o mínimamente invasiva en el paciente crítico en los servicios de urgencias y emergencias. Revisión. Emergencias 2015;27:00–00. Published. https://www.semes.org/wp-content/uploads/sites/7/2019/06/articulo-monitores.pdf
3. Ministerio de sanidad y consume de España. (2008). Revisión bibliográfica sobre trabajos de costes de la “no seguridad del paciente”.
4. Hedayatinejad, M., Fayazi, S., Jahani, S., Sakimalehi, A., & Hedayatinejad, E. (2016). Survey of Complications of Peripheral Venous Catheterization at an Intensive Care Unit of (ICU) of Susa City. Jentashapir Journal of Health Research, 7(5). https://doi.org/10.17795/jjhr-33783
5. Capdevila, J. A., Guembe, M., Barberán, J., de Alarcón, A., Bouza, E., Fariñas, M. C., Gálvez, J., Goenaga, M. A., Gutiérrez, F., Kestler, M., Llinares, P., Miró, J. M., Montejo, M., Muñoz, P., Rodriguez-Creixems, M., Sousa, D., Cuenca, J., & Mestres, C. A. (2016). 2016 Expert consensus document on prevention, diagnosis and treatment of short-term peripheral venous catheter-related infections in adults. Cirugía Cardiovascular, 23(4), 192–198. https://doi.org/10.1016/j.circv.2016.06.001
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7. González López, J. L. Tutor: Beneit Montesinos, J.V. (2010) Estudio de eficacia prospectivo, abierto y aleatorizado entre sistemas intravenosos abiertos y cerrados en relación al tiempo de permanencia, colonización del catéter, complicaciones y costes. Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología) Serie Trabajos Fin de Master. 2 (1): 997-1020, 2010      ISSN: 1989-5305
8. Proyecto Flebitis Zero