Cuando nos enfrentamos a un paciente en shock, no basta con actuar: hay que saber cómo y cuándo hacerlo. La monitorización hemodinámica se convierte así en nuestra brújula clínica, permitiéndonos entender qué está fallando y cuál debe ser el siguiente paso terapéutico.

Pero ¿cómo elegir la herramienta adecuada en cada fase del shock? ¿Qué sistema nos ofrece la información más fiable y útil en tiempo real? Y, sobre todo, ¿cómo evitar el sobretratamiento o las decisiones a ciegas?

En este artículo, te proponemos escalar el tratamiento del shock desde una perspectiva práctica y adaptativa, basada en el concepto de monitorización hemodinámica dinámica. Aprenderás a orientar la monitorización según el momento clínico del paciente y a integrar múltiples fuentes de información para una toma de decisiones más precisa.

Si no tienes tiempo para leerlo, te lo resumimos en un minuto:

• La monitorización hemodinámica es clave para diagnosticar, tratar y seguir la evolución del shock.
• En el paciente crítico, no existe una única estrategia válida: hay que individualizar según fisiopatología, momento clínico y herramientas disponibles.
• El enfoque más eficaz es la monitorización adaptativa, que evoluciona con el paciente: dinámica, multimodal y responsable.
• Escalar el tratamiento implica adaptar la monitorización a las distintas fases: preshock, rescate, optimización, shock refractario y monitorización avanzada.
• El gasto cardíaco continuo es el eje central del proceso, pero no el único dato relevante.
• La clave está en integrar sistemas y conocimientos para una medicina más precisa y segura.

¿Qué es realmente la monitorización hemodinámica y porqué debemos monitorizar a nuestros pacientes?

Estas preguntas son dos de las primeras cuestiones que nos podríamos hacer antes un paciente en situación de shock.

Monitorizar consiste en conocer de forma objetiva los factores que rigen la función cardiovascular del paciente al que nos enfrentamos. Para ello, es preciso conocer todos los procesos que intervienen en el caso del shock: corazón (GC), continente (sistema arterial y venoso) y contenido (sangre). Cualquier fallo en alguno de estos elementos provocará una situación de shock. Debemos tener en cuenta también otros conceptos como transporte y cesión de oxígeno o la microcirculación.

Podríamos dividir la utilidad de la monitorización en tres grandes pilares: diagnóstico, tratamiento y tendencias.

Hace unos años fue objeto de estudio en numerosas publicaciones[1], existiendo recomendaciones de la GDT (terapia guiada por objetivos) en cirugía mayor, demostrando que una monitorización hemodinámica invasiva del gasto cardíaco intraoperatorio en cirugía mayor hospitalaria presentaba menor mortalidad y disminuía el índice de complicaciones.

Existen además publicaciones[2] donde se recogen estrategias de monitorización dinámica en el ámbito quirúrgico… ¿pero, qué ocurre en el paciente crítico?

Monitorización del paciente crítico

Carecemos de este nivel de evidencia científica en el paciente crítico, ya que, aunque la monitorización hemodinámica ha sido objeto de estudio en diferentes publicaciones, no existe un soporte claro respecto a la mejoría de mortalidad en críticos.

Existen diferentes motivos que explican esta evidencia, tales como:

• Diferentes tipos de shock con fisiopatología diferente
• Monitorización hemodinámica es muy amplia, con muchos sistemas que aportan información distinta y compleja
• Población heterogénea: poliformismos genéticos y diferentes fenotipos
• Otros factores como: diferentes protocolos, objetivos, interpretación; errores de medida y falta de conocimientos

En otras palabras, no está claro cómo tratar a los pacientes de forma universal, ya que cada profesional tiene su opinión y es necesario individualizar el tratamiento.

¿Es necesaria la monitorización en el shock?

En mi opinión, sí, ya que la medicina de precisión que requieren nuestros pacientes exige un conocimiento profundo de la fisiología y fisiopatología del proceso patológico. Esto nos permitirá realizar un correcto diagnóstico y tratamiento, adecuado para el paciente y en el momento preciso.

“Si no monitorizamos al paciente esta tarea resulta difícil, casi imposible.”

¿Cómo podemos hacerlo?

Es en este momento cuando entra en juego el concepto de “monitorización hemodinámica adaptativa”. Consiste en adaptar la monitorización hemodinámica a las necesidades de cada paciente en cada momento. ¿Qué características tiene este término?

• Dinámica, variando según las necesidades del paciente
• Multimodal y progresiva, realizándola de forma secuencial y con distintos sistemas de monitorización
• Responsable con el paciente, poniendo en una balanza el riesgo-beneficio de cada técnica

La monitorización ideal debe ser precisa y exacta, aunque hoy en día no existe un sistema que reúna todas las características necesarias. Por ello debemos integrar conocimientos de los distintos sistemas para realizar un tratamiento adecuado.

¿Cómo plantear una monitorización hemodinámica dinámica?

Debemos adecuarla a las diferentes fases en las que se encuentre nuestro paciente.

• Estado de preshock: monitorización inicial
• (Si empeora) Fase de rescate: primeros minutos
• Fase de optimización: primeras horas
• Ecocardiografía avanzada
• Shock refractario: monitorización avanzada
• Monitorización de experto: investigación

“La monitorización del gasto cardíaco continuo es el eje fundamental de la monitorización hemodinámica y se recomienda en todo paciente que se encuentre en situación de shock”

Si llevamos las diferentes fases a una escalera, realizaríamos una monitorización secuencial multimodal de la siguiente forma:

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Bibliografía

[1] Brienza, N., et al. (2019). Clinical guidelines for perioperative hemodynamic management of non cardiac surgical adult patients. Minerva anestesiologica, 85(12), 1315–1333. https://doi.org/10.23736/S0375-9393.19.13584-5

[2] Nicklas, J. Y., & Saugel, B. (2017). Non-Invasive Hemodynamic Monitoring for Hemodynamic Management in Perioperative Medicine. Frontiers in medicine, 4, 209. https://doi.org/10.3389/fmed.2017.00209