La generalización del uso de la ecografía para la localización de los nervios en los bloqueos nerviosos periféricos pone contra las cuerdas a la clásica técnica de neuroestimulación, cada vez menos utilizada fuera del ámbito formativo. El artículo The role of peripheral nerve stimulation in the era of ultrasound-guided regional anaesthesia[i], publicado en la revista Anesthesia a principios de 2021, analiza los cambios que se han vivido en los servicios de anestesia, reanimación y tratamiento del dolor desde la aparición de la ultrasonografía, qué ventajas presenta respecto a la estimulación nerviosa y cuál es el futuro que le espera a esta última.

Aunque llevamos décadas previendo la desaparición de la neuroestimulación por el efecto arrollador que ha tenido la ecografía, parece que nos encontramos ante una situación que Gramsci ya definió en el contexto de la política internacional. “Lo viejo no acaba de morir y lo nuevo no acaba de nacer”.

Ventajas de la ecografía respecto a la neuroestimulación en los bloqueos de plexo

Efectivamente, la adopción de la ecografía en los bloqueos de plexos ha transformado el desarrollo de muchas técnicas por las ventajas que aporta la ultrasonografía:

  • Mejora general en seguridad y eficacia del bloqueo con la ecografía
  • Mejora significativa en el éxito de los bloqueos
  • Disminución de la analgesia
  • Disminución del dolor durante el procedimiento
  • Tasas más bajas de punción

Así, el papel de la estimulación nerviosa ha cambiado en los últimos 15 años, pasando de una técnica para localizar nervios a un complemento de la ecografía, especialmente en el ámbito de la formación, tal y como indican algunos de los grandes popes de la ALR en España – como los doctores Tornero, Masdeu o Salazar – en este reportaje:

Limitaciones de la estimulación nerviosa

Del mismo modo que observamos grandes ventajas en la identificación de los nervios a través de la ecografía, la estimulación nerviosa presenta algunas limitaciones que le han hecho perder peso en los últimos años en casi todos los servicios de anestesiología:

  • Los falsos negativos: los autores del estudio señalan que la corriente busca siempre el camino con menor resistencia eléctrica, lo cual puede interferir en la interpretación de la respuesta motora. En este sentido, explican que los tejidos que rodean la punta de la aguja en el interior del cuerpo, como agua o grasa, pueden generar una desviación de la corriente del nervio. Así, la falta de respuesta motora podría darnos un falso resultado negativo y que en realidad sí nos encontráramos en o muy cerca del nervio.[ii]
  • Los falsos positivos: del mismo modo, los autores alertan de que, con la estimulación nerviosa, a pesar de obtener una respuesta motora aceptable, la aguja podría ubicarse dentro de un músculo adyacente o en un plano fascial alejado del objetivo neural, generando un falso positivo. Es decir, estaríamos depositando el anestésico local en un lugar incorrecto.[iii]
  • La conducción de las soluciones anestésicas locales provoca un cese de la respuesta motora al comenzar la administración del anestésico debido a esa conducción de la corriente eléctrica a distintos lugares del nervio fomentada por el fármaco. Así, la neuroestimulación solo sería útil en los primeros momentos del bloqueo, antes de comenzar a depositar el anestésico, dificultando cualquier estimulación posterior que pudiera ser necesaria. Sin embargo, existen soluciones no conductoras, como podría ser la dextrosa al 5% o el agua esterilizada.[iv]

Nuevos usos para la neuroestimulación

A lo largo del estudio, los autores señalan distintos trabajos y metaanálisis[v] [vi] [vii] que han demostrado la eficacia de ecografía frente a la neuroestimulación, observando en la mayoría de los casos claras ventajas de la ultrasonografía como:

  • Aumento de la tasa de éxito del bloqueo.
  • Disminución del tiempo de procedimiento de bloqueo.
  • Inicio de bloqueo más rápido.
  • Mayor duración del bloqueo.
  • Reducción del 84% del riesgo relativo de punción vascular en comparación con la estimulación nerviosa.

Así, todo apunta a que la neuroestimulación va poco a poco convirtiéndose en una técnica residual, que, sin embargo, todavía tendrá un largo recorrido en algunas técnicas específicas o procedimientos concretos.

Uso combinado de neuroestimulación y ecografía

De hecho, uno de los principales usos descritos para la neuroestimulación en el presente es su uso combinado con la ecografía, especialmente en los bloqueos con mayor dificultad o profundidad[viii] – como el bloqueo parasacro, obturador o sacro –, en los que la estimulación nerviosa sirve como confirmación de la colocación de la punta de la aguja.

Aun así, distintos estudios[ix] han señalado que el uso combinado de ambas técnicas en bloqueos relativamente fáciles de ver – como el interescalénico, el femoral o el braquial infraclavicular –, no ofrece una ventaja adicional a la de la propia ecografía.

Método para evitar el contacto de la aguja con un nervio que no se ve en la ecografía

Por otra parte, los autores destacan otro uso relevante para la neuroestimulación: como método para advertir sobre el contacto accidental de la aguja con un nervio que no pueda ser visualizado por la ecografía. Inciden además en que, incluso para profesionales con gran experiencia, visibilizar la punta de la aguja durante todo el tiempo es complejo, y aún lo es más la interpretación de las posiciones de la misma.

“Si bien <0,2 mA es el umbral que parece discriminar con mayor precisión el contacto de la aguja con el nervio frente a la posición de la aguja extraneural, muchos anestesistas se sienten más cómodos estableciendo la intensidad de la corriente más alta (por ejemplo, 0,5 mA o más) con la intención de permitir una advertencia incluso más temprana”, tal y como señalan los autores.[x]

El papel de la neuroestimulación nerviosa en la etapa de formación anatómica

Tal y como indican varios anestesistas en el vídeo que podéis ver más arriba, uno de los papeles principales de la neuroestimulación en la actualidad es el del aprendizaje anatómico. Durante el periodo de formación de los jóvenes anestesiólogos, esta técnica combinada con la ecografía proporciona a los alumnos una “confirmación funcional de la imagen anatómica”.

Así, la neuroestimulación puede servir como ‘red de seguridad’ para principiantes y aprendices cuando la vista de la aguja no es ideal, al mismo tiempo que puede evitar errores al advertir de un contacto inminente entre la aguja y el nervio.

Además, en relación con el sistema sanitario, estamos hablando de una técnica con un coste bajo y con una curva de aprendizaje corta, lo cual lo hace interesante para la formación de los nuevos profesionales sin impactar de forma significativa en los recursos disponibles.

Una vez hecho este análisis, los autores del estudio se preguntan en qué punto se encuentra el debate que surgió con la llegada de la ecografía entre los defensores del ultrasonido y los estimuladores tradicionalistas. En su opinión, seguir en ese debate es absurdo:

“Es como preguntarse en un coche si preferimos el cinturón de seguridad o el airbag.”

Ambos son necesarios para garantizar la seguridad del paciente. Mientras la ecografía nos permite observar la aguja y nuestro objetivo en tiempo real, la neuroestimulación agrega valor como mecanismo de seguridad.

BIBLIOGRAFÍA

[i] Gadsden, J. C. The role of peripheral nerve stimulation in the era of ultrasound-guided regional anaesthesia. Anaesthesia 2021, 76 (Suppl. 1), 65–73.

[ii] Perlas A, Niazi A, McCartney C, et al. The sensitivity of motor response to nerve stimulation and paresthesia for nerve localization as evaluated by ultrasound. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2006; 31: 445–50.

[iii] Fielmuth S, Szalata M, Sievert H, et al. Electric nerve stimulation does not correctly predict needle-nerve distance and potential local anesthetic spread for interscalene brachial plexus blockade. Anesthesia and Analgesia 2017; 125: 632–4.

[iv] Tsui BCH, Wagner A, Finucane B. Electrophysiologic effect of injectates on peripheral nerve stimulation. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; 29: 189–93.

[v] Abrahams MS, Aziz MF, Fu RF, Horn J-L. Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. British Journal of Anaesthesia 2009; 102: 408–17.

[vi] Munirama S, McLeod G. A systematic review and metaanalysis of ultrasound versus electrical stimulation for peripheral nerve location and blockade. Anaesthesia 2015; 70: 1084–91.

[vii] Schnabel A, Meyer-Frießem CH, Zahn PK, et al. Ultrasound compared with nerve stimulation guidance for peripheral nerve catheter placement: a meta-analysis of randomized controlled trials. British Journal of Anaesthesia 2013; 111: 564–72.

[viii] Shah NF, Sofi KP, Nengroo SH. Obturator nerve block in transurethral resection of bladder tumor: a comparison of ultrasound-guided technique versus ultrasound with nerve stimulation technique. Anesthesia Essays and Researches 2017; 11: 411–5.

[ix] Sites BD, Beach ML, Chinn CD, et al. A comparison of sensory and motor loss after a femoral nerve block conducted with ultrasound versus ultrasound and nerve stimulation. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2009; 34: 508–13.

[x] Gadsden, J. C. The role of peripheral nerve stimulation in the era of ultrasound-guided regional anaesthesia. Anaesthesia 2021, 76 (Suppl. 1), 65–73.

 

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