Es muy común que, en el hospital, los radiólogos intervencionistas (también los anestesistas y cirujanos) se encarguen de la colocación de los reservorios. Para ello, usan la fluoroscopia cómo método de comprobación de la posición de la punta del dispositivo.

A pesar de ser un método válido para la ubicación del catéter, no es el método recomendado por las guías de referencias de acceso vascular^{(1, 2)} para insertar una vía central, al no ser el modo más óptimo.

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El método ECG intracavitario (ECG-IC) cuyo uso se ha expandido para la colocación de PICCs, en particular a través de los Equipos de Acceso Vascular desde hace más de una década, es el procedimiento más coste-eficaz para la colocación de reservorios también. En este post te explicamos por qué según los expertos, el ECG-IC tendría que ser el método de primera elección para colocar una cámara implantable.

Si no puedes dedicarle mucho tiempo, te hemos preparado un resumen:

1. Método seguro: el ECG-IC es un método inocuo, evita las irradiaciones que se suelen hacer para el avance y la comprobación de la posición del catéter con la fluoroscopia o los chequeos finales con placa
2. Método preciso: está demostrado gracias a una amplia literatura que el ECG-IC tiene un alto nivel de precisión, es el segundo más preciso detrás de la ecocardiografía
3. Método rápido: es un sistema que se usa durante el procedimiento, de esta manera no hay perdido de tiempo con chequeos posteriores (placa) y no supone parones como en el caso de la fluoroscopia
4. Método barato: la adquisición de un sistema ECG dedicado al acceso vascular supone un desembolso muy inferior a un fluoroscopio y el coste del procedimiento es también mucho más barato.

1. Un método seguro

El método ECG-IC se basa sobre la interpretación de la onda P de un trazado ECG obtenido gracias al catéter: mediante una columna de suero (la solución salina en la luz del catéter conduce la señal) y de un cable que conecta el catéter al sistema ECG se consigue seguir en tiempo real la progresión del catéter en la vena.

Se puede usar también una guía en lugar de la columna de suero.

La investigación sobre este método con reservorios tiene más de 20 años: uno de los primeros estudios en la materia compara la viabilidad entre la técnica con columna de suero y guía, y demuestra que es preciso y seguro⁽³⁾.

El ECG-IC es totalmente inocuo si lo comparamos con la fluoroscopia o la radiografía. En efecto, en ambos casos, el paciente puede sufrir repetidas irradiaciones:

• durante el procedimiento con fluoroscopia cuando el operador quiere seguir el progreso del catéter y su posición final
• si la placa se tiene que repetir por no haber conseguido una colocación correcta en el primer intento.

2. Un método preciso

Según las recomendaciones GAVeCeLT, INS y ESPEN, el método ECG-IC tiene un alto nivel de precisión en cuanto a la ubicación de la punta del catéter en la unión cavoauricular. Existen multitudes de estudios clínicos en particular desde EEUU, Italia y China, pero también desde España^{(4, 5, 6, 7, 8)}, que demuestran que el ECG-IC es un método que alcanza casi el 100% de acierto en cuanto a la posición del acceso vascular central.

En ciertos estudios⁽⁹⁾, se comparó esta técnica con otro método considerado muy fiable, la ecocardiografía, y la tasa de precisión del ECG-IC demostró ser excelente.

De hecho, la ecocardiografía, cuya curva de aprendizaje es larga, se posiciona como el método más preciso para verificar la punta de un catéter venoso central. El método ECG-IC es el segundo más preciso, la fluoroscopia es considerada suficiente precisa mientras que la radiografía conlleva demasiado riesgo de error de colocación (interpretación de las imágenes no suficiente fiable) y queda totalmente descartada.

3. Un método rápido

Aprendizaje

El método ECG-IC no requiere conocimientos profundizados de electrocardiografía o de electrofisiología cardiaca. Conocer el significado de las distintas ondas y complejos en un trazado, es una base suficiente para poder hacer una interpretación correcta del mismo durante la colocación del catéter.

¿En qué consiste la interpretación de la onda P?

A medida que el catéter va avanzado hacia el corazón y en concreto hacia el nódulo sinusal, la onda P va a creciendo. La sencillez de la lectura hace que el operador sabe que ha alcanzado el lugar idóneo cuando la onda P ha alcanzado su máxima altura. El método ECG-IC es entonces un método al alcance de muchos profesionales ya que se aprende de forma rápida.

Aplicación clínica

El ECG-IC es también rápido en cuanto a su uso en el paciente: solo se necesita colocar los electrodos de la misma manera que en una monitorización cardiaca simple, reservando el electrodo rojo o amarillo (en función del equipo utilizado) para conectar con el sistema.

Al igual que la fluoroscopia, es un método intraprocedimental: permite confirmar la posición de la punta del catéter mientras se está colocando el catéter. Esta característica hace el procedimiento:

• más rápido al no tener que trasladar el paciente a una unidad de radiología para la interpretación de la posición (placa), incluso más rápido que la fluoroscopia al no tener que detener el procedimiento para ver la posición del catéter;
• más seguro al poder acertar con la posición adecuada en el momento y no tener que corregir a posteriori (placa)

Existe un caso particularmente interesante para el uso del ECG-IC, como lo explica el estudio Bream⁽¹⁰⁾: los pacientes obesos no siempre se pueden tumbar en una camilla de procedimiento de sala quirofanizada y puede ser muy útil usar el ECG como alternativa para la colocación de vías centrales. En este caso concreto, se trata de catéteres de hemodialisis insertados a pie de cama pero es razonable pensar que quizás, se podría extrapolar a la colocación de reservorios en un futuro para esta población de pacientes cuando no existe otra posbilidad.

4. Un método barato

Otra de las grandes ventajas del sistema ECG-IC es su coste: el equipo no supone una gran inversión, de hecho, si se compara con un fluoroscopio, su precio es muy inferior. Como ejemplo un fluoroscopio de tipo arco en C supone un desembolso de entre 30.000 y 70.000€. En EEUU se estima que el coste de una intervención con fluoroscopia puede variar entre 122$ y 1390$⁽¹¹⁾.

Los sistemas ECG dedicados al acceso vascular tiene un precio inferior a 10.000€ y los más baratos cuestan menos de 5.000€ con un fungible asociado muy asequible (<30€).

Además el fungible asociado permite al sitema ser universal (conexión Luer): se puede usar con cualquier tipo de catéter central.

Al ser un método de manejo sencillo y de fácil aprendizaje, no requiere la utilización de una sala de fluoroscopia. Permite reducir las listas de espera de radiología intervencionista para procedimientos que sí requieren de forma imprescindible el uso del fluoroscopio.

La fluoroscopia sigue siendo muy útil y necesaria para muchos procedimientos en el intervencionismo. Sin embargo, para la colocación de reservorios se ha demostrado que no es el método más eficiente tanto para el profesional sanitario como para el paciente.

El auge de la multidisciplinaridad en el mundo del acceso vascular y la evolución tecnológica de los procedimientos han permitido establecer protocolos y métodos más seguros y eficientes.

El estudio multicéntrico del grupo GAVeCeLT sobre 1444 dispositivos centrales de los cuales 539 eran reservorios, ha confirmado que el método ECG-IC es válido para la colocación de cualquier tipo de catéter central⁽¹²⁾.

Los equipos de radiología intervencionista son actores principales en el ámbito del cateterismo: el uso del método ECG-IC es factible en esta especialidad, incluso implicando las enfermeras del equipo en las cuales delegar los procedimientos de catéteres centrales de inserción periférica como los PICCs y PICC-ports como se está viendo estos últimos años.

bibliografía

1. Guía «Infusion Therapy Standards of Practice» de la Infusion Nursing Society – 2021
2. Manual GAVeCeLT sobre PICC y midline, edición Edra – 2016
3. Cheng et al., Correct Positioning of the Venous Port-A-Cath Catheter: Comparison of Intravascular electrocardiography Signal from Guidewire and Sodium Bicarbonate Flushed Catheter, Anaesth Intensive Care; 30: 603-607 – 2002
4. Moureau et al., Electrocardiogram (EKG) Guided Peripherally Inserted Central Catheter Placement and Tip Position: Results of a Trial to Replace Radiological Confirmation, Journal of the Association for Vascular Access Volume 15, Issue 1, Pages 8-14 – 2010
5. Pittiruti et al., The Electrocardiographic Method for Positioning the Tip of Central Venous Catheters, Jounal of vascular Access, May 30 – 2011
6. Pittiruti et al., Intracavitary electrocardiography for tip location during central venous catheterization: A narrative review of 70 years of clinical studies, Jounal of vascular Access, April 30 – 2020
7. Liu et al., Meta-analysis of intracavitary electrocardiogram guidance for peripherally inserted central catheter placement, Jounral of Vascular Access, Volume: 20 issue: 6, page(s): 577-582 – 2019
8. Ortiz et al., Intracavitary electrocardiogram during the insertion of peripherally inserted central catheters, Enfermeria Clinica, Jul, 23(4):148-153 – 2013
9. Yunseok Jeon et al., Transesophageal echocardiographic evaluation of ECG-guided central venous catheter placement, Can J Anaesth, Oct;53(10):978-83 – 2006
10. Bream et al., Use of an ECG-based confirmatory technique for bedside placement of reverse-tunneled cuffed dialysis catheters in three morbidly obese patients, Kidney International, Volume 88, Issue 3, September, Pages 633-636 – 2015
11. MD save, Procedures A to Z, consulta en julio de 2022
12. Grupo GAVeCeLT, Pittiruti et al., The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters: results of an Italian multicenter study, Journal of Vascular Access ;13 (3): 357-365 – 2012

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