6 motivos para usar la ecografía en el manejo del paciente COVID-19 sospechoso o positivo


Ecografo en pacientes con COVID-19

El ultrasonido nos permite adquirir un “súper poder”: ver estructuras en vivo que a simple vista no se pueden apreciar. La ecografía empleada no solo como elemento de diagnóstico, sino además como herramienta de uso diario por el personal sanitario, se afianza en esta crisis sanitaria mundial en relación al paciente afectado por el SARS-CoV-2 

Imagina que cruzas una carretera con los ojos cerrados.

Tal vez puedas adivinar cuándo pasan coches por el sonido, pero lo más probable es que esa referencia sea insuficiente para lograr atravesar al otro lado sin sufrir algún percance.  

Este ejemplo tan sencillo nos pone en situación respecto al uso de la ecografía en la práctica clínica: ¿Quién elegiría no ver y guiarse por referencias (más o menos precisas) cuando tiene al alcance la posibilidad de ver, examinar, medir y evaluar con imágenes precisas? 

Hace ya años que la ecografía ha ganado un espacio indiscutible en la práctica clínica. Sus bondades han sido estudiadas y publicadas respecto a su interés económico, al ahorro de tiempo o la precisión diagnóstica, entre otros.  

Hoy, con la crisis que nos toca gestionar caracterizada por la incertidumbre, ¿quién elegiría no usar la ecografía?  

Hemos resumido las ventajas de la ecografía en seis puntos fundamentales en el contexto del paciente COVID19 sospechoso o positivo: 

Punción venosa periférica y central

Las venas profundas (a más de 0.7mm de profundidad) no son visibles ni palpables. Es sabido que muchos pacientes COVID19, sospechoso o positivo, tienen un patrimonio venoso superficial deteriorado. Además, el uso de doble guante puede ser una dificultad añadida a la hora de palpar venas superficiales. Imagen 1: Identificación anatómica del lugar de punción y localización de la vena. Lamperti et al. 2020.

Con el uso de la ecografía podemos garantizar la punción de venas no visibles ni palpables, aumentando la tasa de éxito al primer intento.  

Recientemente, la Sociedad Europea de Anestesia ha publicado sus guías PERSEUS, donde se enfatiza el uso de la ecografía tanto en adultos como en pacientes pediátricos, tanto en la urgencia como en elección, tanto en catéteres de corta como de larga duración. Se trata de una guía de lectura muy recomendable por su excelente calidad metodológica y didáctica, con gran cantidad de imágenes que nos ayudan a comprender mejor la selección y canalización del acceso venoso. (Imagen 1) 

 

   

Punción y canalización arterial

La gasometría arterial es una prueba de laboratorio muy común en el paciente COVID19 sospechoso o positivo.  

Una punción arterial a la ciega supone que se tenga que notar el latido de la arteria, pero de nuevo el uso de doble guante con estos pacientes puede reducir notoriamente la sensibilidad dactilar.  

Tanto para la extracción de hemogás, como para análisis, o para la canalización de la arteria, la ecografía se vuelve un aliado.  

En lo que respecta a la canalización de la arteria, con la ecografía podremos elegir el lugar de punción más cómodo para el paciente, más estable para el catéter y con menos posibilidades de complicaciones o dificultades en la monitorización.  

Por ejemplo, en la canalización de la arteria radial podremos evitar la flexura y disminuir el movimiento de pistoning del catéter. (Imagen 2)

Imagen 2: Zona de canalización de catéter arterial periférico radial. Cortesía de la dra. Amy Bardin (presentación GAVeCeLT 2019)

Evaluación pulmonar  

Soldati et al. han publicado un trabajo excepcional en los últimos meses a propósito del uso de la ecografía en la evaluación pulmonar, un examen más que útil y aplicable al caso del paciente COVID19 sospechoso o positivo.  

Este trabajo se basa en un método simple, cuantitativo y reproducible para la estandarización del uso del ultrasonido en estos pacientes. Imagen 3: Representación esquemática de las referencias anatómicas del tórax. Soldati et al. 2020.

En el artículo, rico en imágenes explicativas fácilmente comprensibles incluso para quien no es experto en la materia (Imagen 3), ilustra en detalle el protocolo usado por este grupo italiano de profesionales sanitarios, ofrece información sobre el tipo de sonda, enumera una secuencia con referencias anatómicas para el examen y propone una puntuación en función de los hallazgos en la imagen.  

El diagnóstico rápido de estos pacientes puede ser vital. 

Descarte de complicaciones

Aunque no es la inserción más recomendable en el paciente COVID19 positivo crítico, en ocasiones no queda otra opción que puncionar venas del tórax para colocar un acceso venoso central tipo CICC.  

El riesgo de realizar un neumotórax se reduce drásticamente con el uso de la ecografía. Aún así, y teniendo ya la sonda en mano, se puede aplicar un sencillo algoritmo basado principalmente en el hallazgo o ausencia de líneas B en la imagen ecográfica (Imagen 4), una manera muy rápida de poder descartar o confirmar un neumotórax.  

Tengamos presente que sobre todo en el paciente COVID19 positivo la complicación de un neumotórax supone un riesgo vital.  

Imagen 4: Algoritmo de diagnóstico de neumotórax. Volpicelli G. 2011.  

Comprobación de la punta del catéter central 

El ecg intracavitario es sin duda la manera más precisa y menos invasiva que conocemos para la identificación de la punta de un catéter central tras su colocación. Imagen 5: visualización de CEUS con microburburjas en la aurícula derecha. Las flechas indican el flujo desde vena cava superior. Cortellaro F, et al. 2014.

Sin embargo, a través del examen CEUS (contrast-enhanced ultrasound, ultrasonido con contraste mejorado) con una sonda convex puede observarse las ventanas acústicas del corazón mientras se inyectan microburbujas que aparecen en la imagen como un torbellino en la aurícula derecha (Imagen 5), confirmando la colocación correcta de la punta del catéter.  

Este método nos permite obtener información rápida sobre la posición del catéter a pie de cama. 

  

Sonda inalámbrica

El grupo italiano GAVeCeLT ha redactado su consenso sobre el acceso vascular y el paciente COVID19 en el que sugieren el uso de sondas ecográficas inalámbricas. Las ventajas de estas sondas son varias: 

  • Son ligeras, pequeñas y portátiles. 
  • Son fáciles de desinfectar. La pantalla que usan suele ser un teléfono móvil o tablet.  
  • Se encuentran en el mercado tanto con cabezal lineal como con convex o micro-convex, útiles en una gran variedad de escenarios clínicos.

En resumen, la ecografía nos brinda la magnífica oportunidad de poder estudiar a los pacientes desde dentro, a pie de cama, in situ, de manera rápida y sistemática; todos ellos factores fundamentales en el manejo del paciente sospechoso o positivo a la enfermedad producida por el SARS-CoV-2. 

Definiciones

  • PERSEUS: acrónimo de “PERioperative uSE of Ultra-Sound, uso perioperatorio del ultrasonido 
  • CICC: catéter central de inserción central
  • CEUS: “Contrast-enhanced ultrasound”, ecografía con contraste mejorado

Referencias

  • Lamperti et al. European Societty of Anaesthesiology guidelines on perioperative use of ultrasound- guided for vascular access (PERSEUS vascular access). Eur J Anaesthesiol 2020; 37:344-376. 
  • Soldati et al. Proposal for international standardization of the use of lung ultrasound for patients with COVID19. A simple, quantitative, reproducible method. J Ultrasound Med. 2020; 9999:1-7 
  • Volpicelli G. Sonographic diagnosis of pneumothorax. Intensive care Med. 2011; 37: 224-232. 
  • Cortellaro F, et al. Contrast enhanced ultrasound vs chest x-ray to determine correct central venous catheter position. Am J Emerg Med. 2014; 32(1): 7881. 

 


 

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