En las Unidades Neonatales es muy común encontrar a los pacientes con una sonda enteral por motivos diversos. Por un lado, es la forma más frecuente de iniciar la nutrición enteral en recién nacidos prematuros debido a su inmadurez para coordinar la succión-deglución; y por otro, porque en aquellos recién nacidos a término cuyo estado clínico impide el suministro suficiente de nutrientes por vía oral se complementa el aporte nutricional que necesitan mediante esta.

Como es una herramienta que se utiliza diariamente, puede haber riesgo de que estas sondas se coloquen o manipulen de una forma ‘automatizada’ sin tener en cuenta la evidencia de si lo que realizamos es correcto o no, o si los cuidados que realizamos para mantener permeable esa sonda sirven realmente para ese fin.

Con el objetivo de evitar que se sigan realizando estos cuidados ‘por costumbre’, hemos construido una guía rápida con 10 errores comunes que se suelen cometer en la manipulación de estas sondas.

1. El método NEX no es fiable

Desde la formación que recibimos en la Escuela Universitaria de Enfermería se nos explica que previo la introducción de una sonda oro/nasogástrica debemos realizar una medición para obtener así una longitud estimada de sonda a introducir. Este método que nos enseñan para obtener los centímetros a introducir es el denominado como NEX, por las siglas en inglés de los lugares en donde tenemos que coger estas medidas: nariz (Nose)-lóbulo de la oreja (Earlobe)-apéndice xifoides (Xiphoid).

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Tras varios estudios de investigación y la propia práctica clínica en estas unidades se ha llegado a la conclusión de que, en pacientes neonatales, esta medida ‘se queda corta’, y la sonda queda alojada en zonas más altas de las recomendadas, aumentando, así, el riesgo de reflujo gastroesofágico (RGE), vómitos, aspiración o daño de mucosa gástrica.

Por todo esto, se aconseja utilizar el método NEMU para medir la longitud de sonda enteral a introducir. Éste consiste en calcular la distancia medida desde la punta de la nariz (SNG) o comisura de la boca (SOG), al borde inferior del lóbulo de la oreja y de aquí, hasta el punto medio existente entre el apéndice xifoides y la cicatriz umbilical; este será el punto que determine la longitud a introducir y donde colocaremos una marca que nos sirva de referencia durante la introducción de la sonda. El nombre NEMU, corresponde por sus siglas en inglés: Nose-Earlobe-MidUmbilicus).

El método NEMU ha demostrado mayor seguridad para la correcta colocación de la sonda enteral en estómago (97% vs 59%) frente al método NEX.

2. No es recomendable lavar la sonda

Como en el caso anterior, muchas de las prácticas que realizamos, las hacemos por ‘costumbre’, sin saber si hay evidencia científica o no. Una es, por ejemplo, lavar la sonda de alimentación. No existe consenso ni evidencia de que limpiar o lavar la sonda sea mejor que no limpiarla.

Este lavado se realiza con agua destilada, la cual, al ser osmótica, puede provocar diarreas al entrar en contacto con el tubo digestivo, y como consecuencia, deshidratación en el RN, sobre todo en aquellos que son prematuros.

Por otro lado, aunque la cantidad introducida suele ser igual al volumen muerto de la sonda enteral, esta limpieza se suele realizar tras la administración de la alimentación, es decir, por toma. Contando con el hecho de que estos pacientes realizan 8 tomas al día, reciben un mínimo de 8ml de agua destilada en 24 horas, cantidad, que bien podría ser una toma completa de un RNPT o un RNT que inicia una alimentación trófica, por lo que estarían tomando en realidad 9 tomas (8 de leche y 1 de agua destilada).

Por estos motivos, lo más recomendable es NO lavar esta sonda después de cada toma, e intentar administrar la medicación oral si la tuviera, a la misma hora que la alimentación. No existen evidencias de que el no lavar las sondas enterales aumente el número de sondas obstruidas o haya mayor número de complicaciones por infección.

3. No se debe insuflar aire para comprobar la correcta colocación

Una de las técnicas que se suelen realizar para comprobar la localización de la sonda gástrica en estómago es la insuflación de aire con una jeringa a través de esta mientras se ausculta con un fonendoscopio el epigastrio.

Este método no debe ser utilizado en neonatos ya que no es fiable para confirmar una correcta ubicación de la sonda y, además, aumenta la distensión gástrica, lo cual se debe evitar especialmente en prematuros.

4.Cuidado con la ubicación del orificio distal

En el momento de realizar la medición de los cm de sonda a introducir, muchas veces olvidamos tener en cuenta dónde está localizado el orificio más distal de ésta, el cual es el que queremos que se encuentre alojado en estómago.  En ocasiones, este punto no coincide con la punta de la sonda, por lo que debemos sumar esa pequeña distancia (punta sonda-orificio distal) a la medición obtenida a través del método NEMU.

Como ejemplo claro, tenemos las sondas duodenales con lastre; este lastre alojado en la parte distal de la sonda hace que el orificio distal se encuentre hasta a unos 3cm de la punta. Si no tenemos esto en cuenta, puede que la alimentación se esté administrando en este caso en estómago en lugar de en duodeno.

5. No toda sonda vale para todos los neonatos

Como todos sabemos, existen en el mercado sonda enterales de distintos materiales y calibres. En relación con los calibres, existe un consenso: a mayor calibre, mayor grosor de la sonda por lo que, dependiendo del peso del RN y el tamaño de su narina, en el caso de precisar introducirla por nariz, utilizaremos un mayor o menor calibre.

Con respecto al material, podemos tener más dudas. Si disponemos de varios materiales a elegir, ¿cuál sería el más adecuado según el neonato?

• Sonda de silicona. Estas sondas están indicadas para RN menores de 1500 gramos, ya que este material no se endurece dentro del estómago y su flexibilidad evita la producción de lesiones en mucosa gástrica.
• Sonda de poliuretano (PUR). Este material tampoco se endurece en estómago, por lo que son también consideradas sondas de larga duración. Aun así, son algo más rígidas que las de silicona por lo que su uso es más recomendable para aquellos neonatos cuyo peso sea mayor a 1500 gramos.
• Sonda de polivinilo (PVC). Este material se endurece rápidamente en contacto con el pH ácido del estómago, por lo que son de corta duración al existir riesgo de lesión en la mucosa gástrica. Por este motivo, no son recomendables para RN menores de 1500 gramos.

6. Nunca se utilizará vaselina para lubricar y facilitar la inserción de la sonda

En caso de precisar lubricación de la sonda a introducir, se utilizará lubricante basado en agua (hidrogel), comprobando siempre en su ficha técnica si está contraindicada su ingestión o contacto con la mucosa oral.

Algunas marcas comerciales, disponen de sondas con recubrimiento lubricante en el exterior, el cual se activa al entrar en contacto con agua estéril.

En cualquier caso, no se deben lubricar estas sondas con vaselina por dos razones:

1. La vaselina es de base mineral-oleosa, lo que implica que en el caso de aspirado de ésta, no pueda disolverse creando así problemas respiratorios tales como neumonía lipoidea.
2. Esta base oleosa puede alterar el pH que utilizamos para comprobar posteriormente la correcta ubicación de la sonda en estómago.

7. Nunca utilizar sondas con la misma conexión utilizada para infusión intravenosa

Siempre que procedamos a colocar una sonda de nutrición enteral, debemos tener en cuenta que su conexión ha de ser completamente incompatible con una conexión tipo Luer o Luer Lock, ya que son las utilizadas para las jeringas, equipos y demás conectores de infusión intravenosa. Es muy importante evitar errores de administración (nutrición enteral a través de una vía venosa o viceversa), ya que podrían ser fatales.

Por este motivo, existe en el mercado todo tipo de material para uso enteral, con distintos tipos de conexiones específicas para este tipo de alimentación.

Lamentablemente, la conexión ‘Enfit’ no es compatible con una buena seguridad en el paciente neonatal, ya que sus jeringas/sondas disponen de un volumen muerto ‘excesivo’ que implica que no sean precisas en caso de necesitar administrar dosis bajas de medicación.

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8.Comprobar su correcta fijación siempre que se vaya a utilizar

Cada vez que vayamos a utilizar la sonda para la administración de medicación oral o alimentación, no debemos dar por hecho que ésta está bien fijada, ya que el paciente neonatal es muy dado a coger o tirar de ella, extrayendo así la sonda por completo o solo unos centímetros.

Para ello es importante dejar anotado en nuestra gráfica los centímetros introducidos y, así, poder realizar una comprobación rápida de su correcta colocación.

9. Si debemos administrar LM en AEC, no dejar la bomba de infusión en posición horizontal

Uno de los riesgos o consecuencias de la alimentación por sonda es la pérdida de nutrientes al adherirse alguno de ellos a los materiales plásticos de las alargaderas/jeringas. Estos nutrientes son principalmente los ácidos grasos, el calcio y el fósforo.

La leche materna tiende a separarse en grasa y suero al descongelarse, por lo que, en caso de administrarla de forma continua a través de una bomba de infusión, es recomendable inclinarla unos 25-40º para disminuir al máximo esta pérdida, ya que así favorecemos la salida de la grasa.

10. No olvidar la succión no nutritiva

Debido a la falta de madurez del recién nacido prematuro, aún no tienen establecida la coordinación de los reflejos de succión-deglución-respiración, ya que esta aparece a partir de las 32 semanas de edad corregida. Para fomentar la aparición de la succión mientras se le administra la alimentación a través de una sonda enteral de forma continua o intermitente, es muy importante proporcionarle un chupete adecuado a su tamaño, para que relacionen el acto de succionar con el llenado de estómago.

A veces nos olvidamos de este pequeño gesto, el cual posteriormente ayudará  a  nuestro paciente, a que consiga aprender de forma más rápida la correcta coordinación de estos tres reflejos que se precisan para la alimentación oral.

¿Qué otros errores son comunes en el manejo de la nutrición enteral en naonatos? Recuerda dejar tu comentario para seguir aumentado el conocimiento común.

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