Los anestesiólogos se encuentran a lo largo de su carrera profesional con perfiles hemodinámicos muy diferentes, teniendo que enfrentarse a retos desafiantes, algunos de ellos relacionados con el monitor de gasto cardiaco.

Entre los diferentes monitores del contorno del pulso disponibles, se encuentra el método P.R.A.M., en esta formación, el Dr. José Miguel Alonso Iñigo, médico especialista en Anestesiología-Reanimación y Tratamiento del dolor, pone a prueba este método en un paciente adulto, un neonato y un caballo.

Antes de conocer estos tres casos clínicos y cómo es capaz el método P.R.A.M. de obtener de forma fidedigna los parámetros hemodinámicos, es necesario conocer los fundamentos de este método.

El método P.R.A.M. es un método basado en el análisis del contorno del pulso que no necesita calibración, ya que, para estimar la Z, latido a latido, se basa en métodos físico-matemáticos avanzados.

Calibración

El concepto de calibración hace referencia a la necesidad de emplear un método de estimación del gasto cardiaco para obtener un valor puntual de la impedancia e introducir dicho valor en el algoritmo de análisis del contorno del pulso para la estimación continua del volumen sistólico/gasto cardiaco.

El método P.R.A.M. es el único que no precisa de calibración interna ni externa para calcular la impedancia cardiovascular.

Impedancia arterial o cardiovascular

La estimación de la impedancia arterial o cardiovascular (Z) es clave para el cálculo del volumen sistólico y es la base para el desarrollo de los algoritmos matemáticos de los diferentes métodos de análisis del contorno del pulso.

Representa las cualidades físicas de las arterias que afectan de forma directa al flujo de sangre a través de ellas. Desde el punto de vista de la electricidad, la impedancia se puede definir como una medida de oposición que presenta un circuito a una corriente cuando se aplica una tensión, que va más allá del concepto de resistencia.

En fisiología la impedancia arterial se puede definir como la oposición que presenta el árbol arterial al paso de la sangre impulsada por el corazón. Además del concepto resistencia, la impedancia arterial incluye otros elementos como son la elastancia arterial, la reflectancia arterial, la contractilidad y las resistencias propiamente dichas.

La estimación de la Z es la base para el desarrollo de los algoritmos matemáticos de los diferentes métodos de análisis del contorno del pulso.

La estimación directa de la Z, a priori, desde cualquier onda de presión arterial nos permite estimar el volumen sistólico en diferentes tipos de pacientes y en diferentes escenarios clínicos sin necesidad de tener en cuenta las características físicas, demográficas o nomográficas de nuestros pacientes.

Como hemos comentado anteriormente, el método P.R.A.M es el único sistema no calibrado y que, por tanto, es capaz de estimar la Z directamente de la onda de presión arterial.

Adulto operado de colectomía subtotal laparoscópica

El primer caso clínico que presenta el doctor es el de un adulto operado de colectomía subtotal laparoscopia. El paciente fue tratado por un protocolo GDT, optimización de la fluidoterapia guiada por objetivos, mediante el método P.R.A.M.

Antes de realizar ninguna valoración del estado hemodinámico del paciente, es importante analizar la onda de presión arterial. En este caso, como se puede observar en la imagen anterior, la onda está perfectamente optimizada.

El método P.R.A.M. es capaz de detectar el punto dícroto latido a latido. Esto quiere decir, que nuestra estimación del volumen sistólico y por ende del gasto cardiaco será una estimación muy aproximada a la realidad.

Al observar los valores que nos presenta el monitor podemos concluir que:

• Índice Cardiaco de 2,4 L/min/m2. Se trata de un valor razonable para un paciente anestesiado y estable durante la cirugía.
• Variación de la presión del pulso (PPV) a 4%. Este valor nos indica que, en estos momentos, nuestro paciente no respondería con un aumento del GC a la administración de fluidos y que previsiblemente no necesitaría su administración.
• Eficiencia del ciclo cardiaco (CCE) a 0,25. Este valor discretamente positivo nos indica que el corazón es eficiente.
• dP/dtmáx. a 0.90. Lo cual nos indica que, en principio, la contractilidad es normal.

Además de saber el gasto cardíaco, el índice cardíaco y su precarga, es interesante saber si nuestro sistema cardiovascular está perfectamente acoplado. Es decir, si nuestro corazón es eficiente para lanzar la sangre hacia adelante en relación con el componente periférico, con la impedancia, con las resistencias.

En este caso, tras revisar los valores hemodinámicos anteriores, podemos concluir que el paciente tiene un perfil hemodinámico optimizado.

Neonato prematuro tras cirugía abdominal

A pesar de ser un caso similar al anterior, el perfil hemodinámico de este paciente es muy distinto. En este caso, se monitoriza a un neonato al que se le realiza una cirugía abdominal.

A este paciente se le monitoriza desde la arteria umbilical.

En la fotografía anterior podemos observar los datos extraídos del método P.R.A.M. La onda de la que disponemos es de buena calidad, con un buen ascenso sistólico y sin ningún tipo de artefacto como amortiguación o resonancia, y el monitor es capaz de detectar el punto dícroto en cada uno de los latidos; y por tanto podremos iniciar la estimación del volumen sistólico de una forma fiable.

• Presión arterial sistólica a 41mmHg y una diastólica de 21 mmHg con una media de 28. Estos datos se encuentran dentro del rango de la normalidad para el tipo de paciente ante el que nos encontramos, ya que, en el caso de los neonatos, las presiones siempre serán mucho menores.
• Frecuencia cardiaca a 119 l/min. Este valor es un poco bajo para un neonato prematuro, pero esto se debe a que el paciente se encuentra bajo una anestesia general y de opiáceos.
• Gasto cardiaco a 0.37 l/min. Esto significa que el volumen sistólico del paciente se encuentra entre 3 y 5 ml/latido, lo cual es correcto en el caso de neonatos. Este valor nos permite observar las grandes diferencias entre el perfil hemodinámico de un adulto y un neonato, ya que, en el caso de pacientes adultos, el volumen sistólico se encuentra entre 40 y 60, incluso hasta 80 ml/latido.

Si indexamos los parámetros hemodinámicos podremos observar que la situación anterior y la de este neonato son muy similares:

• Índice Cardiaco (IC) de 2,4 L/min/m2
• Variación de la presión del pulso (PPV) del 8%.
• Eficiencia del ciclo cardiaco (CCE) de 0,20.
• dP/dtmáx de 0.52.

Estos datos nos indican, que el paciente, tiene un correcto acoplamiento cardiovascular, es decir, su corazón está latiendo de manera adecuada para los requerimientos metabólicos de un neonato; por tanto, al igual que en el caso anterior, tenemos un perfil hemodinámico optimizado.

Por tanto, el método P.R.A.M., es capaz de detectar la impedancia cardiovascular tanto en un paciente adulto como un neonato prematuro.

Caballo de 500kg con artroscopia de rodilla

Este último caso, es el de un caballo de 500kg al que se le había realizado una artroscopia de rodilla. La monitorización se realizó en la arteria facial.

El neonato tiene un corazón muy pequeño y, un volumen sistólico muy bajo, por lo que para mantener su metabolismo y su gasto cardíaco necesita frecuencias cardíacas elevadas; en el caballo el caso es totalmente contrario, tiene un gran corazón que es capaz de bombear la sangre de una forma espectacular y no necesita esa taquicardia para mantener el gasto cardíaco, sino que lo hace a expensas de un generoso volumen sistólico.  Son dos perfiles hemodinámicos totalmente diferentes, pero en ambos casos tenemos un perfil de hemodinámico optimizado.

En la pantalla de nuestro monitor podemos observar lo siguiente:

• Gasto cardiaco (GC) de 50.0 l/min. El gasto cardiaco en reposo en los caballos oscila entre 40 y 60 l/min.
• Eficiencia del ciclo cardiaco (CCE) a 0,64. Esto quiere decir que su sistema cardiovascular está perfectamente acoplado, su corazón es eficiente, tiene la capacidad de bombear la sangre adecuada.
• Elastancia arterial (Ea) 0.05. Este parámetro nos indica cómo de elástico es el sistema cardiovascular, el componente pulsátil de nuestro paciente.

Cuando hablamos del método P.R.A.M., no hablamos de pacientes, hablamos de sistemas cardiovasculares porque es capaz de analizar el comportamiento, a priori, del sistema cardiovascular. Solo necesita analizar la onda de presión arterial para conocer y analizar las características de todo el sistema cardiovascular en su conjunto.

El sistema cardiovascular del caballo se comporta de forma opuesta al del neonato, ya que tiene una elastancia muy baja y, por tanto, un sistema altamente compliante.

Sin embargo, da igual que sea un sistema de baja de la elastancia como el del caballo adulto; o que sea un sistema de alta la elastancia como el del de neonato prematuro; la clave es que el sistema cardiovascular está acoplado.

El objetivo, en todos los casos, es analizar si la hemodinámia es eficiente; para ello, la clave, como hemos visto al inicio del artículo, es la impedancia cardiovascular o Z.

Acabamos de introducir un nuevo concepto en la monitorización hemodinámica que es la universalidad, la monitorización universal, el método P.R.A.M. es capaz de estimar cómo funciona el sistema cardiovascular; es capaz de estimar el volumen sistólico tanto en un caballero de 500 kg. como en un neonato prematuro de 1kg., como en un paciente adulto de peso y una talla normales. Es decir, este método no sólo es capaz de analizar el sistema en su conjunto, sino que es capaz de hacerlo de forma universal.

Si quieres conocer más sobre monitorización y la versatilidad del método P.R.A.M., puedes acceder a este enlace donde encontrarás todas las formaciones sobre monitorización hemodinámica del Dr. José Miguel Alonso Iñigo.

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